РА, легкая форма (преимущественно суставная или комбинированная, с деформирующим остеоартрозом; активность I-II степени; I-II стадия процесса; нарушение функции суставов I-II степени.
Противопоказанные условия и характер труда.
Значительное физическое и нервно-психическое напряжение. Умеренное постоянное физическое напряжение, длительная ходьба и стояние, предписанный темп раработы, вынужденное положение тела; неблагоприятные микроклиматические условия (низкие и высокие температуры, повышенная влажность, сквозняки), воздействие токсических веществ, частые и длительные командировки.
РА средней тяжести (рецидивирующее течение, активность II степени; II стадия процесса с нарушением функций суставов II степени; суставно-висцеральная, комбинированная форма с выраженным нарушением функций органов).
Противопоказанные условия и характер труда.
Значительное и умеренное физическое и нервно-психическое напряжение, длительная ходьба и стояние, предписанный темп работы, вынужденное положение тела; неблагоприятные микроклиматические условия (низкие и высокие температуры, повышенная влажность, сквозняки), воздействие токсических веществ, частые и длительные командировки. Профессиональное обучение инвалидов с РА требует использования вспомогательных технических средств - специальная мебель, регулируемые стулья и столы по высоте, приспособления для удержания предметов, опоры для кисти руки и т.п.
Показанные условия и характер труда. Работа с незначительным физическим (1) и умеренным нервно-психическим напряжением (2) в комфортных (1) санитарно-гигиенических условиях.
Масса поднимаемого и перемещаемого груза для женщин - до 3 кг, для мужчин - до 5 кг; при чередовании с другой работой для женщин - до 5 кг, для мужчин - до 12 кг. Рабочая поза - свободная. Допускаются наклоны туловища до 50 раз за смену. Длительность сосредоточенного наблюдения - до 50% времени смены с числом объектов наблюдения до 10, плотностью сигналов до 175 в час. Работа по графику с возможностью коррекции. Решение альтернативных задач по инструкции.
Лицам высокой квалификации, творческого труда возможен активный поиск информации при ее недостатке. Работа в дневную смену не более 8 часов. Возможен сокращенный рабочий день (неделя).
Показанные условия и характер труда.
Незначительное физическое и нервно-психическое напряжение (1). Оптимальные санитарно-гигиенических условия (1). Работа без подъема тяжестей, без ходьбы.
Рабочая поза удобная, свободная. Решение простых задач. Работа по индивидуальному графику, с сокращенным рабочим днем в специально созданных условиях (спец. предприятие, спец. цех. специальное оборудованное рабочее место; на дому).
Круг доступных профессий: корректор, фототекарь, архивариус, инженер, логопед, научный сотрудник, экономист, статистик.
Для инвалидов с поражением верхних и нижних конечностей специальное рабочее место должно быть оборудовано с учетом специальной рабочей мебелью, приспособлениями для перемещения предметов, удержания предметов, с расширенной зоной рабочего места для перемещения в коляске и др.
Инвалиды вследствие РА нуждаются в информировании и консультировании самого инвалида и его семьи, адаптационном обучении инвалида и его семьи «жизни с инвалидностью», обучению персональному уходу, социальной независимости, пользованию техническими средствами реабилитации, в содействии решения личных проблем, адаптации жилья (установка поручней, настилка нескользящих полов, снятие порогов).
Необходимы технические средства реабилитации:
• для передвижения (трости, костыли, подмышечные костыли, трости трехопорные, прогулочная, комнатная кресло-коляски, и др.);
• средства для приготовления пищи и напитков (средства для резки, рубки и дозировки, для очистки продуктов, машинка для приготовления пищи, средства для варки и жарки и др.);
• средства для ведения домашнего хозяйства (вакуумные очистители, ковровые очистители, выжимальная машина и др.);
• функциональная кровать, прикроватный столик, кроватные поручни;
• перила и поручни;
• . открыватели и закрыватели дверей, окон, занавесок;
• средства для одевания и раздевания;
• средства для отправления естественных надобностей (туалетные сиденья, туалетные подлокотники и др.);
• средства для умывания, купания и принятия душа (кресла для ванной/душа, противоскользящие маты для ванны; мочалки, губки, щетки, намыливатели с рукояткой);
• специальная посуда для еды.
Периодичность обследования и методы лечения больных РА определяются характером и тяжестью течения заболевания, а также проводимой терапией. Пациенты с системными проявлениями РА должны осматриваться врачом 1 раз в 3 месяца, стоматологом, офтальмологом, невропатологом — 2 раза в год. Общеклиническое исследование крови и мочи выполняется 4 раза в год, при лечении базисными средствами (D-пеницилламин, цитостатики, лефлуномид и др.) — клинический анализ крови и мочи 1 раз в месяц, биохимическое и иммунологическое исследование крови (СРБ, фибриноген, АЛТ, ACT, креатинин, ревматоидный фактор, ЦИК) — 2 раза в год, рентгенография суставов — 1 — 2 раза в год, рентгенография органов грудной клетки — 1 раз в год. При постоянном приеме НПВП (глюкокортикоидов) 1 раз в 6 месяцев (по показаниям — чаще) проводится контрольная фиброгастродуоденоскопия. При часто рецидивирующем течении РА больные осматриваются ревматологом по мере необходимости с последующей коррекцией проводимой терапии (назначение глюкокортикоидов per os или внутрисуставно, увеличение дозы или замена базисного препарата, проведение одной из программ интенсификации лечения и др.). На каждого диспансерного больного РА заполняется контрольная карта динамического наблюдения, которая хранится в картотеке. При постановке на учет в индивидуальной карте больного заполняется графа «первичный эпикриз», в котором отражается характер течения заболевания и его длительность, количество пораженных суставов, системные проявления РА, степень нарушения функции суставов ,основные лабораторные показатели, данные рентгенологического исследования суставов, развернутый диагноз заболевания, сопутствующие заболевания, а также план лечебных мероприятий и дата контрольных осмотров.
Больному с диагнозом «ревматоидный артрит» рекомендуют санаторно-курортное лечение после снятия острых симптомов, а также при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Противопоказаниями являются: активная стадия воспаления, недостаточность кровообращения, гипертония, поражение печени, почек, а также беременность. Не направляются в санаторий больные, которые не могут обойтись без посторонней помощи или ограничены в передвижении. Пациентам, принимающим стероидные гормоны, необходима дополнительная консультация врача. После основного курса гормонотерапии желательно выдержать паузу — 2-3 месяца. Если же гормональные препараты принимаются длительно в режиме поддерживающей дозы, то поездка в санаторий возможна.
Важнейший способ лечения ревматоидного артрита в условиях санатория — бальнеотерапия (от лат. balneum — баня, купание и терапия) или наружное лечение минеральными водами. Горячие ванны значительно снижают болевые ощущения пациентов. Иногда настолько заметно, что возможно снижение дозировки нестероидных противовоспалительных или гормональных средств и даже их полная отмена.
Трудоспособными признаются больные с легкой формой РА, работающие в
доступных видах и условиях труда.
ВУТ, обострение заболевания, усиление суставного болевого синдрома, развитие висцеральных проявлений, нарастание степени нарушений функции суставов и внутренних органов. При медленно прогрессирующем течении и активности 1-Й степени сроки ВУТ до 30-35 дн.,
II-III степени до 2-3 мес., включая стационарное лечение; быстро прогрессирующем течении, суставно-висцеральной форме до 3-3,5 мес. После операции артропластики крупных суставов 3-4 мес., синовэктомии 2-3 мес.Противопоказанные виды и условия труда: работа, связанная с тяжелым и средней тяжести физическим напряжением, перегрузкой пораженных суставов,
выполнением точных и мелких, требующих особой координации, движений, ходьбой
или длительным пребыванием на ногах; предписанным темпом, вынужденным
однообразным положением тела; пребыванием на высоте, обслуживанием
движущихся механизмов, воздействием вибрации, высокой и низкой температуры
производственной среды, аллергенов и профвредностей. повышенной влажности.
Показания для направления больных в бюро МСЭ: быстро прогрессирующая форма
течения РА; суставно-висцеральная форма с развитием васкулита (нейропатия,
альвеолит и т.п.), поражения почек, амилои-доза; суставная форма медленно
прогрессирующего течения с частыми или длительными обострениями; потеря
профессиональной пригодности вследствие поражения суставов, на которые
падает основная нагрузка в производственном процессе; наличие абсолютных
противопоказаний в характере и условиях труда.
Необходимый минимум обследования при направлении больных в бюро МСЭ:
клинический анализ крови, анализ крови на С-реактивный белок, сиаловые
кислоты, белок и фракции, фибриноген, РФ; рентгенологическое исследование
суставов.
для оценки ОЖД необходимо установить форму и характер течения заболевания, частоту и длительность обострений, степень активности, полноту ремиссии, локализацию, выраженность и рентгенологическую стадию поражения суставов, тяжесть висцеропатий, качество медицинской помощи и эффективность лечения, социальные факторы.
Стойкие и выраженные нарушения функций суставов и внутренних органов,
сохраняющиеся после проведенной адекватной терапии на фоне поддерживающих
доз противовоспалительных и базисных средств, ограничивают способность к
передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности, обусловливают
социальную недостаточность и нуждаемость в социальной защите и помощи.
III группа инвалидности определяется больным легкой и средней тяжести РА, с
ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой
деятельности I ст., работающим в противопоказанных видах и условиях труда,
нуждающимся в рациональном трудовом устройстве, уменьшении объема
выполняемой работы либо переводе на работу по другой профессии более низкой
квалификации.
II группа инвалидности определяется больным средней и тяжелой формой РА, с
ограничением способности к самообслуживанию, передвижению и трудовой
деятельности II ст. В период относительной ремиссии в отдельных случаях
больные могут выполнять профессиональный труд на дому или в специально
созданных условиях.
I группа инвалидности определяется больным тяжелой формой РА, с ограничением
способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III ст.
Больные в подобных случаях зависят в повседневной деятельности от помощи
других лиц через короткие промежутки времени либо в постоянном постороннем
уходе.
Причина инвалидности: наиболее частой является «общее заболевание»; при
соответствующих анамнестических данных, документально подтвержденных, может
быть установлена «инвалидность с детства».
Профилактика и реабилитация: санация хронических очагов инфекции,
рациональный режим труда в благоприятных производственных условиях,
удовлетворительные жилищно-бытовые условия; раннее выявление болезни,
адекватное лечение в стационарных и амбулаторных условиях, диспансеризация;
профотбор, профподбор, профориентация, проф-консультирование и обучение
больных молодого возраста доступной профессии, рекомендации по
трудоустройству в конкретных доступных видах и условиях труда; специальное
оборудование рабочих мест; составление индивидуальной программы реабилитации
и контроль за ее выполнением.
Каковы диагностические критерии ревматоидного артрита: Диагноз ревматоидного артрита ставят при наличии четырех и более критериев из семи перечисленных. 1. Утренняя скованность: тугоподвижность суставов и чувство скованности в околосуставных мышцах, сохраняющиеся > 1 ч. 2. Артрит с поражением не менее трех групп суставов: отек околосуставных тканей и выпот в полость сустава (наличие только костных разрастаний нехарактерно). Поражение может захватывать проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые суставы. 3. Артрит с поражением лучезапястных, пястно-фаланговых или проксимальных межфаланговых суставов. 4. Симметричный артрит: двустороннее поражение суставов одной группы. 5. Ревматоидные узелки: подкожные узлы над костными выступами, на разгибательной поверхности конечностей или в непосредственной близости от суставов. 6. Наличие ревматоидного фактора в сыворотке: для выявления ревматоидного фактора используют методы, дающие положительные результаты менее чем у 5% здоровых лиц. 7. Типичная рентгенологическая картина: костные эрозии и остеопения, выявляемые при рентгенографии суставов кисти и лучезапястных суставов в прямой проекции.Симптомы, перечисленные в п. 1—4, должны сохраняться > 6 нед: симптомы, перечисленные в п. 2—5, выявляются при физикальном исследовании.
С какими заболеваниями необходимо наиболее часто проводить дифференциальную диагностику у больных с ревматоидным артритом:грипп,краснуха,гепатиты,болезнь лайма,постстрептококковый артрит,серонегативные спондиллоартропатии,микрокристаллические артриты,остеоартроз,ревматическая полимиалгия,системные васкулиты,опухолевый артрит.
Перечислите дифференциально-диагностические различия между остеоартрозом и ревматоидным артритом: Деформирующий остеоартроз-Поражаются в основном крупные суставы, боли усиливаются при нагрузке. Может быть выраженная деформация суставов, вторично - признаки синовита, R- Подхрящевой остеосклероз,.остеофиты.РА- Утренняя скованность в суставах более 30 минут. Полиартрит. Реже олиго- и моноартрит. Поражаются мелкие суставы кистей и стоп - пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые. В период обострения и по мере прогрессирования заболевания выраженная деформация суставов, нарушение их функции. Как правило, отсутствие связи с инфекцией, наR- Краевые костные эрозии эпифизов.
Перечислите общие принципы терапии больных с ревматоидным артритом:симптоматическое:нпвс,ГК,базисная терапия-метотрексат,лефлуномид,гидроксихлорохин,сульфасалазин,соли золота,ауронофин,азатиоприн,пеницилламин,циклофосфамид,циклоспорин,инфликсимаб.Низкая активность:нпвп+гидроксихлорохин,ГК внутрисуставно;средняя-нпвп+метотрексат.гидроксихлорохин+судьфасалазин, при неэффективности заменить нпвс+ГК системно и внутрисуставно;тяжелая-метотрексат+нпвс+инфликсимаб/сульфасалазин+гидроксихлрохин/циклоспорин/лефлуномид.
Клинико-рентгенологические проявления у больных с остеоартрозом. Принципы ведения больных с остеоартрозом в условиях поликлиники.
Каковы клинико-рентгенологические проявления у больных с остеоартрозом:стадия 0-нет признаков,1-сомнительные,2-небольшое сужение суст.щели,единичные остеофиты,3-умеренное сужение суст.щели,множественные остеофиты,4-суставная щель почти не прослеживается,грубые остеофиты.
Перечислите средства базисной и симптоматической терапии у больных с остеоартрозом: симпт.-парацетомол,нпвс-ибупрофен,кетопрофен,диклофенак,нимесулид;трамадол (анальгетик центр.дейст-я),гк;базисная-хондропротекторы-хондроитин сульфат,глюкозамин,гиалуроновая к-та.
Клинико-лабораторные проявления острого подагрического артрита и хронической подагры. Лечебно-оздоровительные мероприятия, направленные на вторичную профилактику у больных с подагрой
Перечислите классические клинико-лабораторные проявления подагры:кристаллы мочевой к-ты в суставной жидкости,тофусы,содержание в которых кристаллов мочевой к-ты подтверждено микроскопией/химически,более одной атаки острого артирита в анамнезе,воспаление сустава достигает максимума в 1ый день болезни,моноартирит,гиперемия кожи над поврежденным суставом,припухание и боль в 1 плюснефаланговом суставе, односторонне поражение 1 плюснефалангового сустава или суставов стопы, подозрение на тофусы,гиперурикемия,ассиметричный отек суставов,на R-субкортикальные кисты без эрозий;оак-лей со сдвигом влево,лей в суст.жидк-ти.
Какие лечебно-оздоровительные мероприятия составляют основу вторичной профилактики у больных с подагрой: Профилактические мероприятия включают в себя устранение или ослабление влияния факторов, способствующих гиперурикемии - приёма диуретиков (фуросемида, гипотиазида, урегита), свинца, лечебного голодания, алкоголя, переедания, избытка в пище жира, пуриновых соединений.При повышенном содержании в крови мочевой кислоты назначается диета с ограничением жиров и пуринов. При гиперурикемии свыше 0,53 мммоль/л и особенно при развитии почечнокаменной болезни (ещё до подагрического приступа) необходимо длительное применение аллопуринола. С профилактической целью рекомендуются также занятия физкультурой (ЛФК), бег, пешеходные прогулки, что увеличивает выведение из организма мочевой кислоты. Вторичная профилактика - это профилактика подагрических приступов, дальнейшего прогрессирования заболевания, осложнений. То есть она проводится у лиц, уже больных подагрой и включает в себя длительную(!) медикаментозную терапию антиподагрическими средствами, физиотерапевтическое лечение (бальнеотерапия, грязелечение), фитотерапия, питьё щелочных минеральных вод, лечебное питание. Рекомендуется санаторно-курортное лечение. При крупных тофусах и массивной инфильтрации околосуставной тканей, особенно при изъязвлении тканей и наличии свищей, рекомендуется удаление уратных отложений хирургическим путём, так как они не рассасываются при применении антиподагрических средств и могут значительно ограничивать функцию сустава. При наличии значительных разрушений хряща и эпифизов , инвалидизирующих больного, производятся восстановительные хирургические операции (артропластика и др.)