Материал: Савельева Акушерство 2000

10.3. Клиническая картина и диагностика разрыва маточной трубы

У больной внезапно возникают сильные боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в задний проход и ногу, потеря сознания, иногда шок. Больная вялая, адинамичная, с трудом отвечает на вопросы. При попытке встать или приподняться у нее может повторно произойти потеря сознания.

При общем объективном обследовании больной выявляют все признаки острого внутрибрюшного кровотечения: выраженная бледность кожи и сли­зистых оболочек, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артери­альное давление низкое, уровень гемоглобина снижен. Живот резко вздут, при дыхании движения его ограничены. Перкуссия и пальпация живота резко болезненны, в отлогих местах отмечается притупление перкуторного звука, обусловленное наличием крови в брюшной полости. Брюшная стенка напряжена, болезненна, выявляются положительные симптомы раздражения брюшины (клиническая картина острого живота).

При гинекологическом исследовании отмечается цианоз слизистой обо­лочки влагалища и шейки матки, наружный зев закрыт, кровяные выделения часто отсутствуют. При двуручном влагалищном исследовании отмечаются резкая болезненность при смещении шейки матки, болезненность заднего и боковых сводов влагалища, нависание которых выявляют при пальпации. Из-за сильных болей контурировать матку не всегда удается. Обычно матка несколько увеличена, размягчена и болезненна. Определяется симптом "плавающей матки", заключающийся в ее чрезмерной подвижности, обу­словленной большим количеством крови в брюшной полости. Придатки с одной стороны увеличены, без четких контуров, резко болезненны. Клини­ческая картина при разрыве маточной трубы обычно настолько типичная, что диагностика не вызывает затруднений.

Дополнительные методы исследования, как правило, не используют, так

309

Рис. 10.4. Плодное яйцо в рудиментарном роге матки.

как установить диагноз разрыва трубы нетрудно на основании характерного анамнеза, выраженной клинической картины острого живота и внутри-брюшного кровотечения.

10.4. Клиническая картина и диагностика редких форм внематочной беременности

Признаки прерывания редких форм внематочной беременности схожи с описанной клинической картиной трубной беременности, что затрудняет диагностику.

Прерывание яичниковой беременности сопровождается теми же симпто­мами, что и прерывание трубной беременности. Яичниковая беременность чаще всего прерывается на 6—8-й неделе по типу разрыва плодовместилища с кровотечением в брюшную полость. В клинической картине преобладают симптомы внутреннего кровотечения, перитонита и геморрагического шока. Диагноз обычно устанавливают во время операции.

Беременность в рудиментарном роге матки встречается редко (рис. 10.4). При ее прогрессирующем течении какие-либо симптомы, кроме характер­ных для беременности, отсутствуют, однако при пальпации матки у одного из углов определяется опухолевидное образование мягковатой консистен­ции. При прерывании беременности клиническая картина характеризуется обильным внутренним кровотечением и шоком. Большую помощь в уста­новлении правильного диагноза оказывают УЗИ и лапароскопия.

Брюшная беременность клинически протекает так же, как трубная, и чаще всего заканчивается разрывом капсулы плодовместилища в ранние сроки с обильным внутренним кровотечением и шоком. До прерывания беременности иногда трудно установить диагноз. При этом важную роль также играет УЗИ. В литературе описаны случаи доношенной брюшной беременности и извлечения живого ребенка при чревосечении.

Шеечная беременность, как правило, проявляется безболезненным кро­вотечением, возникшим в первой половине беременности. Иногда беспоко­ят боли в пояснице (не схваткообразные), затрудненное мочеиспускание.

310

Наиболее характерными признаками шеечной беременности являются кровотечение, значительное увеличение объема шейки матки ("бочкообраз­ный вид"), растяжение и эксцентричное расположение наружного зева вследствие утолщения той части шейки матки, где прикреплено плодное яйцо. Иногда шейка матки имеет форму яйца, на нижнем полюсе которого расположен наружный зев с тонкими краями. При влагалищном исследова­нии шейка матки значительно увеличена, иногда по величине больше тела матки, наружный зев приоткрыт. Окончательный диагноз устанавливают с помощью УЗИ, при котором плодное яйцо обнаруживают не в полости, а в шейке матки.

Рис. 10.2. Прогрессирующая трубная беременность (материал С.В.Штырова). 1 — матка; 2 — маточная труба с плодным яйцом; 3 — яичник.

Рис. 10.3. Трубный аборт (материал С.В.Штырова).

1 — матка; 2 — маточная труба с плодным яйцом; 3 — кровь в позадиматочном пространстве; 4 — субсерозный фиброзный узелок матки.

308

беременность может быть отрицательным. При исследовании крови можно не выявить каких-либо специфических изменений. При повторных крово­излияниях в брюшную полость и всасывании крови возникают гипохромная анемия, небольшой сдвиг формулы крови влево, повышение СОЭ.

В том случае, если при пункции брюшной полости характерная кровь (темная, с ворсинами хориона, которые плавают при помещении крови из заднего свода в стакан с водой) не получена, то производят выскабливание слизистой оболочки матки. Результаты гистологического исследования со-скоба свидетельствуют о наличии децидуальной реакции без ворсин хорио­на. Получение подобных результатов, как правило, указывает на внематоч­ную беременность, хотя отсутствие ворсин в выделенной ткани не дает основания для окончательного установления такого диагноза. Децидуальное превращение слизистой оболочки наблюдается не только при беременности, но и при персистирующем желтом теле и текалютеиновых кистах яичника. Ворсины хориона могут быть обнаружены в случае редко наблюдающегося сочетания маточной и внематочной беременности.

Лапароскопия в 100 % случаев позволяет диагностировать внематочную беременность на основании характерных изменений трубы (рис. 10.3).

10.5. Дифференциальная диагностика эктопической беременности

Прогрессирующую трубную беременность чаще всего дифференцируют от маточной беременности в ранние сроки, хронического воспаления придат­ков матки (гидросальпинкс), кистозного изменения яичника (ретенционная киста).

Отличить прогрессирующую трубную беременность от маточной в ран­ние сроки на основании анамнеза и результатов объективного (общего и специального) исследования практически невозможно. Заподозрив прогрес­сирующую трубную беременность на основании отставания увеличения матки в соответствии с предполагаемым сроком беременности и пальпации рядом с маткой колбасовидной пульсирующей "опухоли", следует произвести ана­лиз мочи или, лучше, крови на ХГ, при котором выявляется несоответствие количества этого гормона таковому при данном сроке маточной беремен­ности.

При УЗИ обнаруживают отсутствие в полости матки элементов плод­ного яйца, которые могут визуализироваться в области придатков матки. Дополнить результаты указанного обследования позволяет динамическое наблюдение, при котором отмечаются увеличение опухолевидного образо­вания в области придатков и отсутствие прогрессирующего увеличения матки. Если данных, подтверждающих маточную беременность, больше, рекомендуется одновременно проводить лечение, направленное на сохране­ние беременности. В случае неясных результатов указанного исследования производят лапароскопию.

С целью дифференциальной диагностики прогрессирующей трубной беременности и гидросальпинкса или кисты яичника проводят исследования мочи или крови на ХГ (результат будет отрицательным), ультразвуковое сканирование. В неясных случаях показана лапароскопия.

Дифференциальную диагностику трубного аборта в отсутствие значи­тельного внутреннего кровотечения проводят с прерыванием маточной бе­ременности в ранние сроки, обострением хронического сальпингоофорита и дисфункциональным маточным кровотечением репродуктивного периода, перекручиванием ножки опухоли яичника, апоплексией яичника, острым аппендицитом.

Чаще всего трубный аборт приходится дифференцировать от прерывания маточной беременности при небольшом сроке (табл. 10.1).

311

Таблица 10.1 Отличительные признаки трубного и маточного аборта (по И.Л.Брауде и А.Д.Аловскому)

Трубный аборт

Маточный аборт

1. Нарушение трубной беременности чаще происходит в ранние сроки (между 4-й и 6-й неделями)

2. Боли локализуются преимуществен­ но в одной паховой области. Внача­ ле боли тянущие, затем схваткооб­ разные. Приступы болей имеют бур­ ный характер (внезапное начало, шок, коллапс, обморочное состоя­ ние, явления раздражения брюшины)

3. Наружное кровотечение незначитель­ ное, часто в виде коричневой мазни, иногда выделяются пленки. Обычно начинается лишь после появления болей

4. Нередко наблюдается отхождение де- цидуальной оболочки либо целиком, либо в виде мелких обрывков; при рассмотрении ткани в стакане с во­ дой обнаружить ворсинки не удается

5. Степень малокровия не соответству­ ет количеству крови, изливающейся наружу

6. Увеличенная матка имеет грушевид­ ную форму, размер ее не вполне со­ ответствует сроку беременности; зев закрыт

1. Самопроизвольное нарушение маточ­ ной беременности чаще происходит между 8-й и 12-й неделями

2. Боли схваткообразные, локализуются главным образом внизу живота, посе­ редине и в крестце. Медленное, по­ степенное нарастание регулярных бо­ лей, по характеру напоминающих схватки

3. Наружное кровотечение более обиль­ ное, выделения нередко ярко-красно­ го цвета, часто со сгустками; возника­ ет до появления болей

4. Наблюдается отхождение плацентар­ ной ткани, характеризующейся нали­ чием ворсинок, хорошо видимых гла­ зом, когда отошедшую ткань рассмат­ ривают на свет в стеклянной посуде

5. Степень малокровия соответствует количеству крови, изливающейся на­ ружу

6. Матка увеличена соответственно сро­ ку беременности, имеет шарообраз­ ную форму (при шеечном выкидыше шейка матки принимает бочкообраз­ ную форму, а тело матки помещается на нем в виде небольшой "шапки"); зев приоткрыт

Положительный анализ крови на ХГ (особенно его количественное определение) в случае его высокого содержания позволяет думать о маточ­ной беременности. В случае заинтересованности женщины в сохранении беременности проводят соответствующее лечение в условиях стационара. Подтвердить правильность диагноза маточной беременности возможно с помощью УЗИ.

Прекращение кровяных выделений из влагалища и болей, дальнейший рост матки, увеличение содержания ХГ в моче и крови позволяют уточнить диагноз маточной беременности в течение 1 нед. Если больная не заинте­ресована в сохранении беременности, то показано выскабливание слизистой оболочки полости матки. При этом следует исключить наличие противопо­казаний к этой операции, которыми могут служить признаки подострого или острого воспаления внутренних половых органов.

При трубной беременности после диагностического выскабливания кро­вяные выделения из половых путей не прекращаются, а боли могут усилить­ся. Обязательно проводят гистологическое исследование соскоба эндомет-

312

рия, даже если при макроскопическом исследовании он производит впечат­ление хориальной ткани. При пастозности в области придатков матки, нависании сводов влагалища, болезненности при смещении шейки матки производят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Пунк­ция может оказаться положительной даже при небольшом количестве крови в брюшной полости. В случае применения правильной техники и адекватной анестезии эта манипуляция безопасна и имеет достаточно высокую диагнос­тическую ценность. Отрицательный результат пункции не позволяет с уве­ренностью отвергнуть внематочную беременность. Если после проведенно­го обследования нет твердой уверенности в диагнозе, то показана лапа­роскопия.

Отрицательный результат исследования мочи и крови на ХГ или низкое его содержание могут свидетельствовать либо о внематочной беременности, либо о воспалении придатков матки и(или) дисфункциональном маточном кровотечении в репродуктивном периоде. Диагноз воспаления придатков матки подтверждают повышение температуры тела, увеличение СОЭ, лей­коцитоз, сдвиг формулы крови влево. При гинекологическом обследовании выявляют гнойные выделения из половых путей. При пункции брюшной полости через задний свод может быть получен гной. В неясных случаях прибегают к лапароскопии.

Апоплексия яичника, как и трубный аборт, может сопровождаться внут-рибрюшным кровотечением. До операции апоплексию яичника распознать трудно. В диагностике помогает тщательное изучение анамнеза и результатов объективного исследования; у больной с апоплексией яичника, как правило, не бывает задержки менструации, а заболевание возникает в дни, близкие к овуляции, или перед очередной менструацией, больная не считает себя беременной (нет признаков беременности).

При нависании сводов влагалища показана пункция брюшной полости через задний свод, а получение крови уточняет диагноз. Если нет признаков массивного кровотечения, то в дальнейшем проводят другие дополнитель­ные исследования. Анализ мочи на ХГ отрицательный. В неясных случаях показана лапароскопия.

Дифференцировать трубный аборт от перекрута ножки кисты или опу­холи яичника можно на основании анамнеза, в котором имеются указания на наличие опухоли или кисты яичника и отсутствуют сведения о задержке менструации и других признаках беременности. При гинекологическом ис­следовании опухоль или киста яичника с перекрутом ножки контурируется более четко, чем труба с плодным яйцом. Из дополнительных методов применяют анализ мочи на ХГ, УЗИ, а при затруднении в установлении диагноза — лапароскопию.

При приступообразных болях в правой подвздошной области с рвотой и симптомами раздражения брюшины, которые бывают при правостороннем трубном выкидыше, можно заподозрить острый аппендицит. При остром аппендиците отсутствуют признаки беременности, нет кровяных выделений, имеются напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брю­шины, лейкоцитоз, при пункции брюшной полости крови нет. Диагноз может быть уточнен при лапароскопии.

Разрыв трубы следует дифференцировать от таких заболеваний, как апоплексия яичника, перитонит, травма печени и селезенки.

Апоплексия яичника, как и разрыв трубы, может сопровождаться зна-

313

чительным кровотечением в брюшную полость и вызывать симптомы, сход­ные с симптомами разрыва маточной трубы. В таких случаях до операции бывает трудно уточнить диагноз. Отсутствие признаков беременности по­зволяет заподозрить апоплексию яичника, но то и другое состояния явля­ются показанием к срочному оперативному вмешательству. При операции уточняют источник кровотечения.

Шеечную беременность необходимо дифференцировать от аборта в ходу, так как тактика лечения при данных видах патологии совершенно разная. Общим симптомом является кровотечение. Однако при аборте в ходу шейка матки кольцевидно симметричная, раскрыта, плодное яйцо при этом можно обойти вокруг зондом, так как оно располагается в цервикальном канале свободно, не связано со стенкой шейки матки. При шеечной бере­менности этого сделать не удается, а при попытке войти в шеечный канал может усилиться кровотечение. Наружный зев располагается эксцентрично. В установлении диагноза может помочь УЗИ, однако при этом также воз­можны ошибки. Необходимо обратить внимание на внутренний зев шейки матки, который, как правило, закрыт при шеечной беременности и расши­рен при аборте в ходу.

Дифференциальная диагностика шеечной беременности и рождающего­ся миоматозного узла основывается на данных анамнеза (наличие миомы в анамнезе, меноррагии) и отсутствии признаков беременности. Больная с миомой матки обычно жалуется на схваткообразные боли в нижних отделах живота, чего не бывает при шеечной беременности.