У детей, родившихся после 28 недели беременности, ИВЛ следует начинать воздухом и только при неэффективности этого повышать концентрацию кислорода.
Основанием для увеличения концентрации кислорода в процессе ИВЛ является сниженная ЧСС (60-100 уд/мин) в течение 60 секунд от начала ее проведения. В случаях умеренного снижения ЧСС показано пошаговое (на 10-
20% каждую минуту) увеличение концентрации кислорода до тех пор, пока не возрастет ЧСС > 100 уд/мин.
Во всех случаях резкого снижения ЧСС (< 60 уд/мин), требующих проведения непрямого массажа сердца ИВЛ следует проводить с концентрацией кислорода 90-100%.
При необходимости ИВЛ у детей с ЧСС > 100 уд/мин дополнительный кислород следует применять, если центральный цианоз (SpO2 < 80%)
сохраняется более 5 минут. Использование дополнительного кислорода в качестве самостоятельного метода лечения (без ИВЛ) в первые 5 минут жизни не обосновано. При наличии самостоятельного регулярного дыхания дополнительный кислород через лицевую маску показан только в тех случаях,
когда у детей на фоне стабильной ЧСС > 100 уд/мин разлитой цианоз (SpO2 <
80-85%) сохраняется более 5 минут после рождения.
Следует помнить, что даже в норме у доношенных детей после рождения уровень насыщения гемоглобина крови кислородом повышается медленно и достигает 90% только к 5-7 минуте при родах через естественные родовые пути и к 7-9 минуте при кесаревом сечении. Для подбора оптимальной концентрации дополнительного кислорода, а также для мониторирования ЧСС в процессе проведения первичной реанимации новорожденных в родильном зале необходимо использование метода пульсоксиметрии.
В. Непрямой массаж сердца показан при ЧСС менее 60 уд/мин на фоне адекватной ИВЛ, проводимой 30 секунд. Непрямой массаж сердца следует проводить в соотношении с частотой ИВЛ 3:1. В минуту следует выполнять
90 компрессий и 30 вдохов.
111
После начала непрямого массажа через 30 секунд следует оценить ЧСС.
Для этого непрямой массаж сердца прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС,
как указано выше.
Если ЧСС выше 60 уд/мин, следует прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
Если ЧСС ниже 60 уд/мин, следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ, убедиться в правильности работы оборудования и начать лекарственную терапию.
Г. Лекарственная терапия
Для проведения лекарственной терапии проводится катетеризация пупочной вены. Если нет возможности провести катетеризацию пупочной вены, адреналин может быть введен эндотрахеально. Однако следует перейти к внутривенному способу введения адреналина, как только венозный доступ будет обеспечен, поскольку эффективность и безопасность эндотрахеального введения недостаточно изучены.
Показания для введения адреналина: ЧСС ниже 60 уд/мин после 30
секунд непрямого массажа сердца на фоне адекватной ИВЛ.
Концентрация вводимого раствора – 1:10000 (0,1 мг/мл).
Подготовка раствора: 0,1 мл из ампулы с адреналином (1 мг/мл)
следует развести в 1 мл физиологического раствора.
Рекомендуемая доза для внутривенного введения 0,1-0,3 мл/кг (0,01-
0,03 мг/кг) приготовленного раствора.
При эндотрахеальном введении адреналина рекомендуемая доза в 3 раза выше – 0,3-1 мл/кг (0,03-0,1 мг/кг).
Действие адреналина: увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую к
увеличению артериального давления.
Ожидаемый эффект: через 30 секунд от момента введения ЧСС
должна достигнуть 100 уд/мин.
112
Дальнейшие действия:
Если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 60 уд/мин,
другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить, а ИВЛ продолжить до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
Если через 30 секунд ЧСС остается ниже 60 уд/мин, следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ и выполнить одно из перечисленных ниже мероприятий:
повторить ведение адреналина (при необходимости это можно делать каждые 5 минут);
если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии, ввести изотонический раствор натрия хлорида (физиологический раствор). При подтвержденном или предполагаемом декомпенсированном метаболическом ацидозе следует ввести раствор гидрокарбоната натрия.
Физиологический раствор натрия хлорида в родильном зале следует
вводить новорожденному при необходимости экстренного восполнения
объема циркулирующей крови.
Показания – симптомы острой кровопотери или гиповолемии:
сохраняющаяся бледность, несмотря на адекватную оксигенацию;
нарушение микроциркуляции (симптом "белого пятна" более 3
секунд);
слабый, нитевидный пульс или невозможность пропальпировать пульс на крупных сосудах;
отсутствие или недостаточный эффект от проводимых реанимационных мероприятий.
Дозировка изотонического раствора натрия хлорида – 10 мл/кг.
Способ введения – в вену пуповины, струйно, медленно.
Рекомендуемую дозу физиологического раствора недоношенным детям следует вводить не быстрее чем за 5 минут.
113
Действие: восполнение дефицита ОЦК, уменьшение метаболического ацидоза за счет улучшения тканевой перфузии.
Ожидаемый эффект: исчезновение бледности, нормализация пульса,
повышение артериального давления.
Дальнейшие действия:
При получении ожидаемого эффекта и повышении ЧСС более 60 уд/мин другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
При сохраняющихся признаках гиповолемии можно повторить введение раствора для восполнения ОЦК в той же дозе.
Если сохраняется брадикардия ниже 60 уд/мин, продолжить ИВЛ,
непрямой массаж сердца и ввести 4% гидрокарбонат натрия.
Гидрокарбонат натрия.
Показания:
тяжелый метаболический ацидоз (pH < 7,0, BE > -12);
отсутствие эффекта от непрямого массажа сердца, введения адреналина и восполнения ОЦК на фоне адекватной ИВЛ (предполагаемый тяжелый метаболический ацидоз, угнетающий сердечную деятельность и дыхание).
Следует вводить раствор с концентрацией – 4 % (0,5 мэкв/мл).
Дозировка вводимого раствора – 2 мэкв/кг или 4 мл/кг 4% раствора.
Способ введения – в вену пуповины со скоростью 2 мл/кг/минуту (не быстрее чем за 2 минуты).
Окончание реанимационных мероприятий.
Если через 10 минут от начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме у ребенка отсутствует сердцебиение,
реанимационные мероприятия в родильном зале следует прекратить. В
остальных случаях сердечно-легочной реанимации новорожденного в
114
родильном зале следует добиваться устойчивого повышения ЧСС более 100
уд/мин. После первичной стабилизации состояния ребенок транспортируется в палату интенсивной терапии. В случае необходимости транспортировки ребенка на расстояние более 15-30 метров транспортировка должна осуществляться в кувезе, при необходимости, на фоне продолжающейся ИВЛ и инфузии лекарственных препаратов.
115