15-я минута определяет конечный результат и прогноз перенесенной гипоксии.
Согласно Международной классификации болезней (МКБ) X
пересмотра, в зависимости от тяжести клинических проявлений, асфиксию разделяют на умеренную и тяжелую, в зависимости от оценки на 1-й минуте:
1-3 балла – асфиксия тяжелой степени;
4-7 баллов – асфиксия умеренной степени.
Однако оценка 5-6 баллов на 1 минуте без тенденции к улучшению на фоне реанимационных мероприятий (5-я минута) дает основание считать данную гипоксию тяжелой.
Последовательность основных реанимационных мероприятий
состоит из следующих этапов:
1)начальные мероприятия (восстановление проходимости дыхательных путей, тактильная стимуляция и др.);
2)искусственная вентиляция легких;
3)непрямой массаж сердца;
4)введение медикаментов.
Объем и характер лечения в родильном зале определяется состоянием ребенка и его реакцией на проводимые реанимационные мероприятия.
Поэтому каждые 30 секунд должна производиться оценка состояния ребенка и, в зависимости от результатов этой оценки, принимается решение о переходе на следующий этап реанимационных мероприятий. Оценка состояния ребенка
впервые минуты жизни производится по трем основным признакам:
наличие и характер самостоятельного дыхания;
ЧСС;
цвет кожных покровов.
Критериями |
эффективности |
проводимых |
реанимационных |
мероприятий являются следующие признаки:
регулярное и эффективное самостоятельное дыхание;
106
ЧСС более 100 уд/мин.
А. Начальные мероприятия занимают 20-30 секунд и включают в себя:
1)поддержание нормальной температуры тела новорожденного;
2)придание положения на спине;
3)обеспечение проходимости дыхательных путей;
4)тактильную стимуляцию.
1.Поддержание температуры тела.
Сцелью профилактики гипотермии сразу после рождения ребенок должен быть уложен на реанимационный столик под источник лучистого тепла и обсушен теплой пеленкой. Обсушивание детей, родившихся в сроке более 28 недель беременности, следует проводить промокая, не вытирая ребенка, после чего влажная пеленка должна быть сброшена с поверхности стола. У детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, с целью профилактики гипотермии следует использовать пластиковый мешок, в
который помещается ребенок во влажном состоянии, или пленку из термоустойчивого пластика пищевого класса. При этом, во избежание избыточной тактильной стимуляции, дополнительное обсушивание ребенка пеленкой не производится.
2.Придание положения на спине.
Следует придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине.
3. Санация ротоглотки.
Санация ротоглотки показана только тем новорожденным, у которых в течение первых 10 секунд жизни не появилось адекватное самостоятельное дыхание или при наличии большого количества отделяемого. Во всех остальных случаях рутинная санация не является обязательной процедурой.
Наличие мекония в околоплодных водах. Широкое использование в предыдущие годы санации носо- и ротоглотки плода до рождения плечиков с профилактической целью не подтвердило своей эффективности, поэтому в
107
настоящее время эта манипуляция не рекомендована для рутинного применения. Санация носо- и ротоглотки ребенка должна быть проведена после перемещения ребенка на реанимационный столик. При этом, несмотря на то, что околоплодные воды содержат меконий, если у ребенка сразу после рождения отмечается хороший мышечный тонус, активное самостоятельное дыхание или громкий крик, то санация трахеи не показана.
Если околоплодные воды содержат меконий и у ребенка отмечается
сниженный мышечный тонус, неэффективное или ослабленное самостоятельное дыхание, сразу после рождения необходимо провести
интубацию трахеи с последующей санацией через эндотрахеальную трубку.
Следует обратить особое внимание на то, что санация проводится путем подключения шланга аспиратора через Т-образный коннектор или мекониальный аспиратор непосредственно к эндотрахеальной трубке.
Санация производится до полной аспирации содержимого трахеи. Если эндотрахеальная трубка блокирована меконием, следует удалить эту трубку,
повторно интубировать трахею ребенка и продолжить санацию.
Использование с этой целью аспирационных катетеров, диаметр которых всегда меньше, чем диаметр эндотрахеальной трубки, не допускается.
Если на фоне санации отмечается нарастание брадикардии менее 80
уд/мин, санацию следует прекратить и начать ИВЛ до повышения ЧСС более 100 уд/мин. Вопрос о необходимости повторной санации трахеи решается после восстановления сердечной деятельности ребенка в
индивидуальном порядке.
4. Тактильная стимуляция.
Обсушивание ребенка уже само по себе является тактильной стимуляцией. Если после обсушивания и санации самостоятельное дыхание не появилось, следует провести тактильную стимуляцию путем похлопывания новорожденного по стопам или поглаживания по спине. Тактильную стимуляцию не следует проводить более 10-15 секунд. Проведение тактильной стимуляции не обосновано у глубоко недоношенных детей.
108
Б. Искусственная вентиляция легких.
Показания к проведению ИВЛ:
отсутствие дыхания;
нерегулярное дыхание (судорожное типа "gasping");
ЧСС < 100 уд/мин.
ИВЛ в родильном зале может проводиться:
саморасправляющимся мешком;
поточнорасправляющимся мешком;
ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором;
аппаратом ИВЛ традиционным.
Независимо от типа используемых устройств ИВЛ может проводиться через маску или эндотрахеальную трубку.
Немедленная интубация трахеи показана:
детям с подозрением на диафрагмальную грыжу;
детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием, или его отсутствием и сниженным мышечным тонусом;
детям, родившимся ранее 27 недели беременности, с целью профилактического введения сурфактанта.
Востальных случаях первичной реанимации новорожденных ИВЛ следует начинать через лицевую маску.
Оценка эффективности ИВЛ через лицевую маску.
Основным критерием эффективности ИВЛ является ЧСС более 100
уд/мин. Через 30 секунд после начала ИВЛ следует оценить ЧСС. Частота сердечных сокращений при проведении реанимационных мероприятий подсчитывается за 6 секунд. Затем результат подсчета за 6 секунд умножается на 10 и получается значение ЧСС за 1 минуту, на основании которого принимается решение о дальнейших действиях:
109
1) ЧСС менее 60 уд/мин – выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ через интубационную трубку. Эти мероприятия должны выполняться быстро,
не более чем за 30 секунд, после чего требуется снова оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии менее 60 ударов в минуту следует приступить к непрямому массажу сердца на фоне ИВЛ через эндотрахеальную трубку со
100% концентрацией кислорода;
2)ЧСС больше 60, но менее 100 уд/мин: проверить плотность прилегания маски, чуть больше разогнуть голову ребенка, увеличить давление на вдохе (если возможно), провести аспирацию из верхних дыхательных путей
ипродолжить ИВЛ еще 30 секунд, после чего оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии < 100 уд/мин следует выполнить интубацию трахеи;
3)ЧСС более 100 уд/мин – продолжить ИВЛ до восстановления регулярного дыхания.
Интубация трахеи показана:
детям с подозрением на диафрагмальную грыжу;
детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием и/или сниженным мышечным тонусом;
детям, родившимся на сроке беременности менее 27 недель, для профилактического введения сурфактанта;
при неэффективной масочной ИВЛ (ЧСС < 60 уд/мин через 30 секунд
ИВЛ);
при недостаточно эффективной масочной ИВЛ (ЧСС = 60-100
уд/мин через 60 секунд ИВЛ);
при необходимости проведения непрямого массажа сердца.
Использование кислорода.
У детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, ИВЛ
необходимо начинать 30-40% кислородом.
110