14.Что относится к нестабильной стенокардии ?
15.Клинические проявления стенокардии.
16.Какую стенокардию называют впервые возникшей.
17.Диагностика стенокардии: клиническая и электрокардиографическая.
18.Дифференциальный диагноз стенокардии.
19.Информативность лабораторного обследования у больных ИБС, стенокардией.
20.Диагностическая значимость инструментальных методов обследования больных ИБС (тест с физической нагрузкой, суточное ЭКГ-мониторирование, сцинтиграфия миокарда с
радиоактивным таллием, изотопная вентрикулография, ЭхоКГ, стрессэхокардиография, фармакологические пробы и др.)
21.Что такое коронарная ангиография (КАГ), показания к ее выполнению.
22.Перечислите патогенетические механизмы развития атеросклероза.
23.Клинические проявления атеросклероза.
24.Лечение стенокардии.
25.Механизм действия пролонгированных нитратов
26.Механизм действия В-блокаторов, показания к назначению
27.Механизм действия антагонистов кальция. Показания к их применению.
28.Показания и противопоказания к назначению аспирина.
29.Назовите основные механизмы действия гиполипидемических средств.
30.Вторичная профилактика ИБС.
Клинический разбор больного
Задачи клинического разбора:
1.Демонстрация методики опроса и осмотра больных различными клиническими формами стенокардии.
2.Контроль навыков опроса и осмотра студентами больных с болями в грудной клетке.
3.Демонстрация методики постановки диагноза «ИБС: стенокардия» на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.
4.Демонстрация методики составления плана обследования и лечения больных хроническими формами ИБС.
Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи стенокардии. В заключение клинического разбора следует: формулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз, составить план обследования и лечения пациента. Результаты фиксируются в рабочей тетради студента.
Клиническая задача №1.
Больной 50 лет страдает ишемической болезнью сердца: стабильной стенокардией II ФК в течение 5 лет. На протяжении последних 3х недель приступы загрудинных болей участились до 6-8 раз в неделю вместо 1-го, увеличилась их продолжительность, приступы стали провоцироваться меньшей физической нагрузкой, изменилась реакция на прием нитроглицерина, появилась общая слабость, снизилась работоспособность.
При обращении за медицинской помощью в поликлинику врачом произведена ЭКГ: изменений не обнаружено, больному назначено амбулаторное лечение.
Задание:1. Какой клинический вариант стенокардии следует установить в данном случае? 2. Какая врачебная тактика избирается при установленной форме стенокардии?
Клиническая задача №2.
Больная 45 лет в течение 4-х лет отмечала приступы сердцебиения, перебои в работе сердца при физической и эмоциональной нагрузках, периодически – головокружение. Лечилась амбулаторно с диагнозом вегето-сосудистая дистония.
Последние 6 месяцев при физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице на 1-2 этаж)
стала отмечать тупые боли за грудиной, длительностью до 5 мин., с иррадиацией в корень языка, проходящие в покое .
Объективно: правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Пульс 82 в 1 мин., АД 130/75 мм рт. ст. Ритм сердца правильный, ослабление 1 тона на верхушке, здесь же систолический шум, акцент П тона на аорте.
Органы дыхания и брюшной полости без особенностей, определяется гиперхолестеринемия - 8,8 ммоль/л, гиперлипопротеидемия.
На ЭКГ в покое единичные желудочковые экстрасистолы.
Задание: 1. Учитывая особенности болевого синдрома, какие заболевания следует включить в круг диагностического поиска?
2.Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
3.Каков окончательный диагноз с учетом данных велоэргометрии?
При нагрузке 50 вт в течение 3 мин появилась тахикардия 150 в 1 мин., горизонтальная депрессия интервала ST на 2 мм. Показатели ЭКГ пришли к норме через 30 мин.
Клиническая задача №3
Больной 38 лет, поступил в клинику с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения. Жалобы на почти постоянные ноющие боли в левой половине грудной клетки и левой руке, усиливающиеся при наклоне туловища влево. Боли уменьшаются после приема валидола, не купируются нитроглицерином, уменьшаются после отдыха.
Болен в течение года. Заболевание связывает с подъемом тяжести.
Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания, вес 90 кг, рост 170 см. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Ритм сердца правильный, мелодия не нарушена. В легких перкуторно и аускультативно изменений не установлено. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. При пальпации паравертебральных точек отмечается болезненность в грудном отделе слева.
Общий анализ крови и мочи в норме. В осадке мочи большое количество кристаллов мочевой кислоты. Гиперхолестеринемия, гиперлипопротеидемия, повышено содержание мочевой кислоты.
На ЭКГ – синусовая брадикардия, горизонтальное положение электрической оси сердца. При велоэргометрической пробе патологические изменения не зарегистрированы при достижении предельно допустимого ЧСС.
На рентгенограммах шейно-грудного отдела позвоночника на уровне С VI-VII и Th I-V – признаки остеохондроза. Невропатологом выявлен корешковый синдром.
Задание: Установите диагноз.
Клиническая задача №4.
Больная 52 лет жалуется на периодические сжимающие боли в области сердца, иррадиирующие в левое плечо и лопатку. Больна 5 лет. В начале заболевания боли появлялись только после ужина в горизонтальном положении, затем после обильной еды и при вздутии живота.
Лечилась приемом корвалола, но-шпой без существенного эффекта.
В последние два года присоединились боли, возникающие после физической нагрузки, купирующиеся нитроглицерином.
Объективно: состояние удовлетворительное. Больная повышенного питания. Границы сердца в норме, ритм сердца правильный, ослабление 1 тона на верхушке, акцент П тона на аорте. Пульс 60 в 1 мин., АД 120/70 мм рт. ст.
Активность АСТ 0,1 ммоль/л, АЛТ 0,1 ммоль/л, активность КФК – 10 ед/л, содержание холестерина 7,02 ммоль/л, триглицериды 0,8 г/л.
На ЭКГ – синусовая брадикардия, в отведениях V4-V5 снижение вольтажа зубца Т. Установлен диагноз ИБС: стенокардия напряжения, НК 0 ст.
Задание. 1.Правильно ли установлен и сформулирован диагноз?
2. Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза.
Клиническая задача № 5.
В приемное отделение больницы поступил больной 34 лет с диагнозом ИБС: стенокардии напряжения. Жалобы на боль в левой половине грудной клетки, возникшую после физического усилия. В анамнезе указаний на подобные болевые приступы нет.
Температура нормальная. Бледность кожных покровов, умеренная одышка в покое; тахикардия до 90 уд. в 1 мин., АД 130/80 мм рт.ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные, чистые. Левая половина грудной клетки несколько отстает при дыхании. Над легкими перкуторно слева звук с коробочным оттенком, справа – легочный, выслушивается везикулярное дыхание, слева ослабленное.
Картина ЭКГ и общего анализа крови без изменений.
Задание: 1. Какой из диагностических методов исследования может разрешить диагноз, исходя из предположительного?
2.Какие рентгенологические проявления болезни можно предполагать, учитывая отсутствие выраженной дыхательной недостаточности?
3.Обоснуйте диагноз?
Клиническая задача №6
Больной Н., 58 лет, поступил в кардиологическое отделение в экстренном порядке с жалобами на приступ болей давящего характера за грудиной и в области сердца с иррадиацией в левую руку. Боли продолжались около 2х часов, сопровождались чувством недостатка воздуха, головокружением, не снялись многократным приемом нитроглицерина.
Ванамнезе – указание на наличие подобных болей за грудиной при быстрой ходьбе на расстояние 200 м и длительностью до 1 мин., купирующиеся нитроглицерином. В течение 20 лет курил. Работает директором завода.
Объективно: состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы бледные, легкий цианоз губ.
Влегких перкуторно и аускультативно изменений не выявлено. ЧД 19 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости: левая – на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя П межреберье. Ритм сердца правильный, тоны ослаблены, тахикардия 100 в 1 мин., АД 100/70 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.
На второй день пребывания в стационаре повысилась температура до 37,6 гр.
Вобщем анализе крови: Эр. 4,2х10*12/л, лейк. 9,9х10*9/л, Нв 120 г/л, п- 6%, с- 70%, м- 6%, Л- 22%, СОЭ в динамике - 12 мм/час, через 6 дней - 32 мм/час. Количество лейкоцитов через 3 дня снизилось до 7,3х10*9/л. Активность АСТ 3,2 ммоль/л, АЛТ – 1,8 ммоль/л. Содержание тропонина и миоглобина не исследовано.
Общий анализ мочи без патологии. Содержание глюкозы в крови 8,3 ммоль/л, содержание холестерина 9,0 ммоль/л.
На ЭКГ - синусовая тахикардия, ST куполообразно приподнят в I, аVR, V 1-3; R в V 1-3 отсутствует, ST III смещен вниз, Т III отрицателен.
Задание: 1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2.Выделите факторы риска для заболевания ИБС в данном случае.
Клиническая задача№7.
В приемное отделение ККБ родственниками доставлен больной К., 52 лет с жалобами на интенсивные жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, продолжительностью около 2х часов. Считает, что болен первый день, однако анамнестически установлено, что в течение двух последних лет 1 раз в 2-3 месяца при физической нагрузке появлялось кратковременное ощущение тяжести или давящие боли за грудиной, проходящие в покое, чему больной не придавал значения.
Объективно: состояние средней тяжести, бледность кожи. Со стороны легких перкуторно и аускультативно без изменений. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы, ритм сердца правильный, тоны глухие. Пульс 88 уд. в 1 мин., ритмичен, АД 105/60 мм рт. ст. Нитратами, спазмолитиками боли не купированы.
В крови лейкоцитов 9,0х10*9/л, СОЭ 10 мм/час.
На произведенной ЭКГ – ритм сердца синусовый, 92 в 1 мин., электрическая ось отклонена влево, в отведениях I, V4-6 горизонтальная депрессия ST на 3 мм (что соответствует ишемии миокарда передней и верхушечнобоковой области).
Задание: 1. Каков Ваш предположительный диагноз? Обоснуйте Ваше предположение. Какова должна быть врачебная тактика в данном случае?
Клиническая задача №8.
Больная 52 лет, поступила в стационар с жалобами на ноющие или давящие боли в области сердца, возникающие как при физической нагрузке, так и без нее, длящиеся от 10-15 мин. до 2-3х часов, проходящие обычно самостоятельно.
Нитроглицерин боли не купировал, назначение пролонгированных нитратов без эффекта. Подобные боли беспокоят около 2-х лет. Других заболеваний в анамнезе нет (кроме редких ОРЗ). С 49 лет наступили изменения менструальной функции: выделения стали нерегулярными, скудными, иногда с задержкой по 2-3 месяца. Тогда же появились частые приливы, потливость, раздражительность, бессоница. С 52 лет месячные прекратились.
При объективном обследовании: состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд. в 1 мин., ритмичен, АД 130/80 мм рт. ст. Границы сердца не изменены, тоны сердца ясные. Со стороны внутренних органов - без патологии. Содержание холестерина 4,6 ммоль/л, клинический анализ крови, общий анализ мочи без патологических изменений.
ЭКГ: ритм синусовый, комплекс QRS не изменен, зубец Т в отведениях V I-4 отрицателен, в отв. V5-V6 – низкий положительный. Проба с приемом 40 мг обзидана – сопровождается положительной динамикой зубцов Т.
Задание: 1. Выделить основные клинические синдромы.
2.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3.Какой диагноз наиболее вероятен?
Клиническая задача №9.
Вприемное отделение ККБ родственниками доставлен больной 55 лет с жалобами на интенсивные жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Боли продолжаются 3й день, волнообразно усиливаются. В анамнезе указание на редкие сжимающие боли за грудиной при быстрой ходьбе на 200-300 м, иррадиирующие в левую руку, проходящие в покое. За медицинской помощью не обращался, не лечился.
Объективно: состояние средней тяжести, бледность кожных покровов. Пульс 98 в 1 мин., АД 100/60 мм рт. ст.. Границы сердца в пределах нормы, ритм сердца правильный, тоны сердца глухие.
Нитратами, спазмолитиками, анальгетиками боли не купированы.
Вкрови лейкоцитоз 9,0х10*9/л, СОЭ 10 мм/час. Произведена ЭКГ.
Задание:1. Выделите основные клинические синдромы. 2.Описать прилагаемую ЭКГ.
3. Сформулировать и обосновать диагноз.
Клиническая задача №10.
Больной Н., 54х лет, в течение 5 лет страдает гипертонической болезнью. В последние полгода присоединились боли сжимающего, давящего или жгучего характера при умеренной физической нагрузке, подъеме на 2 этаж, при волнении и перемене погоды. Боли имеют продолжительность от 1й до 3х минут, проходят в покое или после приема нитроглицерина.
Объективно: правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы лица
гиперемированы. Периферических отеков нет. Со стороны органов дыхания патологии не обнаружено. Границы относительной сердечной тупости: левая – на 2 см влево от левой срединно-ключичной линии, правая - по правому краю грудины, верхняя - II межреберье, верхняя 2 межреберье. Ритм сердца правильный, ослабление 1 тона на верхушке, систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте, более грубый систолический шум на аорте,положительный симптом Сиротинина-Куковерова. Пульс 88 уд. в 1 мин., ритмичен, удовлетворительного наполнения. АД 170/100 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Периферических отеков нет. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка.
Задание: 1. Каково происхождение болей в области сердца с вашей точки зрения, в какую нозологическую форму они укладываются?
2. Какое наиболее рациональное лечение следует использовать?
Курация больных студентами
Задачи курации:
1.Формирование навыка опроса и осмотра больных ИБС с острыми и хроническими формами.
2.Формирование навыка постановки предварительного диагноза инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома на основании данных опроса и осмотра пациента.
3.Формирование навыка составления плана обследования и лечения исходя из предварительного диагноза инфаркта миокарда (ОКС).
Курация больных является самостоятельной работой студента. В ходе занятия группы из 2-3 студентов совместно курируют 1-2 больных с различными видами острых и хронических форм ИБС, коллегиально формулируют структурированный предварительный диагноз и составляют план обследования и лечения пациента. Результаты работы докладываются всей группе, обсуждаются и фиксируются в рабочей тетради студента.
Итоговые тесты Выберите один или несколько правильных ответов.
1.Какие из перечисленных признаков не характерны для стенокардии 1-го функционального класса?
а) депрессия сегмента SТ при ВЭМ-пробе
б) возникновение болей при подъеме до 1-го этажа в) отсутствие изменений ЭКГ в покое г) иррадиация болей в левое плечо д) давящий характер болей
2.Какие изменения на ЭКГ убедительно свидетельствуют о коронарной недостаточности при проведении ВЭМ-пробы?
а) реверсия негативного зубца Т
б) депрессия интервала SТ более 2 мм в) удлинение интервала РQ
г) появление предсердной экстрасистолии д) преходящая блокада правой ножки пучка Гиса
3.Из 5 пациентов, данные ЭКГ которых приводятся ниже, у четырех имеется функциональная сердечная патология, а у одного - органическая. Укажите ЭКГ пациента с органической сердечной патологией:
а) слабоотрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях б) синусовая аритмия в) экстрасистолическая аритмия
г) комплекс QRS в отведениях У3-У5 д) синдром ранней реполяризации
4.Какой из перечисленных ниже факторов не повышает риск развития ИБС?