Объективно: состояние средней тяжести, рост 162 см, вес 70 кг, температура тела 36,7 С, кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на коже следы расчесов, печень выступает из=под реберной дуги на 3 см, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, пульс 80 в мин. удовлетворительных качеств, АД 135/85 мм рт. ст., ЧДД 18 в мин.
Назначено:
УЗИ органов брюшной полости.
Биохимический анализ крови.
Задания:
Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациентки.
Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.
Объясните пациентке, как подготовиться к УЗИ органов брюшной полости.
Обучите пациентку питанию в соответствии с диетой № 5.
Продемонстрируйте технику взятия крови на биохимический анализ на муляже.
Эталон.
Нарушено удовлетворение потребностей: есть, выделять, спать, быть здоровым, избегать опасности.
Проблемы пациента:
Настоящие: желтуха, кожный зуд на фоне желтухи, нарушение целостности кожных покровов (расчесы), тошнота, избыточная масса тела.
Потенциальные: риск возникновения воспалительных процессов на коже, риск желчной колики.
Приоритетная проблема: кожный зуд на фоне желтухи.
Цель краткосрочная: уменьшить зуд чрез 3 дня, не допустить инфицирования расчесов.
Цель долгосрочная: зуд исчезнет к моменту выписки.
План |
Мотивация |
1. М/с обеспечит пациентке питание в соответствие с диетой № 5. |
1. Уменьшение нагрузки на печень и желчные пути. |
2. М/с обеспечит гигиену кожи пациента (обтирание, душ). |
2. Профилактика инфицирования расчесов. |
3. М/с будет протирать кожу пациентки раствором антисептиков. |
3. Уменьшение зуда, профилактика инфицирования расчесов. |
4. М/с будет следить за кратностью стула пациента. |
4. Не допустить задержки стула. |
5. М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента. |
5. Для своевремнного распознавания и оказания помощи в случае возникновения осложнений. |
6. М/с будет ыполнять врачебные назначения. |
|
Оценка эффективности: пациентка отметит уменьшение, а затем полное исчезновение зуда, не будет следов расчесов на коже. Цель достигнута.
Студент грамотно и доступно объясняет пациентке правила подготовки к УЗИ органов брюшной полости.
Студент демонстрирует процесс обучения пациентки диете № 5.
Студент демонстрирует технику взятия крови на биохимический анализ на муляже согласно алгоритму данной манипуляции.
Задача 29
Пациент 27 лет впервые госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: “Хронический гастрит”. При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на частую изжогу, ноющую боль в подложечной области после еды, пониженный аппетит.
Объективно: состояние удовлетворительное, рост 185 см, масса тела 70 кг, температура тела 36,6 С, кожные покровы обычной окраски, живот мягкий, пульс 72 в мин., АД 110/70 мм рт. ст.
Назначено:
Диета № 1
Желудочное зондирование.
Анализ кала на скрытую кровь.
Задания:
Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.
Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.
Объясните пациенту, как подготовиться к взятию кала на скрытую кровь.
Обучите пациента питанию в соответствие с диетой № 1.
Продемонстрируйте технику желудочного зондирования с парентеральным раздражителем секреции.
Эталон.
Нарушено удовлетворение потребностей: есть, быть здоровым, избегать опасности.
Проблемы пациента:
Настоящие: изжога, дефицит массы тела, ноющая боль в подложечной области после еды, пониженный аппетит.
Потенциальные: риск дальнейшей потери массы тела, риск желудочного кровотечения.
Приоритетная проблема: изжога.
Цель краткосрочная изжога перестанет появляться через 3 дня.
Цель долгосрочная: у пациента не будет возникать изжоги до выписки из стационара.
План |
Мотивация |
1. М/с рекомендует пациенту строго соблюдать диету № 1. |
1. Максимальное щажение желудка. |
2. М/с рекомендует пациенту отказаться от продуктов, вызывающих изжогу (сладкие соки, кисели, варенье, ягоды). |
2. Предотвратить появление изжоги. |
3.При появлении изжоги м/с обеспечит пациенту прием стакана теплого молока или щелочной минеральной воды без газа.. |
3. Прекратить изжогу. |
4. М/с побеседует с родственниками о характере передач. |
4. Исключить из передач продукты, которые могут вызвать изжогу. |
5. М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента. |
5.Для распознавания осложнений и своевременного ожидания неотложной помощи.. |
6. М/с будет выполнять врачебные назначения. |
|
Оценка эффективности: у пациента не будет возникать изжоги. Цель достигнута.
Студент грамотно и доступно объясняет пациенту, как собрать кал на скрытую кровь.
Студент демонстрирует процесс обучения пациента диете № 1.
Студент демонстрирует технику желудочного зондирования с парентеральным раздражителем секреции на муляже согласно алгоритму данной манипуляции.
*Задача 30
У пациента, госпитализированного сутки назад с диагнозом: “Обострение язвенной болезни желудка”, внезапно возникла резкая слабость, рвота “кофейной гущей”.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные, дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, пульс 100 в мин. малого наполнения и напряжения, АД 100/60 мм рт. ст., живот мягкий, болезненный в эпигастрии.
Задания
Определите и обоснуйте неотложное состояние.
Спланируйте доврачебную помощь, продемонстрировав каждое сестринское вмешательство.
Продемонстрируйте применение пузыря со льдом.
Эталон.
Желудочное кровотечение. Информация, позволяющая м/с распознать неотложное состояние:
рвота “кофейной гущей”
резкая слабость
кожные покровы бледные, влажные
снижение АД, тахикардия
обострение язвенной болезни желудка в анамнезе
Алгоритм действий медсестры:
1) Вызвать дежурного врача-терапевта и врача-хирурга для оказания экстренной помощи (вызов возможен с помощью третьего лица).
2) Пациента уложить на спину, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс.
3) На эпигастральную область положить пузырь со льдом для уменьшения интенсивности кровотечения.
4) Запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь для предупреждения увеличения интенсивности кровотечения.
5) Наблюдать за пациентом; периодически определять пульс и АД до прихода врача с целью контроля состояния.
6) Приготовить кровоостанавливающие средства:
заполнить капельную систему 5% раствором -аминокапроновой кислоты;
набрать в шприц 10 мл 10% кальция хлорида для в/в инъекции;
набрать в шприц 4 мл викасола для в/м инъекции.
3. Демонстрация применения пузыря со льдом на эпигастральную область проводится по алгоритму данной манипуляции.
*ЗАДАЧА 31
Медицинскую сестру ночью вызвали в палату к пациентке, находящейся на лечении по поводу бронхиальной астмы.
Пациентку беспокоит чувство нехватки воздуха, удушье, непродуктивный кашель.
Объективно: состояние тяжелое, пациентка сидит на кровати наклонившись вперед и опираясь на руки. Выражение лица страдальческое, кожные покровы бледные. Дыхание затруднено на выдохе (больная “выдавливает” из себя воздух) сухие свистящие хрипы слышны на расстоянии.
ЧДД - 19 в минуту, пульс - 90 в минуту, слегка напряжен, АД 140/90 мм рт.ст.
Задания
Определите и обоснуйте неотложное состояние.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
Продемонстрируйте на муляже введение 2,4%-10,0 р-ра эуфиллина.
Эталоны ответов
У пациентки развился приступ удушья. Информация позволяющая сестре заподозрить неотложное состояние
чувство нехватки воздуха с затрудненным выдохом
непродуктивный кашель
положение пациентки с наклоном вперед и упором на руки
обилие сухих свистящих хрипов слышных на расстоянии
Проблема - приступ удушья. Цель - устранить приступ удушья (время индив.)
Алгоритм действия медсестры:
М/с вызовет врача для оказания квалифицированной медицинской помощи
М/с поможет принять пациентке положение с наклоном вперед и упором на руки для улучшения работы вспомогательной дыхательной мускулатуры.
М/с обеспечит пациенте доступ свежего воздуха, ингаляции кислорода для обогащения воздуха кислородом и улучшения дыхания
М/с обеспечит пациентке горячую ножную ванну в качестве отвлекающей процедуры
М/с применит карманный ингалятор с бронхолитиками (астмопент, беротен) не более 3-х раз для снятия спазма бронхов и облегчения дыхания
М/с обеспечит введение бронхолитиков парентерально (по назначению врача) для снятия приступа удушья
М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациентки (пульс. АД, ЧДД, цвет кожных покровов) для ранней диагностики развития опасных осложнений
Студент продемонстрирует технику в\в инъекции эуфиллина в соответствии с алгоритмом манипуляции.
*ЗАДАЧА 32
М/с посещает на дому пациента 70 лет с диагнозом: рак легкого IV степени для введения обезболивающих средств.
Внезапно у пациента во время сильного приступа кашля у пациента начала выделяться изо рта алая пенистая кровь.
Объективно: состояние тяжелое, больной истощен, кожные покровы землистого цвета. При кашле выделяется алая пенистая кровь.
ЧДД 26 в минуту, пульс - 98 в минуту, слабый, АД 100/70 мм рт.ст.
Задания
Определите и обоснуйте неотложное состояние.
Составьте алгоритм неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
Продемонстрируйте на муляже технику в/в капельного введения 5%-100,0 аминокапроновой кислоты.
Эталоны ответов
У пациента с раком легкого началось легочное кровотечение.
Информация, позволяющая заподозрить легочное кровотечение
выделяется изо рта алая пенистая кровь во время кашля
у пациента определяется тахикардия и снижение артериального давления
Проблема - легочное кровотечение
Цель - прекратить легочное кровотечение
Алгоритм действия медсестры:
М/с обеспечит немедленный вызов врача для оказания квалифицированной медицинской помощи
М/с придаст пациенту горизонтальное положение повернув голову набок для предупреждения аспирации и улучшения кровоснабжения головного мозга
М/с обеспечит полный физический, психологический и речевой покой для успокоения пациента и уменьшения кровотечения
М/с применит холод на грудную клетку для уменьшения кровотечения
М/с обеспечит наложение венозных жгутов на 3 конечности с попеременным расслаблением через 15 минут для разгрузки малого круга кровообращения
М/с обеспечит введение кровоостанавливающих средств(1%-2мл викасола, 10%-10,0 хлористого кальция, 5% -100,0 р-ра аминокапроновой кислоты) по назначению врача для остановки кровотечения
М/с будет вести наблюдение за состоянием пациента (пульс, АД, чдд, диурез) для своевременной диагностики тяжелых осложнений
3. Студент продемонстрирует технику в\в капельного введения аминокапроновой кислоты согласно алгоритма манипуляции.
*ЗАДАЧА 33
Во время взятия крови на биохимический анализ больной 18 лет внезапно потерял сознание.
Объективно: кожные покровы бледные, обычной влажности, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, малого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст.
Задания
Определите и обоснуйте какое неотложное состояние развилось у пациента.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
Продемонстрируйте технику подкожного введения 2 мл кордиамина.
Эталон ответа:
Обморок
Обоснование
внезапная потеря сознания во время взятия анализа крови у молодого человека (испуг)
отсутствие значительных изменений гемодинамики (пульс и АД)
Алгоритм действия мед.сестры
вызвать врача с целью оказания зависимого сестринского вмешательства
уложить с приподнятым ножным концом с целью улучшения притока крови к головному мозгу
обеспечить доступ свежего воздуха с целью уменьшения гипоксии мозга
обеспечить вдыхание паров нашатырного спирта (рефлекторное действие на кору головного мозга)
по назначению врача приготовить кордиамин, кофеин с целью улучшения гемодинамики и возбуждения коры головного мозга
периодически контролировать состояние больного, измерять пульс, АД
Техника подкожного введения кордиамина согласно алгоритму манипуляции
*ЗАДАЧА 34
У пациента 45 лет, находящегося в палате интенсивной терапии по поводу инфаркта миокарда 12 сутки, появились жалобы на удушье инспираторного характера, кашель с розовой пенистой мокротой. Медсестра при объективном исследовании выявила: состояние тяжелое. Кожные покровы цианотичные, клокочущее дыхание, ЧДД 36 в минуту, пульс 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, не напряжен. АД - 140/90 мм рт.ст.
Задания
Определите и обоснуйте какое неотложное состояние развилось у пациента.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
Продемонстрируйте технику наложения венозных жгутов.
Эталон ответа:
Отек легкого
Обоснование:
жалобы на инспираторную одышку и кашель с розовой пенистой мокротой
наличие у пациента инфаркта миокарда
тахипное и клокочущее дыхание при объективном обследовании
Алгоритм действия медсестры
Вызвать время с целью оказания зависимости сестринского вмешательства.
Придать полусидячее положение с целью облегчения дыхания.
Обеспечить вдыхание кислорода через пары спирта с целью уменьшения гипоксии и уменьшения пенообразования.
Обеспечить отсасывание мокроты с целью облегчения дыхания.
Наложить венозные жгуты на 3 конечности с целью уменьшения притока крови к сердцу и легким.
Обеспечить прием нитроглицерина под язык каждые 10-15 минут с целью уменьшения давления в легочной артерии
По назначению врача приготовить лазикс, морфин, преднизолон, нетроглицерин для внутривенном введении (с целью купирования отека легкого).
Периодически следить за внешним видом больного, ЧДД, пульс, АД с целью контроля состояния.
Техника наложения венозных жгутов: согласно алгоритму манипуляции.
3. Студент продемонстрирует манипуляцию на муляже в соответствии с принятым алгоритмом.
*Задача 35
Пациент 20 лет , доставлен в приемное отделение больницы в бессознательном состоянии. Со слов матери страдает сахарным диабетом с 5 лет , получает 62 ЕД инсулина в сутки. Ходил в поход на два дня, инъекции инсулина не делал. По возвращении домой жаловался на слабость, сонливость , жажду , потерю аппетита. Вечером потерял сознание.
Объективно: кожные покровы сухие, мускулатура вялая, зрачки сужены,
реакция на свет отсутствует, тонус глазных яблок снижен, Ps- 90 в минуту, АД- 90\60 мм рт.ст., ЧДД - 24 в 1 секунду, в выдыхаемом воздухе запах ацетона.
Задание
1.Определите и обоснуйте неотложное состояние
2.Составте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
3.Продемонстрируй те технику выполнения в\в капельного введения физиологического раствора.
Эталон ответа
1. В результате неправильного поведения больного (отказ от выполнения инъекций инсулина) развилась потеря сознания, связанная с резким повышением сахара в крови - гипергликемическая кома.
Информация, позволяющая м\с заподозрить неотложное состояние :
-страдает сахарным диабетом с 5 лет
-будучи два дня в походе не делал инъекций инсулина