Материал: Савельева Акушерство 2000

21.1. Предлежание плаценты

В норме плацента прикрепляется в области тела матки и своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7—8 см и более.

Предлежание плаценты (placenta praevia) — аномалия расположения плаценты, при которой она прикреплена в области нижнего маточного сегмента. При этом та или другая часть ее находится в области внутреннего маточного зева, частично или полностью перекрывая его. При указанном расположении плацента находится ниже предлежащей части плода, т.е. на пути его рождения. Термин "praevia" состоит из двух слов "ргае" и "via", что означает "на пути".

Предлежание плаценты, по данным литературы, встречается в 0,2—0,6 % случаев. В действительности частота предлежания плаценты значительно выше, что подтверждается данными ультразвукового исследования начи­ная с ранних сроков беременности. Большой процент самопроизвольных абортов происходит в результате низкой плацентации (предлежания пла­центы).

Материнская летальность при предлежании плаценты колеблется от 0 до 0,9 %, по данным многих авторов. Основная причина смерти — шок и кровотечение.

Материнская заболеваемость составляет 23 %, преждевременные роды отмечаются в 20 % наблюдений.

Перинатальная летальность при предлежании плаценты остается высо­кой и варьирует от 17 до 26 %. Она обусловлена недоношенностью и функциональной незрелостью плода, его внутриутробным страданием. Связи гибели плода с числом эпизодов кровотечений на протяжении гестации не выявлено, но имеется четкая зависимость от величины кро-вопотери.

Классификация. В нашей стране наиболее часто используется сле­дующая классификация степеней предлежания плаценты:

555

1. центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) — внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки при влага­ лищном исследовании в пределах зева не определяются (рис. 21.1,а);

2. боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) — предле­ жат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном исследовании определяются рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые (рис. 21.1,6);

3. краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) — ниж­ ний край плаценты находится у краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодные оболочки (рис. 21.1,в).

Кроме того, может наблюдаться низкое прикрепление плаценты, когда плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний край ее на 7—8 см не доходит до внутреннего зева (переходное состояние от краевого предлежания плаценты до физиологического расположения ее в матке) (рис. 21.1, г).

Существует и более простая классификация, при которой центральное предлежание детского места называют полным (placenta praevia totalis), a боковое и краевое — неполным, или частичным (placenta praevia partialis).

Иностранные авторы пользуются следующей классификацией:

1. полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis) — внутренний зев полностью прикрыт плацентой;

2. частичное предлежание плаценты (placenta praevia partialis) — внут­ ренний зев частично перекрыт плацентой;

3. краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) — край плаценты располагается у края внутреннего зева;

4. низкое предлежание плаценты — плацента имплантируется в ниж­ нем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева.

Как разновидность предлежания плаценты различают шеечную плаценту (placenta praevia cervicalis), но это название неправильное, так как плацента фактически локализуется в нижнем сегменте матки, а в области внутреннего зева проникает (прорастает) в шейку матки (placenta praevia isthmica), т.е. это вариант полного предлежания плаценты.

Что касается шеечной беременности, то ее правильнее относить к эк­топической беременности, а не к аномалии прикрепления плаценты. При данной патологии плодное яйцо и плацента локализуются в шейке матки. При этом плацента прорастает в толщу шейки и клинически проявляется в виде профузного кровотечения обычно в первой половине беременности (см. главу "Внематочная беременность") (рис. 21.1, д).

Классификация предлежащей плаценты в определенной степени условна.

Степень предлежания плаценты в значительной мере зависит от вели­чины раскрытия шейки матки в момент исследования. Так, например, низкое расположение плаценты при 2 см открытия может стать частичным при 8 см открытия. И наоборот, полное предлежание плаценты в начале родов может стать частичным при 4 см открытия. Наиболее правильно

556

Рис.21.1. Варианты предлежания плаценты.

а — центральное (полное); б — боковое (неполное, частичное); в — краевое (неполное); г — низ­кое прикрепление плаценты; д — шеечная беременность.

определять вид предлежащей плаценты при раскрытии зева не менее чем на 4—5 см. Следует подчеркнуть, что пальцевое исследование, которое проводится для определения отношения между краем плаценты и внутрен­ним зевом шейки, может вызвать сильное кровотечение!

Этиология и патогенез. Этиология предлежания плаценты недостаточно установлена. Существующие гипотезы важное значение при­дают как плодовому, так и маточному фактору развития этой патологии. При неполноценности плодного яйца, при снижении его протеолитических свойств оно не может своевременно привиться в области дна матки. В этой ситуации имплантация плодного яйца происходит после того, как оно опус­кается в нижние отделы матки. Подобный механизм возможен при искус­ственной инсеминации, экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбриона.

Чаще предлежанию плаценты способствуют атрофические и дистрофи­ческие процессы в слизистой оболочке матки, сопровождающиеся наруше­нием условий имплантации. Основными причинами дистрофических изме­нений слизистой оболочки матки являются воспалительные процессы (хро­нический эндометрит), значительное число родов в анамнезе, перенесенные аборты, послеабортные и послеродовые септические заболевания, миома матки, деформация полости матки (рубцы после кесарева сечения и других операций), аномалии развития матки, инфантилизм, застойные явления в малом тазе при экстрагенитальной патологии. При снижении протеолити­ческих свойств плодного яйца или при дистрофических изменениях в сли­зистой оболочке матки возможны нарушения развития хориона. При этом не происходит атрофии ворсин в области decidua capsularis и образования гладкого хориона. На месте его возможного расположения формируется ветвистый хорион (chorion frondosum).

По мере роста матки возможна миграция плаценты. В конце II триме­стра беременности 50 % плацент локализуется в нижнем сегменте матки. В первой половине беременности рост плаценты опережает рост матки. К концу II триместра и в начале III триместра, наоборот, по мере форми­рования нижнего сегмента матки плацента мигрирует кверху. Плацента может смещаться на 3—9 см, т.е. placenta praevia, диагностированная на ранних сроках беременности, не всегда остается до срока родов. Миграция плаценты более выражена при расположении ее на передней стенке.

Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в области нижнего сегмента матки часто возникает плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens) или истинное ее приращение (placenta increta, или рег-creta). В результате плотного прикрепления и приращения процесс отслойки плаценты в третьем периоде родов нарушается, что способствует развитию кровотечения. Нижний сегмент матки, где прикрепляется плацента, пред­ставляет собой губчатую, пещеристую ткань, которая легко травмируется при хирургических вмешательствах, плохо сокращается в раннем послеро­довом периоде, являясь дополнительным источником кровотечения.

В клинической картине предлежания плаценты следует раз­личать немую фазу, т.е. отсутствие выраженных симптомов, и выраженную фазу, когда появляется наружное кровотечение, что свидетельствует об от­слойке предлежащей плаценты. Клиническая картина предлежания плацен­ты в конце беременности до появления кровотечения крайне скудная: вы­сокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое, косое, поперечное

558

Рис. 21.2. Отслойка предлежащей плаценты.

1 — пуповина; 2 — плацента; 3 — плацентарная площадка; 4, 10 — внутренний ма­точный зев; 5 — мочевой пузырь; 6 — передний свод; 7 — влагалище; 8 — наружный маточный зев; 9 — задний свод.

положение или тазовое предлежание плода. До использования ультразвуко­вого исследования чаще диагноз предлежания плаценты устанавливали толь­ко при возникновении наружного кровотечения.

Основным симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Кровотечение при предлежании плаценты обусловлено ее отслойкой от стенок матки. В момент формирования нижнего сегмента происходит со­кращение мышечных волокон в нижних отделах матки. Поскольку плацента не обладает способностью к сокращению, в результате смещения относи­тельно друг друга двух поверхностей — участка нижнего сегмента матки и участки плаценты — ворсинки плаценты отрываются от стенок матки и появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Вытекающая кровь при этом материнская (рис. 21.2). Кровотечение может прекратиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. Если сокращения матки возобновляются, кровотечение возникает снова. С начала родовой деятельности одним из факторов появ­ления кровотечения при предлежании плаценты является натяжение оболо­чек в нижнем полюсе плодного яйца, которое удерживает край плаценты, и она не следует за сокращениями нижнего сегмента матки, в результате чего нарушается их связь и появляется кровотечение.

При разрыве плодных оболочек плацента, следуя за сокращениями нижнего сегмента, дальше не отслаивается. Поэтому во время родов крово­течение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механичес­кого прижатия края плаценты опускающейся в таз головкой плода. При

559

полном предлежании плаценты невозможно самопроизвольное прекраще­ние кровотечения, так как по мере сглаживания шейки матки плацента продолжает отслаиваться.

Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности. Оно чаще возникает без всякого видимого повода ночью во время сна, во время отдыха и т.д. При появлении кровотечения отсутствует болевой фактор (безболезненное кровотечение). Кровь, вытекающая из половых путей, яр­кого цвета. Следующей характерной особенностью кровотечений при пред­лежании плаценты является их повторное появление, что способствует про­грессирующей анемизации беременной. В подобных условиях даже сравни­тельно небольшое кровотечение во время родов может привести к клиничес­кой картине геморрагического шока и гипоксии плода.

Время появления кровотечения лишь в известной степени соответствует степени предлежания плаценты: кровотечение появляется тем раньше, чем ниже в матке расположена плацента, поэтому кровотечение во время бере­менности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты, хотя это не является правилом. Маточное кровотечение при предлежании плаценты наиболее часто возникает при сроке беременности 30—35 нед. Величина кровопотери также не всегда соответствует степени предлежания и зависит от площади отслоившейся плаценты. Теряемая при этом кровь всегда принадлежит матери, за исключением тех крайне редких случаев, когда одновременно с отслойкой плаценты почему-либо происхо­дит ее разрыв, что может привести к потере крови и плодом.

При диагностике placenta praevia следует принимать во внимание особенности акушерско-гинекологического анамнеза, в котором имеет место наличие воспалительных процессов в матке и придатках, послеабортных и послеродовых заболеваний, аномалий развития матки, перенесенных абор­тов и операций (консервативная миомэктомия, кесарево сечение), дисфунк­ций яичников.

Беременность нередко протекает с явлениями угрозы прерывания. При наружном акушерском исследовании беременной (роженицы) предлежание плаценты можно заподозрить при неправильном положении плода (попере­чное, косое) или тазовом его предлежании, высоком расположении предле­жащей части плода над входом в таз. При пальпации предлежащей части (головки) она ощущается менее четко, как бы через губчатую ткань (стенки матки и плацента), и ее можно принять за тазовый конец. При расположе­нии плаценты на задней стенке в нижнем сегменте предлежащая часть нередко выступает кпереди над лобком, ее смещение кзади, к мысу, вызы­вает ощущение сопротивления и может вызвать урежение сердцебиения плода. Матка обычно безболезненна, и тонус ее нормальный. Однако диа­гностическая ценность указанных признаков относительно невелика.

Главный симптом, на основании которого врач должен заподозрить предлежание плаценты, — появление безболезненного кровотечения (очень часто повторного) из половых путей во второй половине беременности. Безболезненное кровотечение в III триместре беременности, независимо от того, выраженное оно или незначительное, должно рассматриваться как обусловленное placenta praevia до тех пор, пока диагноз не уточнен оконча­тельно.

Наиболее информативным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование. Точность метода составляет 98 %.

560

Ложноположительные результаты могут наблюдаться при перерастянутом мочевом пузыре, поэтому ультразвуковое исследование нужно повторить при опорожненном мочевом пузыре. Более достоверные результаты дает трансвагинальная эхография. Ультразвуковое исследование вытеснило ранее применявшиеся непрямые методы — цистографию, ангиографию, использо­вание радиоизотопов.

Для уточнения диагноза и выявления причин кровотечения при обра­щении беременной в женскую консультацию с жалобами на кровотечение ограничиваются общим и наружным акушерским обследованием, при воз­можности осуществляют ультразвуковое исследование, которое позволяет диагностировать не только вариант предлежания плаценты, но и площадь ее отслойки. Влагалищное исследование не производят, так как при этом может усилиться кровотечение за счет непроизвольной насильственной от­слойки плаценты.

При поступлении беременной с кровотечением в стационар для уточ­нения диагноза при подготовленной операционной (для проведения кеса­рева сечения) производят осмотр шейки матки с помощью зеркал и двуруч­ное влагалищное исследование.

При осмотре шейки матки с помощью зеркал можно определить источ­ник кровотечения и исключить ряд заболеваний, при которых оно может иметь место: полип цервикального канала, эрозию шейки матки, варикозное расширение вен влагалища с разрывом узла.

Следует учитывать, что кровотечение из цервикального канала бывает не только при предлежащей плаценте, но и при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрыве краевого синуса плаценты, разрыве матки, разрыве пуповинных сосудов.

При двуручном влагалищном исследовании, которое целесообразно про­водить в конце беременности и в родах, при закрытом маточном зеве предполагается предлежание плаценты, если через своды удается определить как бы губчатую ткань между предлежащей головкой плода и пальцами акушера. В родах при раскрытии шейки матки на 3 см и более в случае предлежания плаценты удается прощупать губчатую ткань плаценты вместе с оболочками (обычно шероховатыми) и без них. При этом необходимо соблюдать осторожность, так как можно непроизвольно отслоить плаценту и спровоцировать кровотечение.

Отслойку предлежащей плаценты следует дифференцировать от разрыва бокового синуса, разрыва пуповинных сосудов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

При разрыве бокового синуса (rupture sinus marginalis), происходящем в нижнем полюсе плаценты (особенно при низкой плацентации), кровотече­ние наступает внезапно (материнского происхождения) и обычно останав­ливается в течение 10 мин. У 20 % беременных может быть повторное кровотечение. Тонус матки повышен. Вытекающая кровь имеет алый цвет. По данным ультразвукового исследования определить место отслойки пла­центы не удается, так как кровь не накапливается, а вытекает наружу.

У пациенток с разрывом бокового синуса часто наблюдается гестоз, а также многоплодная беременность.

Прогноз для плода благоприятный. Окончательный диагноз обычно устанавливают после родов, когда находят сгустки крови, фиксированные к краю плаценты.

561

При разрыве пуповинных сосудов (rupture vasa praevia) кровотечение на­ступает внезапно при спонтанном или искусственном вскрытии плодного пузыря. Оно умеренное, алого цвета и очень быстро приводит к гибели плода. При этом кожные покровы родившегося плода бледные вследствие кровопотери.

Пуповинные сосуды прикрепляются к оболочкам или к дополнительной дольке плаценты, при вскрытии плодного пузыря их целость нарушается. Установить диагноз крайне сложно. Но если сердцебиение плода быстро нарушается и это совпадает со вскрытием плодного пузыря и кровотечени­ем, то можно думать о разрыве пуповинных сосудов. Диагноз устанавливают, исследовав вытекающую кровь на наличие плодовых клеток (ядерные эле­менты Клейхауэра), но плод часто погибает до получения результатов гема­тологического исследования.

Vasa praevia может быть диагностирована до кровотечения при ультра­звуковом исследовании, а также путем пальпации пульсирующих сосудов, частота пульсации которых совпадает с частотой сердцебиения плода. Един­ственно правильным методом родоразрешения при разрыве пуповинных сосудов является кесарево сечение, но обычно провести его не успевают.

Лечение. Выбор метода лечения при предлежании плаценты зави­сит от ряда обстоятельств:

1. времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах),

1. массивности и величины кровопотери,

2. общего состояния беременной (роженицы),

3. состояния родовых путей (степень раскрытия шейки матки),

4. вида предлежания плаценты,

5. срока беременности,

6. положения и состояния плода,

7. состояния гемостаза.

Решающим фактором, определяющим тактику ведения беременности при предлежании плаценты, является наличие или отсутствие кровотечения. В настоящее время чаще встречаются ситуации, когда предлежание плацен­ты впервые диагностируется при УЗИ в отсутствие клинических проявлений.

Если предлежание плаценты выявлено в первой половине беременности и отсутствуют кровяные выделения, то беременная может находиться под наблюдением врачей женской консультации. Пациентку и ее родных необ­ходимо проинформировать о возможности кровотечения и их поведении при этом. Беременная должна четко знать, в какой стационар ей обращаться в случае появления кровотечения, должен быть предусмотрен способ транс­портировки. Необходимо, чтобы дома беременная соблюдала определенный режим (исключаются физическая нагрузка, поездки, половая жизнь), следует регулярно (через 3—4 нед) проводить УЗИ для того, чтобы проследить миграцию плаценты (в 50 % случаев она может мигрировать и занять нор­мальное положение).

При выявлении предлежания плаценты во второй половине беремен­ности, особенно при полном предлежании плаценты, пациентка должна находиться в стационаре.

562

При отсутствии кровотечения беременность целесообразно пролонгиро­вать до 36—37 нед, а далее в зависимости от конкретной акушерской ситуации. Если предлежание плаценты сохраняется, необходимо избрать адекватный метод родоразрешения. При боковом или краевом предлежании плаценты, если нет других отягощающих обстоятельств (косое, поперечное положение плода, тазовое предлежание, многоплодие, рубец на матке, по­жилая первородящая), можно подождать спонтанного начала родовой дея­тельности, применив раннюю амниотомию. При появлении кровотечения после амниотомии ставится вопрос об оперативном родоразрешении (кеса­рево сечение).

Если при предлежании плаценты во время беременности появляется кровотечение, то тактика ведения беременных определяется его выражен­ностью. Когда кровотечение массивное и угрожает жизни беременной, то единственно правильным методом, несмотря на срок гестации и состояние плода (плод нежизнеспособен или мертвый), является родоразрешение пу­тем кесарева сечения. Во всех остальных случаях надо учитывать многие факторы и прежде всего срок беременности, степень предлежания плаценты, положение и состояние плода, подготовленность родовых путей.

Если кровяные выделения незначительные, то при удовлетворительном состоянии беременной и плода при сроке гестации до 36 нед рекомендуется лечение, направленное на пролонгирование беременности (до 37—38 нед). Назначают строгий постельный режим, проводят лечение, направленное на сохранение беременности (спазмолитики, р-адреномиметики, магния суль­фат), и антианемическую терапию. Рекомендуют препараты железа, поли­витамины, по показаниям проводят переливание эритроцитной массы, све­жезамороженной плазмы. Одновременно назначаются дезагреганты, пре­параты, укрепляющие сосудистую стенку, проводится симптоматическая терапия. Если нет уверенности в пролонгировании беременности до 36 нед, то для профилактики развития дистресс-синдрома при рождении плода беременным показано введение глюкокортикоидов.