Бытие человека имеет две взаимосвязанные стороны: рождение, жизнь и умирание, смерть. Наличие пределов бытия обусловливает смысложизненные ориентации человека, разнообразие религиозных и философских систем. Многие мудрецы связывали философское понимание жизни с тем, как человек завершает свой земной путь. Древнегреческий реформатор Солон учил: «Наблюдай конец жизни!»
Жизнь и смерть, признанные равноправными сторонами человеческого бытия в философском плане, не предстают таковыми в свете общечеловеческих прав и свобод. Право на жизнь как неотъемлемое фундаментальное право человека закреплено в международных документах (Всемирная декларация прав человека, 1948 г. и др.), в отечественных документах (Конституция РФ, Ст. 20 и др.), в национальных документах других стран. Тот факт, что право на смерть не отражено в документах, свидетельствует, очевидно, не о том, что завершение жизни человека менее значимо, чем ее начало, а о том, что такое право еще не продумано человечеством в полном его объеме и значении, хотя феномен смерти исследуется уже длительное время и разными областями знания. В соответствии с биологическими закономерностями и социальными случайностями жизнь человека предельна, т.е. завершается рано или поздно либо естественной смертью (старость, болезнь), либо вследствие травм, несовместимых с жизнью, ритуальных убийств, несчастных случаев.
Можно ли вообще говорить о праве на смерть? Очевидно, можно, но о праве на собственную достойную смерть. Право на смерть тесно связано с правом на жизнь, с правом распоряжаться своей жизнью, с жизнью как правом, а не только как обязанностью.
Не ставя задачей обобщить все материалы по данному вопросу, укажем только на известные основные способы реализации этого права: в повседневной жизни – суицид, в медицинской практике – эвтаназия, хосписы.
Суицид (лат. sui – «себя», cido – «убиваю») – самоубийство. В истории культуры отношение к самоубийству и самоубийцам было различным и нередко противоположным. Например, философские учения стоиков, эпикурейцев считали самоубийство естественным выходом из сложных житейских ситуаций. Однако большинство философских систем и их представителей (Пифагор, Платон, Аристотель, Кант и др.) отвергали идею самоубийства. Среди религиозных учений одни допускают самоубийство (конфуцианство, синтоизм, буддизм, индуизм), другие осуждают (христианство, ислам, иудаизм).
В настоящее время суицид – далеко не единичное явление в мире. В развитых странах самоубийство входит в число пяти главных причин смерти, после болезней: системы кровообращения, лейкемии и др. Феномен суицида становится предметом научного исследования со второй половины XIX века.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 2002г., в мире совершалось около 10 млн попыток самоубийства, из них примерно 1 млн завершались смертью. Критическим показателем уровня самоубийств в стране, по мнению экспертов ВОЗ, является 20 суицидов на 100000 населения. Показатели и динамика самоубийств обусловлены многими причинами: социальными, экономическими, половозрастными и др. В странах Западной Европы на начало 90-х годов прошлого века показатель самоубийств колебался в пределах 10-15 на 100 тыс населения. В постсоветской России этот показатель изменялся в зависимости от социально-экономических преобразований 90-х годов XX века: 1990 – 26,4; 1991 – 40; 1994/1995 – 42; 1999 – 26,4; 2001 – 39,6. В Екатеринбурге – 46 (1997 г.).
В реальной жизни мотивами самоубийств выступают чаще всего семейные проблемы, болезни, безработица, потеря близких, неразделенная любовь и др. С философской точки зрения мотивом самоубийства во всех таких случаях является утрата смысла жизни. Исключением, очевидно, являются суициды, совершенные психически больными людьми (25-27%) и людьми в состояниях алкогольного, наркотического отравления (19%).
Феномен суицида как серьезное общественное явление уже свыше ста лет выступает предметом пристального научного исследования. Этой проблемой занимаются социология, психология, этика, психиатрия, философия, юриспруденция. К этой проблеме обращена деятельность реабилитационных центров, где оказывается психологическая помощь, телефонов доверия, широкая просветительская работа социальных и медицинских работников.
По свидетельству ВОЗ, самоубийцы используют 80 способов ухода из жизни. На сегодняшний день известно 999 мотивов самоубийств. Реаниматолог А.П. Зильбер, который приводит эти цифры, доверительно сообщает, что знает тысячный мотив, но никому его не скажет (А.П. Зильбер. 1998. С.209).
Русское православие, оценивая генные технологии, исходит из признания необходимости медико-генетических методов диагностики и лечения в силу того, что значительную часть общего числа недугов человека составляют наследственные заболевания. РПЦ обращает особое внимание на те заболевания, которые, по ее мнению, «становятся следствием забвения нравственных начал, итогом порочного образа жизни». В этом случае греховная поврежденность побеждается духовным усилием.
Приветствуя усилия медиков, направленные на врачевание, Русская православная церковь считает, что целью генетического вмешательства не должно быть искусственное «усовершенствование» человеческого рода и вторжение в Божий план о человеке. Важным условием проведения генной терапии, как считает РПЦ, должно быть согласие пациента. Крайне опасной является генная терапия половых клеток, так как она чревата изменениями генома в ряде поколений, новыми мутациями и «дестабилизацией равновесия между человеческим сообществом и окружающей средой».
Признавая необходимость использования генетического тестирования и генетической идентификации (генетический паспорт), РПЦ предостерегает о возможном злоупотреблении генетическими сведениями. Для пациента и семьи они могут стать «непосильным душевным грузом». Уважение свободы личности должно стать обязательным условием проведения генетического тестирования и генетической идентификации.
РПЦ считает недопустимым применение методов пренатальной диагностики с целью выбора желательного для родителей пола будущего ребенка. Пренатальная диагностика оправдана только в тех случаях, когда она нацелена на лечение выявленных недугов.
Этический подход русского православия к генным технологиям по существу не противоречит, а во многом совпадает с этическими требованиями как национальных, так и международных документов.
Возникновение биомедицинской этики во второй половине ХХ столетия привело к актуализации фундаментальных принципов медицинской этики («делай добро», «не навреди», конфиденциальность) появлению новых принципов (уважение моральной автономии личности, информированное согласие, справедливость). Предназначение вышеперечисленных принципов двоякое. Во-первых, они выполняют логико-теоретическую функцию по консолидации семантического состава биоэтики как определенной формы знания. Во-вторых, эти принципы выступают в медицинской практике в роли определенных стандартов, на основании которых возможно принятие индивидуального этического решения или вынесение оценки.
Информированного согласия принцип является главным компонентом модели информированного согласия.
Принцип информированного согласия (ИС) проясняет смысл уважения пациента: он оберегает свободы, моральную автономию пациента, предотвращая медицинскую тиранию и поощряя пациента к самостоятельным решениям и ответственности за свои решения.
Для реализации принципа ИС должны иметь место следующие условия: - пациент должен быть компетентным, т.е. способным понимать последствия согласия (или отказа) и быть свободным от принуждения и влияния; - медицинский персонал обязан предоставить необходимую информацию и удостовериться в том, что она была понята пациентом.
Вышеперечисленные условия обязательны при проведении медицинского вмешательства. Они прописаны в Этическом кодексе (Ст.11) и в «Основах …» (Ст.32-34). (см. «Компетентный пациент»).
При незначительных медицинских вмешательствах может иметь место подразумеваемое согласие. Ведь даже просто факт посещения пациентом врача уже дает подразумеваемое согласие на осмотр, на то, чтобы ему измерили температуру, давление и т.п. Подразумеваемое согласие хотя и не вполне соответствует строгим условиям информированного согласия, тем не менее, по существу не противоречит последнему.
Информированное согласие в полной мере вступает в действие, когда возникает реальная опасность для здоровья или жизни пациента или необходимость в инвазивной процедуре. В таких случаях необходимо четко выраженное согласие. Предпосылкой согласия является информирование пациента врачом. Формы информирования, как показывает опыт отечественной и зарубежной клинической практики, многообразны: устная, буклеты с информацией, научно-популярные и художественные фильмы, видеозаписи, вопросники, листовки.
В зарубежной биоэтической литературе представлены четыре правила информирования пациента, которые могут быть использованы и в отечественной медицинской практике.
1. Правило предпочтения пациента предписывает, чтобы врач сообщал пациенту то, что пациент желает знать.
Данное правило требует внимательного применения, так как: одни пациенты желают знать больше, чем они нуждаются, и просто отнимают время у врача; другие – не будут желать информации, тем самым уклоняясь от принятия решения и ответственности; третьи – даже не знают о своем праве на информацию. Значит, остается два варианта: либо врач как опытный клиницист и тонкий психолог чувствует какой объём информации достаточен пациенту для принятия свободного решения; либо личные контакты пациента с врачом позволяют пациенту передать ему свои права сделать информированный выбор лечения.
2. Правило профессионального обычая (стандарт профессионального сообщества) гласит: врач должен говорить пациенту то, что в соответствии со стандартом и обычаем сообщается пациентам в подобных ситуациях. Это правило практикуют многие врачи.
Но в этом правиле есть два спорных момента. Во-первых, правило может позволить врачу манипулировать информацией, а тем самым и пациентом, даже если она и предназначалась для блага пациента. Опросы показывают, что 50% пациентов отказывались от операции, если им говорили о потенциальных осложнениях. Во-вторых, исследования показали, что профессиональный обычай – это, в некотором роде, миф. Поэтому возникает опасность, что собственное пристрастие врач может выдать за стандарт профессионального сообщества.
3. Правило благоразумной личности (стандарт разумного пациента) гласит, что раскрытие врачом информации должно определяться потребностью пациента в информации, обеспечивающей принятие решения на лечение или отказ от него. В содержание информации входят сведения о диагнозе, цели и характере лечения, риске и последствиях, альтернативных видах лечения, прогнозе и в случае отказа от лечения – социальных издержках.
4. Правило раскрытия информации, важной для конкретного лица, требует от врача рассказать пациенту все, что было бы существенным индивидуальному пациенту, а не вымышленному благоразумному человеку. Это правило предполагает доверительный диалог между врачом и пациентом, знание пациента как человека с его проблемами, ценностями, образом жизни.
В отечественной медицине широко практиковалось и практикуется деонтологическое правило информирования пациента, в котором объем информации ставится в обратную зависимость от тяжести заболевания: «чем легче заболевание и лучше прогноз, тем меньше оснований скрывать истину от пациента». Верно будет и обратное: «чем тяжелее заболевание и хуже прогноз, тем больше оснований скрывать истину от пациента». Это правило сформировалось в рамках патернализма, тем не менее, оно актуально в современных этико-правовых обстоятельствах.
Оценивая вышеперечисленные правила, необходимо подчеркнуть, что каждое из них в отдельности не является абсолютным. Поэтому предпочтительно применять комбинацию правил, диктуемую конкретными обстоятельствами лечения, особенностями нозологической формы и самого пациента.
Конфиденциальности принцип. Конфиденциальность касается секретов. Секрет – это сведения, которые человек имеет право или обязан скрывать. Разглашение секрета ведет к причинению вреда.
В зарубежной биоэтической литературе выделяют три типа обязывающих секретов: естественный, обещанный, профессиональный.
Естественный секрет – те сведения, разглашение которых приносит вред. Здесь на враче или пациенте лежит обязанность избегать причинения вреда. Даже непрофессионал, т.е. не медицинский работник, обязан хранить сведения о том, что друг, например, является носителем ВИЧ-инфекции, дабы его не избегали и не преследовали. Однако если вред сохранения секрета превышает вред разглашения, то разглашение может быть оправдано. Действительно, все имели бы подобное оправдание, если бы узнали, что ваш сокурсник, носитель ВИЧ-инфекции, собирается сдать кровь для получения справки на пропуски занятий.
Обещанный секрет – сведения, которые мы обещали хранить в тайне. Нарушение обещания может привести к вредным социальным последствиям. Обещанный секрет не носит абсолютно никакого характера. Если вред от сохранения секрета превышает вред разглашения, то морально оправдано такое разглашение. Непрофессионала можно оправдать в разглашении наличия диабета у своего друга врачу, так как друг не следует медицинскому совету, нанося тем самым вред своему здоровью.
Профессиональный секрет – это сведения, которые в случае разглашения принесут вред не только пациенту, но и вред профессии и обществу, которое зависит от услуг этой профессии. Во многих случаях этот секрет признается и закрепляется законом.
Моральные и правовые нормы, защищающие конфиденциальную информацию, тем самым поддерживают на надлежащем уровне доверительное отношение пациентов к медицинским работникам. В свою очередь, доверительные отношения всегда выступают условием своевременной и эффективной медицинской помощи (см. «Медицинская тайна»).
«Не навреди» принцип. Один из наиболее древних этических принципов медицины, восходящий корнями к клятве Гиппократа.
В том или ином виде этот принцип представлен во всех международных и национальных этических документах. Этический кодекс российского врача констатирует: «недопустимо причинение вреда пациенту, нанесение ему физического, нравственного или материального ущерба ни намеренно, ни по небрежности». Критерием, позволяющим отличить вред от пользы в процессе врачевания, заключается в правиле «лекарство не должно быть горше болезни!» (Ст. 13).
Моральный долг «не вредить» налагает на медперсонал обязанность, во-первых, не вредить умышленно. Во-вторых, в медицинской практике нередки ситуации, когда применение того или иного препарата, технологии создают риск причинения вреда, т.е. возникает двойной эффект с противоположными последствиями. Например, во время трансплантации забор органа у донора, безусловно, наносит ущерб ему, хотя и спасает реципиента. Или пациент, подвергающийся химиотерапии, в то же время подвергается риску вреда от такой терапии. Для такой противоречивой ситуации может быть дана следующая рекомендация: выполняй такое действие, которое имеет целью получить хороший результат, а плохой будет непредусмотренным или побочным следствием. Тем самым, оправданный исторически и медицински принцип «не вреди!» оборачивается требованием «делай добро!».
«Делай добро» – принцип, восходящий к учению Парацельса (1493-1541 гг.). В этике Парацельса нравственное отношение к пациенту является составляющей стратегии терапевтического сотрудничества. Причем отношения «врач-пациент» приобретают патерналистский характер. Образцом связи между врачом и пациентом выступают не только кровно-родственные отношения, для которых характерны положительные психо-эмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и «целебность», «божественность» самого контакта врача и больного. Эта «целебность» и «божественность» определена, задана добродеянием врача, направленностью его воли к благу больного. Врачевание выступает как организованное осуществление добра.
Под влиянием христианской религии Парацельс рассматривал физическое тело человека «как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома»; поэтому, рассматривая и изучая этот дом, нельзя забывать главного строителя и истинного хозяина – «духовного человека и его душу». Поскольку душа признавалась деятельным и управляющим принципом, то в ее возможности снять боль, страдание.
Принцип «делай добро» (благодеяние) несет в себе глубокий смысл врачевания, сформулированный еще в XIII веке врачом и писателем Абу-аль-Фараджем: «Нас трое – ты, болезнь и я; если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один – вы меня одолеете; если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна – мы ее одолеем».
Признание за человеческой душой «целебных» возможностей способствовало созданию в XVI веке суггестивной терапии, а в ХХ веке – освобожденного от религиозной оболочки психо-аналитического учения (З.Фрейд, К. Юнг и др.). Принцип «делай добро» полностью коррелируется с гуманистическими целями медицины и исторически, и актуально.
Справедливости принцип – необходим в решении вопроса о распределении благ, услуг в сфере здравоохранения. Острота проблемы обусловливается, как правило, наличием ограниченных или недостаточных ресурсов. Любая концепция распределения вынуждена учитывать следующие обстоятельства: уважение достоинства человека, потребность как основа права на благо, допущение некоторого неравенства, последствия (экономические, политические …) реализации любого стандарта распределения.
Эгалитарная справедливость – требует равного распределения благ в обществе (в том числе и в здравоохранении), исходя из положения о том, что люди от природы равны. Подобное требование демократично, гуманно, но абстрактно. Ведь человеческие потребности не равны. Действительно, равное получение товаров или услуг входит в противоречие с наличием неравных потребностей. Тем самым в определенной степени умаляется и достоинство человека.