20.3. Вторичная слабость родовой деятельности

Вторичная слабость родовых сил (вторичная гипотоническая дисфункция матки) наблюдается, как правило, на фоне нормального тонуса матки. Схватки вначале носят регулярный характер достаточной силы, а затем постепенно ослабевают, становятся все реже и короче. Раскрытие зева, достигнув 4—6 см, далее не происходит; продвижение плода по родовому каналу прекращается. Подобная аномалия родовой деятельности наблюда­ется реже, чем первичная ее слабость, но может проявляться как в первом, так и во втором периодах родов.

Этиологические факторы вторичной слабости родовой деятельности те же, что и первичной, но к ним присоединяется утомление в результате длительных и болезненных схваток, несоответствие между размерами плода и таза матери.

Диагностика вторичной слабости родовой деятельности основана на тщательном наблюдении за роженицей в течение 1—2 ч, когда в конце активной фазы в периоде изгнания плода наступает ослабление частоты и силы схваток или вообще родовая деятельность на какое-то время прекра­щается (см. рис. 20.1).

Лечение вторичной слабости родовых сил в первом периоде родов должно быть комплексным. При отсутствии срочных показаний к родораз-решению роженице необходимо предоставить отдых (акушерский наркоз, медикаментозный сон). Если родовая деятельность после сна остается сла­бой, назначают родостимуляцию (препараты простагландина F2_a, окситоцин или их сочетание в половинной дозировке).

Стойкая слабость родовых сил, не поддающаяся медикаментозной те­рапии, является показанием к кесареву сечению.

В период изгнания, если головка находится в полости малого таза или в его выходе, вводят под кожу 0,2—0,5 мл окситоцина, питуитрина. При возникновении гипоксии плода, угрозе развития инфекции производят (при наличии соответствующих условий) влагалищное родоразрешение путем на­ложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, извлечения плода за тазовый конец. Показано рассечение промежности.

20.4. Чрезмерно сильная родовая деятельность

В результате чрезмерно сильной родовой деятельности ("гиперактивность матки") роды могут быть стремительными. Эта форма аномалий родовой деятельности наблюдается у возбудимых, нервных рожениц. Для стремитель­ных родов характерны частые, очень сильные схватки и потуги. Процесс сглаживания шейки матки происходит очень быстро. Сразу же после изли-тия вод начинаются бурные, стремительные потуги, изгнание плода и пос­леда может произойти за 1—2 потуги. Длительность родов у первородящих сокращается до 1—3 ч.

Такие роды представляют значительную опасность как для матери, так и для плода. У рожениц часто возникают глубокие разрывы шейки матки, влагалища и пещеристых тел клитора, промежности. Возможны преждевре­менная отслойка плаценты или нарушение процесса отслоения ее в после-

548

довом периоде. У плода нередко наблюдаются гипоксические и травмати­ческие повреждения.

Стремительные роды иногда застают женщину на работе, на улице, в поезде (так называемые уличные роды). При этом, кроме указанных ослож­нений, возможны разрыв пуповины и падение ребенка на пол, что причи­няет ему тяжелую травму вплоть до смертельного исхода. Подобные случаи являются поводом для судебно-медицинской экспертизы с целью исключе­ния насильственной смерти плода.

Лечение при сильной родовой деятельности заключается в следую­щем. При поступлении роженицы с очень сильными родовыми схватками необходимо срочно уложить ее на бок, противоположный позиции плода. Не следует назначать очистительную клизму. Вставать роженице не разре­шают. Для ослабления потуг целесообразно внутривенное введение 10 % раствора сернокислого магния и назначение токолитических препаратов в положении роженицы на боку.

Методика применения токолитиков в родах заключается в следующем: половинную лечебную дозу одного из препаратов (партусистен, ритодрин, бреканил и др.) растворяют в 300 мл изотонического раствора натрия хло­рида или реополиглюкина, или 5 % раствора глюкозы и вводят первые 15 мин со скоростью 8 кап/мин, каждые 10 мин число капель увеличивают на 8, добиваясь уменьшения числа схваток до 3—5 за 10 мин. Не следует добиваться полного прекращения родовой деятельности, необходимо лишь снизить тонус матки до нормальных значений (тонус 8—10 мм рт.ст.). Максимальное число капель в минуту не должно превышать 40.

При выраженном клиническом эффекте введение токолитиков прекра­щают, переходя на применение препаратов спазмолитического действия (но-шпа, баралгин). Обязательным компонентом ведения таких родов явля­ется профилактика гипоксии плода современными средствами и профилак­тика гипотонического (атонического) кровотечения.

20.5. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ МАТКИ

Гипертоническая дисфункция матки (дискоординация родовой деятельности и тетанус матки) встречается реже, чем гипотоническая, но значительно чаще, чем диагностируется.

20.5.1. Дискоординация родовой деятельности

При дискоординации родовой деятельности смещается зона генерации и распространения импульсов действия (водитель ритма) из трубного угла на середину тела или на нижний сегмент матки (смещение водителя ритма по вертикали) (рис. 20.2). Могут возникать одновременно несколько активных зон генерации и распространения импульсов действия. Сокращения матки возникают то в дне, то в теле, то в нижнем сегменте матки (миграция водителя ритма). Миометрий теряет основное и крайне необходимое в родах свойство — синхронность сокращения и расслабление отдельных участков матки.

Волны сокращения распространяются не сверху вниз с убывающей

549

40

Интраамниональ- . 30

ное давление,

20 ММ рт.СГ.

10 0

Минуты

Рис. 20.2. Сокращение матки при дискоординированной родовой деятельности. Вершины кривых сокращений маточной мускулатуры, записанные из разных отделов матки, не совпадают (по Кальдейро—Барсиа).

силой и продолжительностью, а снизу вверх с возрастающей силой. Исчезает период общей релаксации матки, нарушается принцип нисходящего трой­ного градиента.

Развивается неадекватно высокий базальный тонус миометрия, сопря­женный с повышенной частотой и ослаблением эффективности схваток. При кажущихся сильных сокращениях матки раскрытия не происходит. И как итог — тяжелое состояние: тетанус матки и прекращение родовой деятельности.

Дискоординация маточных сокращений часто вызывает несвоевремен­ное излитие околоплодных вод и дистоцию шейки матки, являющуюся функциональной патологией. К ней приводят некоординированные сокра­щения и недостаточное расслабление матки, которые нарушают крово- и лимфообращение. Шейка становится плотной, края маточного зева остают­ся толстыми, тугими, не поддающимися растяжению.

При дискоординации родовой деятельности возможны серьезные ос­ложнения для плода (гипоксия, гибель) и матери. Изменение градиента давления в венах, амниотической полости и толще миометрия может при­вести к эмболии околоплодными водами или преждевременной отслойке плаценты.

Особый риск при этой патологии представляют такие тяжелые ослож­нения, как разрыв матки, а также тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, обусловленные патологией сократительной деятельности матки.

Клиническая картина характеризуется спастическим характером схва-

550

ток: схватки неравномерные, очень частые (6—7 за 10 мин), длительные. Между схватками матка полностью не расслабляется. Характерна болезнен­ность схваток. Поведение роженицы беспокойное. Могут быть тошнота и рвота. Наблюдаются затруднение мочеиспускания, олигурия. Отмечаются замедленные раскрытие шейки матки и продвижение плода, удлинение латентной и(или) активной фазы родов, периода изгнания плода.

Диагностика дискоординированной родовой деятельнос­ти основывается прежде всего на клинических признаках и результатах таких дополнительных методов исследования, как гистерография, токогра-фия. Схватки частые, ритм неравномерный, амплитуда сокращения дна матки значительно меньше, чем в нижнем сегменте. Периодически появля­ются тетанические сокращения матки.

Амплитуда отдельных сокращений матки при дискоординации родовых сил может варьировать в широких пределах, что подтверждает неравномер­ность силы схваток. На фоне гипертонуса матки и недостаточного ее рас­слабления интенсивность (амплитуда) схваток снижена.

Несмотря на регулярные, частые и, казалось бы, сильные болезненные схватки, раскрытие маточного зева происходит очень медленно или же, достигнув 4—5 см, дальше не прогрессирует; при правильных соотношениях между размерами таза роженицы и плода, плод почти не продвигается по родовым путям.

В родах необходимо дифференцировать патологию родовых сил от ри­гидности шейки матки.

Лечение при возникновении дискоординации родовой деятельности за­ключается в устранении гипертонуса матки.

При наличии дополнительных осложнений беременности и родов целе­сообразно избрать для родоразрешения кесарево сечение без попытки про­ведения корригирующей терапии.

Лечение дискоординации родовой деятельности заключается в ис­пользовании седативных и спазмолитических средств, при утомлении роже­ницы — акушерский наркоз. Применение стимулирующих средств ошибоч­но, так как это еще больше нарушает сократительную деятельность, создает опасность возникновения тетании матки, родовой травмы плода.

Спазмолитические (но-шпа, баралгин) и обезболивающие (промедол) препараты на протяжении первого и второго периодов родов вводятся по­стоянно внутривенно и(или) внутримышечно (каждые 3 ч).

При дискоординации родовой деятельности наиболее оптимальна эпи-дуральная анестезия, которую можно проводить в сочетании с седуксеном или без него. При невозможности ее проведения применяют глюкозо-ново-каиновую смесь внутривенно (10 % раствор глюкозы и 0,25 % раствор но­вокаина в равных количествах) или реополиглюкин, которые улучшают микроциркуляцию и снимают патологическую чрезмерную импульсацию матки. Во втором периоде родов проводят пудендальную анестезию и рас­сечение промежности, чтобы уменьшить механическое воздействие на го­ловку плода. Необходима медикаментозная профилактика кровотечения с помощью одномоментного внутривенного введения 1 мл метилэргометрина.

Роды ведутся при постоянном врачебном контроле, мониторном наблю­дении за сердечной деятельностью плода и сокращениями матки, с исполь­зованием наружной или внутренней токографии, партограммы.

551

20.5.2. Тетанус матки (тотальная дистония)

При этой (очень редкой) патологии матка совсем не расслабляется, а все время остается в состоянии тонического напряжения.

Одновременно возникает не один водитель ритма, а несколько (смеще­ние пейсмекера по вертикали и горизонтали). Матка как бы разделяется на несколько зон, каждая из которых берет на себя функцию пускового центра. Каждый сегмент матки имеет свой ритм, амплитуду и частоту сокращения, не совпадающие друг с другом.

Происходит фибрилляция миометрия, подобно мерцанию и трепетанию сердца при блокаде передачи импульсов. Тонус матки все время сохраняется повышенным, все гладкие мышцы находятся в состоянии тонического на­пряжения. Отсутствует суммарный эффект действия. Роды замедляются и останавл иваются.

Клиническая картина перехода дискоординированной родовой деятель­ности в гипертоническую форму слабости весьма характерна: после спасти­ческих, очень болезненных схваток наступает период видимого ослабления родовой деятельности.

Состояние роженицы более напоминает торпидную фазу родового шока, а тотальный тетанус всего миометрия свидетельствует о парадоксальной фазе парабиоза мышечных сокращений. Кожные покровы роженицы бледные, имеют место акроцианоз, мраморность кожи. Пульс частый, слабого напол­нения. Роженица самостоятельно не мочится, при катетеризации мочевого пузыря выделяются малые порции мочи, содержащие белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры.

При наружном акушерском исследовании определяется матка, суженная в поперечнике за счет тетанического сокращения всех циркулярно распо­ложенных гладких мышечных волокон. Имеется выраженное контракцион-ное кольцо. Плод плотно охватывают мышцы матки. Пальпация предлежа­щей части крайне затруднительна. Даже при поперечном или косом поло­жении плода матка сохраняет форму вытянутого овоида и так сдавливает плод, что создается впечатление продольного его расположения. Напряжен­ный плотный нижний сегмент нередко принимают за предлежащую часть. Плод страдает, сердцебиение частое или редкое, аритмичное, глухое или звонкое с металлическим оттенком.

Итог влагалищного исследования: напряженные мышцы тазового дна, спастически суженное влагалище, отечные, толстые края зева, которые при развитии тотального тетануса матки становятся еще более толстыми, плот­ными и ригидными. Степень раскрытия маточного зева уменьшается (по сравнению с данными предыдущего влагалищного исследования) вследствие постоянной тотальной дистонии циркулярных мышц матки.

Самопроизвольное восстановление сократительной деятельности матки без медикаментозной коррекции наблюдается редко. У роженицы иногда повышается температура тела, развивается хориоамнионит, ухудшающий прогноз для матери и плода.

При появлении тетануса матки родоразрешение необходимо проводить только путем кесарева сечения или плодоразрушающей операции (на мерт­вом плоде) под глубоким наркозом.

Если тетанус матки возник во втором периоде родов, то под наркозом извлекают плод с помощью акушерских щипцов или за ножку (при тазовом

552

предлежании). При мертвом плоде производят краниотомию. После извле­чения плода необходимы ручное отделение и удаление последа, а также ручное обследование матки, чтобы исключить ее разрыв.

20.6. Профилактика аномалий родовой деятельности

Мероприятия, направленные на профилактику аномалий родовой деятель­ности, заключаются в осуществлении гигиенических мероприятий в детском и школьном возрасте, сохранении физиологического течения беременности у практически здоровых и предупреждении беременности у соматически больных женщин.

В процессе родов важны тщательное соблюдение лечебно-охранитель­ного режима, бережное и безболезненное ведение родов.

Целенаправленную медикаментозную профилактику проводят при риске развития патологии сократительной деятельности матки. К факторам риска относятся:

• юный и пожилой (30 лет и старше) возраст первородящих;

• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, ин­ дуцированная беременность, рождение больного, травмированного ребенка или мертворождение, осложненное течение аборта или пред­ шествующих родов);

• указание на хроническую инфекцию (особенно опасной является беременность, развившаяся на фоне хронического эндометрита);

• наличие соматических, нейроэндокринных и психоневрологических заболеваний, вегетативно-сосудистых нарушений, нейроциркулятор- ной дистонии, вегетативно-обменных нарушений, структурной не­ полноценности миометрия (миома, аденомиоз, дистрофия и склероз отдельных мышечных участков, рубец на матке и др.);

• хроническая плацентарная недостаточность; перерастяжения матки в результате многоводия, многоплодия или крупного плода;

• аномалии таза.

Следует учитывать профессию женщины, так как определенные виды производственной деятельности связаны с хроническим переутомлением, истощением функции коры надпочечников, влиянием вредных химических материалов.

Женщинам группы риска развития аномальной родовой деятельности необходимы психопрофилактическая подготовка к родам, использование аутотренинга, позволяющих обучить методам мышечной релаксации, кон­тролю за тонусом мускулатуры, умению снимать повышенную возбудимость, активизировать внушаемость и внимание.

Физиопсихопрофилактическая подготовка, включающая физические специальные упражнения, оказывает нормализующее действие на симпати-ко-адреналовую активность.

Из медикаментозных препаратов женщинам с факторами риска с 36 нед беременности назначают пиридоксин (витамин Bg), фолиевую и аскорбино­вую кислоты.

553

Пиридоксина гидрохлорид назначают внутрь по 0,002—0,005 г 2 раза в день в течение 10—14 дней, фолиевую кислоту по 200 мкг 2 раза в день также в течение 10—14 дней.

Как этиотропное средство для профилактики аномалий родовой дея­тельности применяют спазмолитики: но-шпу (по 1—2 таблетки 3 раза в день), а также галаскорбин (по 1,0 мг 2 раза), трентал (по 200 мг 2 раза), курантил (по 50 мг 2 раза).

Очень важно обеспечить беременной женщине психоэмоциональный комфорт, внушить уверенность в благополучном исходе родов. Ночной сон должен быть пролонгирован до 8—10 ч, дневной отдых не менее 2—3 ч. Предусматриваются длительное пребывание на свежем воздухе, рациональ­ное питание.

Глава 21 кровотечения при поздних сроках беременности (аномалии расположения плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Кровотечение в III триместре беременности наблюдается у 2—3 % женщин. Примерно у половины из них причинами кровотечения являются предле-жание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Кроме того, причиной кровотечения могут быть эрозии и полипы шейки матки, рак шейки матки и влагалища, разрывы варикозных узлов влагалища, травмы влагалища, разрывы сосудов пуповины при оболочечном их прикреплении.