Анализ основных типов конфликтных ситуаций в психиатрической практике подтверждает вышесказанное.

1. Актуальное поведение больного противоречит его собственным интересам. Врач-психиатр ставит во главу угла предотвращение угрозы здоровью и жизни пациента. Если пациент не способен к разумным действиям, то во имя сохранения его здоровья и жизни морально оправданы недобровольные меры оказания медицинской помощи.

2. Поведение больного противоречит общественным интересам. В соответствии с Федеральным законом «О психиатрической помощи…..» (Ст. 29) и Уголовным кодексом РФ (Ст. 98, п. 2) в случаях тяжелых психических расстройств допустимы и оправданы недобровольные медицинские меры и патерналистский подход.

3. Общество или отдельные его члены наносят ущерб интересам больного. Врач-психиатр при этом оказывается в оппозиции к тем, кто ущемляет права и интересы душевнобольного, и в целях защиты его апеллирует к закону и нравственному сознанию граждан.

Работа врача-психиатра по защите интересов пациента осложняется в условиях тоталитарного и авторитарного общественных режимов. В таких обществах доминирует сниженная толерантность к психически больным, преобладает патернализм с «полицейским оттенком», государственный интерес доминирует над интересом отдельной личности, психиатрическая служба рассматривается как часть государственной репрессивной системы и выводится из-под общественного контроля.

Демократическое устройство общества, наоборот, создает для психиатрической службы благоприятные условия выполнения ее задач: защищаются права лиц с психическими расстройствами, сужается сфера ограничительных акций, устанавливается контроль за применением принудительных мер, возрастает ценность партнерских отношений врача и пациента, утрачиваются властные полномочия психиатрических учреждений, что повышает доверие населения.

В то же время демократическое общественное устройство может создать для психиатрии и негативные условия: борьба за права больных может превратиться в политический экстремизм, борьба за «наименее ограничительную альтернативу» приводит к требованию ликвидации психиатрических больниц («антипсихиатрия», «антигоспитализм»), что грозит накоплением в обществе лиц с тяжелой хронической патологией.

В отличие от иной клинической помощи в психиатрии остро стоят этические и правовые вопросы применения добровольных и недобровольных (принудительных) мер.

При добровольном обращении за психиатрической помощью отношение между пациентом и врачом (учреждением или частнопрактикующим врачом) складываются на основании договора. Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится только после получения его письменного согласия. Пациенту в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей.

Принудительные меры, т.е. без согласия пациента или его законных представителей, в целях психиатрического освидетельствования, госпитализации могут быть применены в соответствии с законом «О психиатрической помощи….» (Ст. 23, 29) в случаях, когда, по имеющимся данным, гражданин совершает действия, дающие основание предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает: - его непосредственную опасность для себя или окружающих лиц; - его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; - существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. В этих случаях решение принимает врач-психиатр самостоятельно или с санкции судьи.

Заявление о недобровольном психическом освидетельствовании может быть подано устно родственникам врачом любой специальности, должностными лицами и иными гражданами, а решение принимается врачом-психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации.

Установив обоснованность заявления о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия, врач-психиатр направляет в суд по месту жительства лица свое письменное мотивированное заключение о необходимости такого освидетельствования и другие имеющиеся документы. Судья должен решить вопрос о даче санкции в трехдневный срок.

Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения (или его прекращения) принимается комиссией врачей-психиатров.

Решение о госпитализации в психиатрический стационар без согласия пациента или его законных представителей до постановления судьи принимается врачом-психиатром.

Лицо, помещенное в психиатрический стационар, подлежит обязательному освидетельствованию в течение 48 ч комиссией врачей-психиатров. В случаях, когда госпитализация признается необоснованной и пациент не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке. Если же госпитализация признается обоснованной, то заключение комиссии врачей-психиатров в течение 24 ч направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения. Судья обязан рассмотреть заявление в течение 5 дней. Постановление судьи может быть обжаловано лицом, помещенным в психиатрический стационар, в десятидневный срок.

Права и обязанности душевнобольного во многом совпадают с правами и обязанностями соматического больного. Но существуют и отличия. Одно из них состоит в том, что не допускается проведение испытаний медицинских средств и методов в отношении лиц, которые проходят психиатрическое лечение в недобровольном порядке.

Некоторые права душевнобольных могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача, зав. отделением или главным врачом в интересах пациента: получение и отправление посылки, бандероли, денежных переводов; пользование телефоном; прием посетителей; приобретение предметов первой необходимости; пользование собственной одеждой.

В психиатрии имеет свою специфику применение принципа «не вреди». Речь идет о злоупотреблениях медицинского персонала. Недопустимость злоупотреблений прописана в «Кодексе профессиональной этики психиатра»: «Всякое злоупотребление психиатра своими знаниями несовместимо с профессиональной этикой» (Ст. 4).

В специальной литературе различают такие понятия как «злоупотребление психиатра», «злоупотребления в области психиатрии», «злоупотребление психиатрией». Первое из них характеризует правовую и этическую оценку поступков, действий психиатра как врача вообще. Второе подразумевает использование положения, полномочий и способностей врача-психиатра, медицинского персонала во вред больному. Например, госпитализация по немедицинским показаниям. Третье понятие («злоупотребление психиатрией») имеет различные аспекты. Например, случай не оказанного или избыточного лечения.

Возможные врачебные ошибки при диагностировании психического заболевания нельзя отнести к злоупотреблениям, но моральная ответственность врача имеет место всегда. Важную роль при обследовании пациента и постановки диагноза играет фактор независимости врача-психиатра. Независимость врача как его право закреплена и Федеральным законом «О психиатрической помощи…..» (Ст. 21), и «Кодексом….» (Ст. 10).

Злоупотребление психиатрией во время лечения имело место в отечественной психиатрии, даже вопреки принципам «Гавайской декларации» (1977 г.), вплоть до конца 80-х годов XX века. Например, в форме назначения сульфазина или нейролептиков не по клиническим показаниям, а в порядке наказания за нарушение режима. Сюда же можно отнести и назначение снотворных седативных средств, чтобы выходные дни и дежурства проходили для врача спокойнее.

Особое место в ряду злоупотреблений занимали психохирургические методы, в частности лоботомия. Лоботомия (греч. «lobo» - доля и «томия») – хирургическая операция: пересечение нервных волокон, образующих белое вещество доли головного мозга. Поразительные результаты этого метода, полученные Э. Монишем в 1935 г., сделали его лауреатом Нобелевской премии. В 40-е годы прошлого столетия в США было произведено несколько десятков тысяч таких операций. А некоторые хирурги проводили до 50 лоботомий в день. Однако подобная практика повлекла катастрофические последствия: до 3% больных умерли от кровоизлияния в мозг и у 30% оперированных наблюдались эпилептические припадки. Как метод лечения лоботомия «сошла со сцены» в начале 50-х годов XX века. Заметим, что в СССР на применение лоботомии был наложен запрет в конце 40-х годов.

Появившиеся новейшие методы оперативного вмешательства на головном мозге (стереотоксические методы) оживили дискуссию о целесообразности использования психохирургии. И хотя новые методы вселяют надежду в деле лечения тяжелых психозов, их применение должно все-таки определяться традиционным этическим принципом «прежде всего не навреди!».

Злоупотребление в психиатрии выступает не только в форме непоказанных медицинских назначений, но и в форме неприменения необходимых медицинских мер.

Ст. 4 «Кодекса профессиональной этики психиатра» предупреждает о недопустимости злоупотребления психиатром своим положением врача. Неэтичным считается поступок врача-психиатра, когда он, основываясь на своих впечатлениях в качестве читателя, зрителя, слушателя, дает профессиональную оценку состояния психического здоровья кого-то из известных общественных деятелей. Неэтичность такой оценки состоит в отсутствии согласия данного лица на психиатрическое освидетельствование.

Федеральное законодательство и этические нормы Кодекса призваны защитить права и интересы душевнобольного пациента через запрет для врача-психиатра вступать в интимную связь с пациентом, заключать с ним имущественные сделки, использовать его труд в личных целях.

Особую остроту в психиатрии приобретают такие права как право на жизнь и право на достойную смерть. Опыт клинической психиатрии, суицидологии показывает, что суицидоопасные реакции и кризисные состояния, как правило, временны и преодолимы. Врач-психиатр должен избегать негативных санкций и оценок, поощрять восстановление и поддержание самоуважения, способствовать возвращению пациенту утраченного смысла жизни.

Серьезные этические дилеммы возникают в случаях, когда излечение пациента, приговоренного к смертной казни, приближает смерть пациента. В России действует мораторий на смертную казнь. Временно эта этическая дилемма снята. Американские медицинская и психиатрическая ассоциации рекомендуют врачам не только не принимать участия в казнях, но и не лечить приговоренного к смерти для восстановления вменяемости (Медицинский вестник, 2000, № 5, С.14).

Таким образом, биоэтические принципы (конфиденциальность, информированное согласие, справедливость, уважение автономии личности, не вреди, делай добро) в полной мере приемлемы и реализуются в такой специфической области клинической медицины как психиатрия. Интересы, ценности и свободы душевнобольных пациентов представлены в этих принципах и закреплены законодательно. Следование этим принципам, этическим нормам не только защищает интересы граждан-пациентов, но является предупреждением возможных конфликтов, исков в суд, а также способствует росту престижа медицины в целом в глазах общества.

Религия и трансплантация

Стремительное развитие медицинских технологий усложнило взаимоотношение религии и медицины. Многовековые традиции религии, хранящие главные и уникальные основы разнообразных человеческих культур, имеют основания критически относиться к достижениям человеческого разума, отторгать их или ассимилировать.

Большинство западных христианских богословов являются сторонниками трансплантации и положительно оценивают факт изъятия и переноса органов умершего в тело живого человека.

Римско-католическая церковь считает, что донорство в трансплантологии – это акт милосердия и нравственный долг.

Протестантские богословы признают законность существования человека, получившего орган от другого. Однако коммерческие сделки с донорскими органами считают аморальными.

Русская православная церковь выразила свое официальное отношение к проблемам трансплантации в «Основах социальной концепции РПЦ» (2000 г.). РПЦ признает изъятие органов от живого донора «только на добровольном самопожертвовании ради спасения жизни другого человека». Информированное согласие на эксплантацию органов от живого донора и «посмертное донорство» становятся проявлением любви и сострадания.

В то же время русское православие предостерегает от возможных злоупотреблений, ошибок при проведении трансплантации. По мнению РПЦ, недопустимы: - сокращение жизни одного человека с целью продления жизни другого; - эксплантация, прямо угрожающая жизни донора; - рассмотрение органов человека как объекта купли и продажи.

Русское православие считает недопустимым презумпцию согласия, так как она «нарушает свободы человека».

Отвергает РПЦ методы фетальной терапии и недобросовестную пропаганду донорства. Многие требования русского православия соответствуют светским требованиям к пересадке органов.

Ислам допускает пересадку от живого донора. Пересадка от трупа требует выполнения ряда условий: констатация смерти тремя врачами (среди которых не должно быть трансплантолога), согласие близких, проведение изъятия органа в официальном учреждении.

Буддизм оговаривает пересадку органов от трупа следующими условиями: необходимо согласие близких или покойного при жизни. Согласно буддизму, в случае естественной смерти сознание находится в теле еще три дня, и вмешиваться в это время в тело нельзя. В случае внезапной смерти сознание покидает тело сразу.

Секта Свидетелей Иеговы категорически возражает против переливания живой донорской крови, считая ее носительницей человеческой души.

Иудаизм допускает пересадку от живого донора, если речь идет о спасении жизни человека. Однако иудейская религия запрещает пересадку органов от трупа, ибо тело не должно быть изуродовано и должно быть предано земле. Аутопсия допускается в случаях, когда речь идет о спасении человеческой жизни при наличии согласия покойного при жизни, а также в интересах правосудия, если нельзя иным способом определить причину смерти.

Иудаизм возражает против трансплантации сердца, если оно берется от кого-то, кто, возможно, не достиг еще границы, отделяющей жизнь от смерти. Иудейская традиция утверждает, что смерть – прекращение жизненных функций как сердца, так и легких. По мнению правоверных иудеев, смерть мозга не означает смерти человека. Ортодоксальный иудаизм не разрешает трансплантировать органы, за исключением случая, когда реципиент умрет, если не пересадить ему этот орган немедленно. Реформизм же разрешает хранение органов для использования их в будущем и не только для спасения жизни, но и в тех случаях, когда пересадка органа может улучшить качество жизни. Например, пересадка роговицы разрешается и ортодоксией, так как слепота представляет собой опасность для жизни.

Религия и экстракорпоральное оплодотворение

Католицизм. За рубежом этические и правовые вопросы технологии ЭКО впервые стали подниматься католической церковью, играющей в жизни современного западного общества значительно большую роль, чем православная церковь в жизни российского.

Впервые на противоречие между новыми вспомогательными репродуктивными технологиями и религиозными, этическими, правовыми нормами обратил внимание папа Пий XII в специальном послании 1956 г. Он указал на греховность вмешательства в божественный акт творения, превращения его «в проект супружеской пары и врача». В 1987 г. католическая церковь объявила аморальными все методы вспомогательной репродукции, а также и научные исследования на ранних зародышах человека.

Католическая церковь считает, что сразу после слияния гамет Бог вкладывает «душу» в эмбрион и таким образом берет зародыш под свое покровительство. Поэтому, с точки зрения церкви, все манипуляции, не предусмотренные природой (Богом), а тем более исследовательские эксперименты с эмбрионами человека являются аморальными и недопустимыми.

В ряде стран (Германия, Австрия и др.) постулаты церкви о том, что уже оплодотворенная яйцеклетка является индивидуумом (личностью), закреплены государственными постановлениями. Нарушение их карается уголовной ответственностью. Такой подход резко ограничил в этих странах проведение исследований и разработок в области репродуктологии человека.

Однако не только католическая церковь, но и ряд общественных организаций, в первую очередь феминистских, деятелей науки, медицины и юриспруденции рассматривают новые репродуктивные технологии как неприемлемые с морально-этических позиций.

Православие. Зарубежное православие, по мнению православного теолога Ст. Харакаса, не обращалось к вопросу об имплантации искусственно оплодотворенной яйцеклетки и процедуре зачатия в пробирке. Поэтому Ст. Харакас выдвинул свое предположение и оценку технологиям ЭКО. Применение такой технологии не может быть отвергнуто, если сперма и яйцеклетка будут принадлежать соответственно мужу и жене, которая будет вынашивать ребенка весь положенный срок. Иные способы технологии ЭКО (суррогатное материнство, донорские сперма и яйцеклетка) угрожают целостности супружества и взаимоотношениям матери и ребенка.

Русская православная церковь выразила свое отношение к новым репродуктивным технологиям в «Основах социальной концепции РПЦ» (2000г.). В своих рассуждениях и оценках русское православие исходит из известного христианского положения о том, что «чадородие есть желанный плод законного супружества, но вместе с тем не единственная его цель». Наряду с этим супругам испрашиваются дары «целомудрия, единомыслия душ и телес». Отсюда, «пути к деторождению, не согласные с замыслом творца жизни, Церковь не может считать нравственно оправданными».

Все разновидности экстракорпорального оплодотворения, предполагающие заготовление, консервацию и намеренное разрушение «избыточных» эмбрионов, считаются нравственно недопустимыми, поскольку идут вразрез с признанием человеческого достоинства даже за эмбрионом.

Применение новых репродуктивных технологий, по мнению православия, разрушает традиционную целостность супружеских и семейных отношений, так как дает возможность иметь детей одиноким женщинам с использованием донорских половых клеток; одиноким мужчинам; лицам с так называемой нестандартной сексуальной ориентацией.

Русская православная церковь усматривает под защитой автономии человека и репродуктивных прав человека новую форму богоборчества.

Что же советует русское православие супружеским парам, страдающим бесплодием? Во-первых, принять со смирением свое бесчадие как особое жизненное призвание; во-вторых, учесть возможность усыновления (удочерения) ребенка по обоюдному согласию супругов; в-третьих, по мнению отца Балашова, нужно молиться, молиться.

Помимо христиан, среди противников новых репродуктивных технологий мы видим активистов феминистского движения, некоторых психологов и юристов. Их аргументы требуют внимательного рассмотрения: - поскольку частота успешных исходов вспомогательных репродуктивных технологий невелика, постольку малоцелесообразно их широкое внедрение в практику; - широкое внедрение методов НРТ может привести к «манипулированию» с природой человека: выбор пола, гено- и фенотипических признаков, появление родительниц и матерей пожилого возраста; - врачи искусственно расширяют показания к применению НРТ с целью приобретения опыта и извлечения прибыли; - врачи используют организм женщины для лечения бесплодия мужского: вместо того, чтобы лечить бесплодие мужчин, привлекают для производства процедур вспомогательной репродукции женщин с «неустановленной причиной бесплодия», т.е. практически здоровых.