Материал: Савельева Акушерство 2000

4.2. Обследование беременной

4.2.1. Опрос

При обращении в женскую консультацию заводят карту беременной, в которой отражают данные опроса, объективного и инструментально-лабо­раторного обследования беременной по определенному плану (при поступ­лении в родильный дом заводят историю родов).

1. Паспортные данные (фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место жительства). Большое внимание уделяется возрасту беременной, особенно первородящей. У "пожилых" (старше 30 лет) и "юных" (до 18 лет) первородящих чаще наблюдаются осложнения в течении беременности и родов. Вне зависимости от паритета возраст беременной старше 35 лет указывает на вероятность врожденной и наследственной патологии у детей.

2. Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помо­ щью (жалобы). Беременные обычно обращаются впервые по поводу прекра­ щения менструаций и подозрения на беременность; нередко они отмечают изменение вкуса, тошноту, рвоту и другие расстройства, встречающиеся в ранние сроки беременности. Бывают жалобы на кровяные выделения из влагалища, что является симптомом многих осложнений (самопроизволь­ ный выкидыш, внематочная беременность, трофобластическая болезнь, ано­ малии расположения плаценты, заболевания шейки матки и др.). Иногда

120

отмечаются признаки, указывающие на наличие гестоза, заболеваний сер­дечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и др. Все жалобы беременной следует внимательно выслушать и учесть при постановке аку­шерского диагноза.

3. Условия труда и быта. Выясняют очень подробно, так как вредные факторы промышленности и сельского хозяйства могут отрицательно ска­ зываться на течении беременности и развитии плода. Иногда профессия беременной связана с вибрацией, работой на компьютере, длительным сто­ янием на ногах и др., что также неблагоприятно для беременности. Обяза­ тельно следует отметить наличие вредных привычек: алкоголизм, курение, наркомания. Необходимо принять меры к созданию для беременной благо­ приятных условий труда и быта.

4. Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные забо­ левания представляют интерес потому, что они могут оказать неблагопри­ ятное влияние на развитие плода. Необходимо выяснить, не было ли в семье беременной и ее мужа передающихся наследственным путем психических заболеваний, болезней крови, нарушения обмена веществ, генетически обу­ словленных аномалий развития и др.

Важно получить сведения обо всех ранее перенесенных заболеваниях. Большой интерес представляют заболевания детского возраста. Например, перенесенный в детстве рахит ведет к деформации таза, которая осложняет течение родов. Поэтому всегда выясняют, имел ли место рахит (поздно прорезались зубы, поздно начала ходить, наличие деформаций скелета и др.). Корь, краснуха, туберкулез, а также ревматизм, тонзиллит, повторяю­щиеся ангины и другие инфекционные заболевания нередко вызывают отставание физического и полового развития и могут послужить причиной развития общего и генитального инфантилизма. Дифтерия вульвы и влага­лища может сопровождаться образованием рубцовых сужений. Заболевания почек, нередко возникающие после скарлатины, частых ангин, отягощают течение беременности и часто служат показанием к ее прерыванию. Выяс­няются также перенесенные в зрелом возрасте неинфекционные, инфекци­онные, в том числе гинекологические, заболевания.

Перенесенные ранее заболевания сердечно-сосудистой системы, пече­ни, легких, почек и других органов могут отразиться на течении беремен­ности и родов. Кроме того, беременность и роды могут вызывать новые вспышки затихших заболеваний сердца, почек и других органов.

5. Менструальная функция. При опросе выясняют: а) в каком возрасте появилась первая менструация (менархе), через какой промежуток времени установились регулярные менструации; б) тип и характер менструаций (дли­ тельность менструального цикла, продолжительность менструаций, количе­ ство теряемой крови, болезненность и пр.); в) изменился ли характер мен­ струации после начала половой жизни, родов, абортов; г) когда была пос­ ледняя менструация.

Менструальная функция характеризует состояние половых органов и всего организма женщины. Появление первой менструации в возрасте 14— 15 лет и старше, длительный срок от первой менструации до установления нормального цикла (более 6 мес), болезненность менструации характерны для генитального инфантилизма. Нарушение менструальной функции после начала половой жизни, абортов, родов чаще всего является признаком воспалительного заболевания внутренних половых органов или нарушения

121

функции яичников и других желез внутренней секреции; возможны и другие гинекологические заболевания, которые могут отразиться на течении бере­менности, родов и послеродовом периоде (миома матки, опухоли яичников и др.).

6. Секреторная функция. Выясняют, нет ли выделений из половых путей. Патологические выделения (обильные, гнойные, слизистые или водянистые с примесью гноя и т.д.) свидетельствуют о наличии воспалительного про­ цесса; причинами его возникновения могут быть полип, эрозия, рак шейки матки и др.

7. Половая функция. Выясняют, в каком возрасте началась половая жизнь, какой брак по счету, нет ли болей и кровяных выделений при половых сношениях. Важен также срок от начала регулярной половой жизни до наступления первой беременности. Необходимо выяснить, использова­ лись ли контрацептивы и какие. Внутриматочные противозачаточные сред­ ства могут оставаться в матке во время беременности. Отсутствие беремен­ ности в течение 1 года после начала регулярной половой жизни без приме­ нения противозачаточных средств может свидетельствовать о тех или иных заболеваниях половых органов. Половая жизнь в первые недели беремен­ ности, а также в конце ее может быть причиной инфицирования половых путей, самопроизвольного прерывания беременности или преждевременных родов.

8. Сведения о муже. Состояние здоровья мужа, его возраст, профессия, возможные вредные привычки (алкоголизм, наркомания), наследственные заболевания должны быть отражены в карте беременной и в истории родов.

9. Детородная функция. В этой важной части опроса выясняют следую­ щее.

▲ Какая по счету настоящая беременность. Большое значение имеет число предыдущих беременностей, достигших срока жизнеспособ­ности плода (а не только число родившихся детей).

В зарубежной литературе различают следующие понятия.

1. Nulligravida — женщина, не беременная в настоящее время и не имев­ шая беременности в анамнезе.

2. Gravida — женщина, беременная в настоящее время или имевшая беременности раньше, вне зависимости от их исхода. При первой беремен­ ности женщину характеризуют как первобеременную (primigravida), а при следующих беременностях — как повторнобеременную (multigravida).

3. Nullipara — женщина, никогда не имевшая беременности, достигшей срока жизнеспособного плода; ранее у нее могли быть или не быть бере­ менности, закончившиеся абортом в более ранние сроки.

4. Primipara — женщина, доносившая одну беременность (одно- или многоплодную) до срока жизнеспособного плода.

5. Multipara — женщина, имеющая в анамнезе несколько беременностей, доношенных до срока жизнеспособного плода (22 нед беременности, масса плода 500 г, рост 32—34 см).

Паритет (от лат. pario) — наличие родов в анамнезе, или число родов в прошлом.

122

Течение предыдущих беременностей: не было ли раннего токсикоза и гестоза (слюнотечение, рвота, отеки и др.), заболеваний сердечно­сосудистой системы, почек и других органов. В случае наличия указанных заболеваний в прошлом необходимо особенно вниматель­но наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необхо­димо получить подробные сведения о течении каждой беременности, родов и послеродовых периодов. Если у женщины имелись выкиды­ши, то следует установить их характер: самопроизвольный или ис­кусственный, на каком месяце произошел выкидыш, заболевания после него и их характер. Преждевременные роды и самопроизволь­ные аборты свидетельствуют о генитальном инфантилизме или на­личии заболеваний, которые неблагоприятно влияют на течение беременности (эндокринные нарушения, инфекционные заболева­ния, повреждения шейки и перешейка матки и др.). При самопро­извольных и искусственных выкидышах нередко развиваются воспа­лительные заболевания половых органов, возникает склонность к преждевременному прерыванию беременности, наблюдаются непра­вильная родовая деятельность и кровотечения во время родов.

Характер предыдущих родов (своевременные, запоздалые или преж­девременные), их течение. Правильное течение предыдущих родов свидетельствует о хорошем здоровье беременной и отсутствии откло­нений от нормы в родовых путях. Осложнения и хирургические вмешательства при предыдущих родах, мертворождения или смерть ребенка после рождения свидетельствуют о возможных аномалиях родовых путей, осложнениях беременности, заболеваниях беремен­ной. Патологические роды в прошлом (отягощенный акушерский анамнез) дают основание ожидать развития осложнений при данной беременности и родах. Следует выявить, наблюдались ли ранее послеродовые заболевания, так как они могут вызвать серьезные осложнения при последующих родах (аномалии родовой деятельнос­ти, приращение плаценты, кровотечения, разрыв матки, в том числе по рубцу, если предыдущие роды закончились операцией кесарева сечения, а послеоперационный период протекал с осложнениями).

4.2.2. Объективное обследование

После ознакомления с анамнезом пациентки приступают к объективному исследованию, который начинают с осмотра.

Осмотр беременной. Осмотр нередко позволяет получить очень ценные данные для диагноза. При осмотре обращают внимание на рост беременной, телосложение, упитанность, состояние кожных покровов, видимых слизис­тых оболочек, молочных желез, величину и форму живота.

Рост. Рост беременной необходимо точно измерить. При низком росте (150 см и ниже) у женщин нередко наблюдаются признаки инфантилизма (сужение таза, недоразвитость матки и др.). У женщин высокого роста наблюдаются другие особенности таза (широкий, мужского типа).

Телосложение. Деформация позвоночника и нижних конечностей, анкилозы суставов и другие изменения в костной системе свидетельствуют о возможном изменении формы таза и его сужении. Изменения в костях и

123

суставах нередко появляются вследствие рахита, полиомиелита, туберкулеза, которые могли оказать отрицательное влияние на другие органы и системы. При осмотре выявляются дополнительные видимые признаки инфантилизма (недоразвитие молочных желез, недостаточное развитие волос в области наружных половых органов), недостаточная половая дифференцировка (ши­рокие плечи, узкий таз, рост волос по мужскому типу) и прочие особенности развития, при которых беременность нередко протекает с осложнениями. Выраженное истощение или ожирение нередко являются признаком нару­шения обмена веществ, эндокринных и других заболеваний. Возникновение этих нарушений может быть обусловлено нерациональным питанием и режимом. Осложнения беременности и родов возникают у таких женщин чаще, чем обычно.

Кожные покровы. Пигментация лица, белой линии, сосков и око­лососковых кружков, полосы беременности позволяют предполагать нали­чие беременности. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синюш-ность губ, желтушность кожи и склер, отеки являются признаками ряда серьезных заболеваний.

Молочные железы. Оценивают их развитие, состояние сосков (нор­мальные, плоские, втянутые), наличие отделяемого (молозива) из сосков.

Осмотр живота. Во второй половине беременности осмотр иногда позволяет выяснить отклонения от нормального ее течения. При нормаль­ной беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму; при многоводии он шарообразен, увеличивается очень резко, не соответственно сроку беременности; при поперечном положении плода живот приобретает форму поперечного овала. Форма живота может изменяться при узком тазе.

Исследование внутренних органов. После осмотра проводят исследование сердечно-сосудистой системы, легких, органов пищеварения, нервной, мо­чевой и других систем по общепринятой методике (аускультация, перкуссия, пальпация и др.). Исследование сердца, легких, почек и других органов у беременных необходимо для своевременного выявления заболеваний, при которых беременность противопоказана.

У беременной в обязательном порядке измеряют артериальное давление, массу тела и рост, исследуют мочу и кровь (морфологическая картина, СОЭ), определяют группу крови, резус-принадлежность, производят серо­логические и другие исследования латентных инфекций (сифилис, ВИЧ, вирусный гепатит, токсоплазмоз и др.). У всех беременных исследуют вы­деления из шейки матки, цервикального канала, влагалища для выявления трихомоноза, гонореи, хламидиоза, микоплазмоза, бактериальной флоры. Во второй половине беременности измерение артериального давления, опреде­ление массы тела, исследование крови и мочи производят систематически. После применения всех указанных методов исследования приступают к специальному акушерскому обследованию.

Измерение. При обследовании беременной, помимо определения ее роста, строения таза (его размеров и формы), необходимо измерять окруж­ность живота и высоту стояния дна матки. При этом пользуются тазомером и сантиметровой лентой.

Измерение живота. Определяют сантиметровой лентой наиболь­шую его окружность на уровне пупка (в конце беременности она обычно равна 90—100 см) (рис. 4.8). Окружность живота больше 100 см обычно

124

Рис. 4.8. Измерение окружности живота сантиметровой лентой.

Рис. 4.9. Измерение высоты стояния дна матки над лонным сочленением санти­метровой лентой.

наблюдается при многоводии, многоплодии, крупном плоде, поперечном положении плода и ожирении.

Затем измеряют высоту стояния дна матки над лонным со­членением (рис. 4.9). В последние 2—3 нед беременности эта высота равна 36—37 см, а к началу родов, когда дно матки опускается, — 34—35 см.

Высоту стояния дна матки над лонным сочленением можно определить и тазомером, с помощью которого может быть также определен и размер головки плода.

Исследование таза. В акушерстве исследование таза очень важно, так как строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно умень­шение его размеров, затрудняют течение родов или представляют неопрео­долимые препятствия для них.

Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса), форма которого в совокуп­ности с другими данными позволяет судить о строении таза (рис. 4.10).

Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отрост­ком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; бо-

125

ковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний — верхушке крест­ца. При исследовании большого таза производят пальпацию остей и гребней подвздошных костей, симфиза и вертелов бедренных костей.

Измерение таза имеет наиболее важное значение из всех методов исследования таза. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данной форме и раз­мерах таза. Большинство внутренних размеров таза недоступны для измерения, поэтому обычно изме­ряют наружные размеры таза и по ним приблизи­тельно судят о величине и форме малого таза.

Рис. 4.10. Крестцовый ромб.

Измерение таза производят специальным ин­струментом — тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нане­сены сантиметровые и полусантиметровые деле­ния. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.

При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от бе­ременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстоя­ние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера.

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

1. Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями под­ вздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям перед- неверхних остей. Размер этот обычно равняется 25—26 см (рис. 4.11, а).

2. Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется 28—29 см (рис. 4.11, б).

3. Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бед­ ренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31—32 см (рис. 4.11, в).

Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза.

4. Conjugata externa — наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви та-

126

127

зомера устанавливают на середине верхнена­ружного края симфиза, другой конец прижи­мают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного по­звонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба).

Верхненаружный край симфиза определя­ется легко; для уточнения расположения над­крестцовой ямки скользят пальцами по остис­тым отросткам поясничных позвонков по на­правлению к крестцу; ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20—21 см (рис. 4.12).

▲ Наружная конъюгата имеет важное зна­чение — по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для опре­деления истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.

Разница между наружной и истинной конъюгатои зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатои {conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диа­гональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщи­ны, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза (рис. 4.13, а,б). После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.