Материал: Савельева Акушерство 2000

Глава 18

ПОПЕРЕЧНОЕ И КОСОЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА

Поперечное и косое положения плода относятся к неправильным положе­ниям и встречаются в среднем в 0,5—0,7 % от общего числа родов. В отличие от продольного положения ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует. При косом поло­жении плода наиболее низкая часть (голова или тазовый конец) располага­ется ниже линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При попере­чном положении все крупные части плода находятся выше этой линии. Позиция плода при этих положениях определяется по головке. При распо­ложении головки плода слева — первая позиция, справа — вторая позиция. Вид плода определяется так же, как и при продольном положении: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки.

Причины. Поперечное и косое положения плода могут возникнуть в результате следующих причин:

1. чрезмерная подвижность плода: при многоводии, при гипотрофич- ном или недоношенном плоде, при многоплодной беременности (второго плода), дряблости мышц передней брюшной стенки у по­ вторнородящих;

2. ограниченная подвижность плода: при маловодий; крупном плоде, многоплодии; наличии миомы матки, деформирующей полость матки; повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беремен­ ности;

3. препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз, наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки;

4. аномалии развития матки: двурогая матка, седловидная, перегородка в ней;

5. аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.

Диагностика. При осмотре беременной обращают на себя внимание поперечно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки.

При наружном акушерском исследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части (головка, тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки (рис. 18.1). При многоплодии и многоводии, напряжении матки определение положения и позиции плода может быть затруднительным. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка.

При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определя­ется.

526

Рис. 18.1. Поперечное положение плода. Наружное акушерское исследование, а— первый прием; б — второй прием; в — третий прием; г — четвертый прием.

Большую помощь в диагностике неправильного положения плода ока­зывает ультразвуковое исследование.

После излития околоплодных вод при влагалищном исследовании можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда паль­пируются ребра, позвоночник плода. По подмышечной впадине можно определить, где находится головка плода.

Течение беременности и родов. Беременность при поперечных положениях плода может протекать без осложнений. Иногда при повышен­ной подвижности плода наблюдается частая смена его положения: продоль­ное — поперечное — продольное и т.д. Такое состояние носит название не­устойчивого положения.

Наиболее характерными осложнениями беременности при поперечном положении плода являются преждевременные роды (25—30 %), которые часто начинаются с дородового излития околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания.

Дородовое излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадени-

527

Рис. 18.2. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид. Выпадение правой ручки.

Рис. 18.3. Запущенное поперечное поло- Рис. 18.4. Роды в поперечном положении жение плода. (сдвоенным телом).

ем мелких частей плода: ручек (рис. 18.2), ножек и петель пуповины. Несвоевременное излитие околоплодных вод способствует инфицированию, а выпадение пуповины — гипоксии плода.

Если причиной неправильного положения плода является предлежание плаценты, то возможно кровотечение.

Осложнением первого периода родов чаще всего также является несвое­временное (раннее) излитие околоплодных вод по той же причине, что и во время беременности. Длительный безводный промежуток (более 12 ч), как правило, приводит к инфицированию. Интенсивное излитие околоплод­ных вод в первом периоде родов ограничивает подвижность плода. Потеря подвижности плода при поперечном положении вследствие излития вод и сокращения матки носит название запущенного поперечного положения (рис. 18.3). При этом может наблюдаться выпадение пуповины, ручки, "вколачи­вание" в малый таз одного из плечиков. Как правило, возникает гипоксия плода вплоть до его гибели, так как в результате усиленного сокращения матки ограничивается кровоснабжение плаценты. При продолжающейся родовой деятельности и отсутствии продвижения плода могут происходить сначала перерастяжение нижнего сегмента матки, а затем и ее разрыв. Разрыв матки при запущенном поперечном положении плода является гроз­ным осложнением для матери, вплоть до ее гибели от кровотечения или сепсиса.

Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно в результате самоповорота — versia spontanea в тазовое или головное предлежание, самоизворота — evolutio spontanea или родов сдвоен­ным телом — conduplicatio corporis (рис. 18.4) при гипотрофичном или недо­ношенном плоде и при вместительном тазе. При самоизвороте после выхода из-под лобковой дуги плечика, как правило, с ручкой последовательно рождаются ягодицы, ножки, а затем весь плечевой пояс и головка. При родах сдвоенным телом плод складывается в позвоночнике вдвое и в таком состоянии происходит его рождение. Плод при этом, как правило, погибает.

Ведение беременности и родов. Учитывая возможность серьез­ных осложнений при поперечном положении плода для матери и ребенка, необходимо тщательное наблюдение за женщинами в женской консульта­ции, особенно повторнородящими, у которых в 10 раз чаще, чем у пер­вородящих, наблюдается неправильное положение плода, и вероятность дородового излития вод у них больше в связи с тем, что нередко церви-кальный канал может быть несколько приоткрыт (пропускает один палец). Необходимы ограничение физической нагрузки (полупостельный режим), профилактика запоров, рекомендации беременным больше ле­жать на боку одноименной позиции, а при косом положении — на стороне нижерасположенной крупной части плода. После 35 нед беременности, если положение плода остается поперечным или косым, необходима госпитали­зация.

Возможно исправление положения плода во время беременности (на­ружный поворот плода).

Беременную необходимо предупредить о том, чтобы о начале схваток или излитии околоплодных вод она немедленно сообщила акушерке или врачу.

529

Общепризнано, что оптимальным методом родоразрешения при попере­чном или косом положениях плода является кесарево сечение.

Наиболее благоприятным временем оперативного родоразрешения яв­ляется первый период родов. При появлении первых схваток в отдельных случаях происходит изменение положения плода на продольное (самопово­рот). До появления родовой деятельности кесарево сечение должно быть проведено при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, доро­довом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий (с последующим их удалением).

При выпадении мелких частей плода (пуповина, ручка) попытка вправ­ления не только бесполезна, но и вредна, так как способствует инфициро­ванию и увеличивает время до оперативного родоразрешения. Ведение родов через естественные родовые пути возможно лишь при глубоконедоношен­ном плоде, жизнеспособность которого находится под большим сомнением.

Комбинированный поворот плода на ножку при его жизнеспособности используется крайне редко, так как он небезопасен для плода. Производят его в основном при поперечном положении второго плода у роженицы с двойней.

При поступлении роженицы с полным раскрытием шейки матки, при живом плоде и небольшой его массе, сохраненной его подвижности (пос­леднее условие бывает крайне редким) возможно проведение комбиниро­ванного классического поворота плода на ножку с последующим его извле­чением. Прогноз в этом случае для плода неблагоприятный.

Если роженица поступает с запущенным поперечным положением и мертвым плодом, показана эмбриотомия под наркозом.

При наличии инфекции на фоне длительного безводного промежутка при живом плоде показаны кесарево сечение, удаление матки, дренирование брюшной полости для профилактики развития перитонита и септического состояния, антибактериальная терапия.

Глава 19

РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА

Разгибательные предлежания плода встречаются в 0,5—1,0% случаев всех родов, преимущественно у повторнородящих.

Различают 3 степени разгибания головки, что определяет характер ее предлежания.

Первая степень разгибания — переднеголовное предлежание (рис. 19.1,а). При этом ведущей точкой является область переднего (большого) родничка, а плоскость большого сегмента проходит через прямой размер, диаметр которого 12 см.

Вторая степень разгибания — лобное предлежание (рис. 19.1,6). Ведущая точка — надбровье, плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер — 13 см.

Третья степень разгибания — лицевое предлежание (рис. 19.1,в). Веду­щей точкой является подбородок, плоскость большого сегмента проходит через вертикальный размер — 9,5 см.

Самым неблагоприятным предлежанием является лобное.

Между этими тремя основными степенями разгибания головки сущест­вуют промежуточные переходные состояния.

Каждая из степеней разгибания головки является в то же время и переходной и, следовательно, временным состоянием. Так, переднеголовное предлежание может превратиться или в затылочное — при сгибании головки в дальнейшем течении родов, или в лобное — при ее разгибании. Лишь в отдельных, довольно редких случаях та или другая степень разгибания как бы стабилизируется, и головка проходит через родовой канал в одном из вариантов предлежания.

Разгибательные предлежания головки возникают иногда еще до родов. Обычно практического значения они не имеют и с началом родов устраня­ются самопроизвольно. Лишь в крайне редких случаях при большом зобе или обширной кистовидной гигроме шеи плода, равно как и при крупных подслизистых миомах матки, разгибательное состояние плода, возникшее во время беременности, может сохраниться и во время родов. В большин­стве же случаев разгибательные состояния головки возникают во время родов.

Факторами, способствующими возникновению разгибательных предле-жаний, являются следующие: многоводие, маловодие, гипотрофия и недо­ношенный плод, снижение тонуса и некоординированные сокращения матки, крупный плод, узкий таз (особенно плоский), предлежание плацен­ты, аномалии развития матки и плода. Лобное и лицевое предлежания могут быть при опухолях шеи или при неоднократном обвитии пуповины.

Механизм родов при разгибательных предлежаниях характеризуется сле­дующими отличительными моментами: первый момент — разгибание голов-

531

Рис. 19.1. Разгибательные предлежания головки плода, а — переднеголовное; б — лобное; в — лицевое.

ки; второй момент — в процессе внутреннего поворота, как правило, обра­зование заднего вида; третий момент — сначала сгибание, потом разгибание. Образование заднего вида при разгибательных предлежаниях обеспечи­вает возможность использования в процессе родов крестцовой впадины.

19.1. Переднеголовное предлежание

Диагностика переднеголовного предлежания во время беременности пред­ставляет определенные трудности. При проведении наружного акушерского исследования возможно более высокое стояние дна матки, при измерении прямого размера головки он оказывается равным 12 см и более. Диагноз может быть уточнен при ультразвуковом исследовании. С началом родовой деятельности переднеголовное предлежание нередко переходит в затылочное или в более выраженную степень разгибания. Поэтому наибольшую инфор­мацию о наличии переднеголовного предлежания можно получить в про­цессе родовой деятельности. При влагалищном исследовании в первом периоде родов обнаруживается расположение переднего (большого) и зад­него (малого) родничков на одном уровне или чаще большой родничок — ниже малого. Сагиттальный (стреловидный) шов в плоскости входа малого таза находится обычно в поперечном, иногда в одном из косых размеров.

Диагноз может быть уточнен и сразу после рождения плода по конфи­гурации головки. Родовая опухоль при переднеголовном предлежании рас­полагается в области большого родничка и вытягивает головку вверх. Такую конфигурацию головки новорожденного называют брахицефалической (ба­шенной) (рис. 19.2).

Механизм родов при переднеголовном предлежании на-

532

пинается в плоскости входа в малый таз. Головка плода устанавливается сагитталь­ным (стреловидным) швом в поперечном размере таза, реже в косом (рис. 19.3).

Рис. 19.2. Брахицефалическая конфигурация головки новорож­денного.

Первый момент механизма родов — уме­ренное разгибание головки. Большой родни­чок располагается ниже малого, являясь ве­дущей точкой. Большой сегмент при дан­ном предлежании — окружность головки, диаметром которой является прямой размер (diameter frontooccipitalis) — от надперено­сья до затылочного бугра длиной 12 см (ок­ружность равна 34—35 см). По мере про­движения по родовому каналу при переходе из шировой части в узкую происходит вто­рой момент механизма родов — внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости входа. Стреловидный шов уста­навливается в прямом размере, под лобко­вое сочленение подходит часть головки об­ластью надпереносья (glabella), которая яв­ляется точкой фиксации. Крайне редко на­блюдающийся поворот головки затылком кпереди, а лицевой частью кзади является

нарушением механизма родов. В этих случаях довольно часто прекращается дальнейшее продвижение головки по родовому каналу.

Третий момент механизма родов — сгибание головки. После того как точка фиксации (надпереносье) подходит под нижний край лобкового со­членения, происходит сгибание головки в шейной части позвоночника, рождаются теменные бугры и затылок.

Четвертый момент механизма родов — разгибание головки. Происходит после образования второй точки фиксации, которой является подзатылочная ямка. Головка упирается в вершину крестца (копчик при этом смещается) и совершается разгибание головки. В процессе разгибания происходит пол­ное рождение головки.

Пятый момент механизма родов — внутренний поворот плечиков и наруж­ный поворот головки. Совершается так же, как и при затылочном предле­жании.

Течение беременности и родов. Во время беременности при переднеголовном предлежании осложнений может и не быть, однако при подвижной над плоскостью входа в малый таз головке плода отсутствует внутренний пояс прилегания, в связи с чем может произойти дородовое излитие околоплодных вод. Первый и второй период родов, как правило, затягиваются. Роды сопровождаются повышенным травматизмом родовых путей, более часто наступающей гипоксией и травмой плода. При перено­шенной беременности, крупном плоде, узком тазе, пожилом возрасте пер-вобеременной увеличивается возможность травмы плода.

Ведение родов. При переднеголовном предлежании ведение родов долж­но быть индивидуальным. При доношенной беременности, некрупном пло­де и нормальных размерах таза роды проводят через естественные родовые

533

Рис. 19.3. Механизм родов при переднеголовном предлежании плода.

а — умеренное разгибание головки; б — внутренний поворот головки; в — сгибание головки; г — разгибание головки.

пути. При несвоевременном излитии око­лоплодных вод проводят профилактику сла­бости родовой деятельности и гипоксии плода.

С момента полного открытия шейки матки необходима тщательная оценка соот­ветствия головки плода размерам таза. По­пытка исправления переднеголовного пред­лежания ручным путем результата не дает, но может нанести вред (травма плода, матки, отслойка плаценты).