Справедливость как право на обладание диктует распределение благ в соответствии с системой контрактов, договоров. Если человек не может оплатить что-либо или иметь контракт на него, он не имеет никакого права на это. Например, человек не получает никакой медицинской помощи, если у него нет медицинской страховки или он не может оплатить медицинского обслуживания. Как видно, принцип справедливости, исходящий из «права на обладание» наиболее соответствует развитым рыночным отношениям.
Справедливость как право на обладание применительно к отечественным социальным условиям демонстрирует дискриминацию достоинства гражданина, будь то сфера медицины, будь то сфера социального обеспечения. В самом деле, в большинстве случаев не вина, а беда граждан, что они не имеют какой-либо формы контрактного права на обладание жильём, продовольствием, образованием, медицинским обслуживанием (например, семейный врач). Вместе с тем нужно признать вполне справедливым требование права на базисные социальные блага, основанием которых выступают потребности.
Справедливость как честность допускает неравенство распределения благ таким образом, чтобы людям, не имеющим благоприятных условий, давалось социальное возмещение. Эта концепция справедливости призвана компенсировать социальное неравенство (пенсионеры, инвалиды, некоторые категории больных). Подобное распределение справедливо. Но, во-первых, кто и как проводит границу между «имущим» и «неимущим»; во-вторых, справедливость как честность, в конечном счете, также отрицает достоинство человека, основанное на уникальности его личности, на личном выборе и предпочтениях.
Справедливость, основанная на одной потребности – система предоставления благ своим членам на основе их демонстрируемой потребности и их неспособности удовлетворить её самостоятельно. Например, пациент имеет аллергию, а потому он имеет потребность в специализированном лечении. Он, имея эту потребность, имеет право лечиться.
Эта концепция справедливости сталкивается со следующими трудностями. Во-первых, трудно определить четкое выражение потребности. Например, отличие потребности от желания. Потребность или желание пациента быть на респираторе терминальному пациенту в течение нескольких последних дней его жизни? Различие между потребностью и желаниями – это, скорее, различие степени и социальной оценки. Во-вторых, потребности имеют тенденцию возрастать при наличии средств их удовлетворения. Если здравоохранение будет исходить исключительно из потребности, оно разорит ресурсы любого общества, т.е. простая потребность не может быть единственным критерием справедливого распределения медицинских (да и прочих) благ.
Какая же из вышеперечисленных концепций справедливости предпочтительней? Многое зависит от уровня развития общества, его экономики, традиций, культуры. Но в любом случае любая из них должна учитывать следующие обстоятельства: базисные потребности человека, достоинство индивидуума, ясное понимание психо-социальной природы здоровья и болезни.
Уважение моральной автономии личности. Термин «автономия» происходит от греческих слов autos («сам») и nomos («обычай», «закон»). Люди поступают автономно, когда они, а не другие принимают решения, влияющие на их жизнь. Быть автономным, значит быть самоопределяемым. В то же время нужно знать, что осуществление автономии каждым человеком, вероятно, войдет в конфликт с осуществлением автономии других. Поэтому мы добровольно принимаем некоторые ограничения своей автономии.
В общей этике и в биомедицинской этике различают автономию как свободу действия, свободу выбора, способность эффективно обдумать ситуацию.
Принцип уважения автономии личности в биомедицинской этике означает обязанность медицинского работника уважительного обращения к пациенту, раскрывая информацию и благоприятствуя автономному принятию решения. Если выбор пациента (или его законных представителей) ставит под угрозу общественное здоровье, потенциально наносит ущерб плоду или предполагает редкое средство, за которое пациент не может заплатить, тогда может быть оправданным строгое ограничение проявления автономии. Обоснованное ограничение должно опираться на какой-нибудь конкурирующий моральный принцип, такой, например, как справедливость или милосердие.
Ядром биоэтики выступает этика. Поскольку для этики человек является самоценным существом, а ее регулятивные формы – внутренними и добровольными, постольку среди биоэтических принципов главным выступает принцип уважения моральной автономии личности. Он представлен не только как самостоятельный принцип, но и в той или иной мере в других принципах: не навреди, делай добро, конфиденциальности, информированного согласия, справедливости.
Психиатрия (psyche – «душа», iatreia – «лечение») – область клинической медицины, изучающая патологию, этиологию, патогенез психики; диагностику, профилактику психических заболеваний; виды организации психиатрической помощи, экспертизы; социальное устройство и правовое положение психически больных.
Востребованность психиатрии остается высокой, что связано с наличием людей, нуждающихся в психиатрической помощи. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к началу 90-х годов XX века на Земле страдало от болезней и расстройств психики примерно 500 млн человек. Из них: неврозы – 155 млн, психическая заторможенность – 120 млн, расстройства депрессивного типа – 100 млн, серьезные психические заболевания – 52 млн, слабоумие – 16 млн. В России число только учтенных больных с психическими расстройствами (без наркологических) равно 3,95 млн человек (Человек. 2002. № 6. С.25). Специалисты считают, что к этому нужно добавить людей, страдающих функциональными психическими расстройствами. Поэтому общее число граждан, страдающих психическими отклонениями, будет превышать 5 млн человек.
Среди клинических медицинских дисциплин психиатрия является наиболее социальной по своему предмету, методологии исследования и практическим действиям. Ее предметом выступает человек в глубокой взаимосвязи его биологической, психической, духовной и социальной сторон. Поэтому история психиатрии – это, помимо прочего, история отношения не только к болезни, но и к больному. Последнее как раз и составляет ключевое звено биоэтической проблематики в психиатрии.
Медицина уже в древние времена не только диагностировала ряд психических заболеваний (эпилепсия, меланхолия, мания, истерия и др.), но и применяла, наряду с магическими, различные естественные способы лечения этих заболеваний (кровопускание, рвотное, слабительное, массаж, ванны, гимнастика, труд и др.).
Гуманное отношение к душевнобольным и его эволюция во многом связано с пониманием сущности психических заболеваний. Психических больных в зависимости от их высказываний и поведения люди представляли себе как одержимых злым духом или как пророков, святых, блаженных. От этого зависела и судьба больного: «святых» почитали, из «одержимых» изгоняли злых духов, а иногда и уничтожали их.
Первые шаги на пути к научному пониманию психических расстройств были сделаны во времена расцвета Древней Греции и Древнего Рима. Великие мыслители и врачи Демокрит, Пифагор, Гиппократ, Галлен и др. считали мозг центром психической деятельности человека. Они признавали, что его изучение относится к компетенции медицины. Понимание сути психических заболеваний как выражение болезни выступило предпосылкой формирования гуманного отношения общества к безумцам. Соран Эфесский, древнеримский врач греческого происхождения, рекомендовал для общения и лечения возбужденных больных иметь в помещениях высоко расположенные окна, чтобы пациентам нельзя было выброситься наружу; располагать изголовья кроватей спиной к дверям, дабы больной не видел входящих. Полемизируя с оппонентами такого отношения к душевнобольным, он считал недопустимым использовать бичи, цепи, голодный режим и темноту в качестве методов воздействия на больных. Эстафету греков и римлян подхватили в раннее средневековье арабы. Заимствовав передовые взгляды на причины психических расстройств, арабские врачи учитывали их в практической деятельности. Свою положительную роль в формировании гуманного отношения к душевнобольным сыграл ислам. В соответствии с исламом «ненормальные» появились на свет по воле Аллаха, а его волю следует уважать. Именно арабы построили первые приюты для психически больных.
В Западной Европе отношение к душевнобольным в средние века было неоднозначным. Преследование ведьм и колдунов, большинство из которых, несомненно, страдали нарушениями психики, подогревалось религиозным фанатизмом. В послании римского папы Иннокентия VIII (1484 г.), в сочинениях Лютера, одного из основателей протестантизма, да и других активных поборников христианства проводилась основная мысль о том, что умалишенные повреждены в рассудке чертом, дьяволом. Даже если врачи приписывают психически больным естественные причины, то только потому, как считал Лютер, что «они не понимают до какой степени могуч и силен черт». По приблизительным подсчетам отечественного невропатолога, профессора Л.В. Блуменау, в Европе с XIV до конца XVII века было сожжено до 9 млн ведьм.
На смену массовому истреблению психически больных в Западной Европе пришло полное равнодушие к их судьбе. Многие душевнобольные ходили без надзора, нищенствовали, проводили значительную часть своей жизни в тюремных камерах. Определенной формой защиты общества от душевнобольных явилась концентрация их в отдельных местах: лондонский Бедлам, французский Сальпетриер и др. Отсутствие мебели, цепи, скудная еда, плети, телесные наказания – вот условия, методы лечения и содержания, сложившиеся к концу XVIII века.
В то же время в Западной Европе имели место элементы гуманного отношения к душевнобольным, преимущественно менее опасным. Так, западноевропейские власти вменяли заботу о больных родственникам, а за отсутствием таковых – цехам или приходскому духовенству. Состоятельные семьи практиковали размещение за плату психически больных у чужих людей. В случае неплатежеспособности семьи или отсутствия родственников за больных платил город. Что касается опасных душевнобольных, то власти их чаще всего заключали в тюрьму либо содержали в подвалах ратуш или свободных камерах.
Первые специализированные психиатрические учреждения возникли в XIV-XV веках (Германия, Испания и др.), а затем практически во всех странах Центральной Европы.
В России отношение к душевнобольным не было столь жестоким. Их жалели, называли не «одержимые дьяволом», а «Богом наказанные». Уже в IX-X веках в Киевском государстве существовала специальная организация призрения «нищих, странных и убогих людей». За счет десятины княжеских доходов открывали в городах сиротские, вдовьи дома, больницы, «странноприемницы». Последние, по-видимому, были прообразом психиатрических больниц на Руси.
Мягкость и терпимость к людям со странными, необычными поступками обусловлены особенностью древней славянской культуры. На церковно-земском Стоглавом соборе в Москве (1551г.) было отклонено предложение о преследовании церковью «одержимых бесом». Более того, отмечалось, что «бесных» и «лишенных разума» надлежит помещать в монастыри, чтобы они могли получать «вразумление или приведение в истину», дабы не быть помехой для здоровых. Некоторых из душевнобольных называли блаженными или юродивыми. Им позволялось говорить все, что оно хотят и кому хотят. Широкой известностью, например, пользовался некий Василий Блаженный (XV-XVI века) – московский юродивый, особо почитавшийся современниками. В торжественном погребении Василия Блаженного участвовал царь Иван Грозный. Историки отмечают, что царь сам нес гроб с телом юродивого.
Условия для развития в России психиатрической службы складываются в XVIII веке. Указами Петра I было запрещено размещать «помешанных» в монастырях, для них отводились специальные госпитали. Этими законодательными актами, во-первых, содержание и наблюдение за больными отделялись от церкви, во-вторых, душевнобольные становятся объектом формируемой психиатрической службы. Специализированные больницы для лечения душевнобольных появляются в России в XVIII веке (Новгород, Москва, Петербург, Иркутск, Омск и др.).
Закрепление и развитие гуманных норм в лечении и содержании душевнобольных было связано с формированием буржуазного общества с проникновением гуманистических традиций в философию, искусство, литературу и тем самым в медицину. В конце XVIII века революционное правительство Франции издало ряд декретов о создании психиатрических учреждений, а уполномоченный правительственной комиссией Филип Пинель 24 мая 1792 г. впервые снял цепи с 40 психически больных в Бисетре. Ф. Пинель советовал проявлять к душевнобольным заботу, покровительство, ласку, кротость, снисходительность. Лишь в особых случаях он допускал применение временной изоляции и «камзола» (смирительная рубашка). За претворение гуманистических принципов в психиатрической службе Ф. Пинелю поставлен памятник перед преобразованной ныне лечебницей Сальпетриер, увековечивающий память о его реформаторской деятельности. В 1838 г. во Франции впервые в мире принимают закон, охраняющий права психически больных.
Гуманистическую традицию, начало которой заложено реформой Ф. Пинеля, продолжили врачи других стран. В Англии Д. Конолли выдвинул принцип «никакого стеснения», в России С.С. Корсаков развивал и внедрял принципы: нестеснения, морального влияния, постельный режим, открытые двери, рабочий режим. Сформулированные принципы выражают близость интересов соматических и психических больных, провозглашают и отстаивают их гражданский статус, честь, достоинство душевнобольных.
Признание прав, уважение достоинства, моральной автономии психически больных относительно всех категорий больных, тем не менее, имеют свою специфику в психиатрии.
В постперестроечной России был принят специальный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992 г.). В 1994 г. Федеральный закон получил этическое закрепление в принятом «Кодексе профессиональной этики психиатра». В соответствии с законом психиатрическая помощь включает: консультативно-диагностическую, лечебную, психопрофилактическую, реабилитационную помощь во внебольничных и стационарных условиях. Психиатрическая помощь также включает все виды психиатрических экспертиз, социально-бытовую помощь в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами, обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами.
Специфика пациента. В разных областях клинической медицины (хирургия, терапия, онкология и т.д.) объектом медицинского вмешательства выступает биологический субстрат (язва желудка, инфаркт миокарда, опухоль и т.д.), т.е. лечат организм у психически здорового человека. У врача в этом случае есть возможность апеллировать к личности пациента. В клинической психиатрии пациентом является человек с измененной психикой. Причем измененная психика человека не всегда выражена во внешнем рисунке поведения больного. В одних случаях она представляет собой явное отклонение от привычных стандартных норм поведения: больной затыкает уши при слуховых галлюцинациях, затыкает нос при обонятельных галлюцинациях, перешагивает «трещины» на асфальте и т.д. В других – внешний рисунок поведения, мимика, жесты выражены как у нормального человека. Но обследование показывает, что мозг его изменен болезнью. В какой-то момент своей жизни он может стать опасным для близких людей, соседей. Поэтому в психиатрии остро стоит вопрос о применении добровольных или принудительных мер оказания помощи.
Пациенты, с которыми имеет дело врач-психиатр, по своей способности к волеизъявлению образуют широкий спектр. Одни пациенты не могут не только самостоятельно защитить, но даже и выразить свои интересы и права. Например, пациенты с диагнозом слабоумие, психоз. В таких случаях наиболее подходящая модель отношения «врач-пациент» – патерналистская. В этой модели врач выступает как специалист, «опекун», а пациент ограничен в принятии решения. Другие пациенты могут не уступать врачу по личностной автономии, персональной ответственности, интеллектуальному развитию. Чаще всего это пациенты с невротическими расстройствами. В подобных ситуациях наиболее эффективной будет модель информированного согласия. Врач в ней выступает как эксперт, он информирует пациента о диагнозе, методах лечения, рисках и последствиях. Пациент, будучи информированным, добровольно принимает решение (согласие на лечение или отказ от него, согласие на амбулаторное или стационарное лечение).
Но в обоих случаях врачу-психиатру следует избегать расширительного толкования психической патологии, гипердиагностики. Психиатрия вступила в сферу обыденных отношений, круг лиц и явлений, которые она исследует, расширился, достигнута условная и тонкая грань между здоровьем и болезнью, нормой и патологией. От врача-психиатра всегда ожидают окончательного вердикта: здоров или болен, способен пациент отвечать за свои поступки или нет, какой метод воздействия на пациента более приемлем (воспитывать, наказывать или лечить).
В Кодексе профессиональной этики психиатра (1994 г.) закреплено требование объективного, честного, ответственного проведения экспертизы о состоянии психического здоровья, основываясь только на медицинских показаниях.
Особенностью психиатрии является и то, что ее диагноз психического расстройства несет на себе негативную социально-этическую нагрузку, которой не имеет диагноз большинства клинических специальностей. Не секрет, что лица с диагнозом психического расстройства нередко лишаются социального доверия, морально ущемляются. Отсюда, в обществе необходимо культивировать повышение толерантности к лицам с психическими отклонениями.
Баланс интересов больного и общества. Особенностью психиатрической помощи является выполнение двуединой задачи по защите интересов и больного, и общества. Данная задача обусловлена несовпадением личных и общественных интересов, что совсем не означает их абсолютной противоположности. Общим основанием баланса интересов больного и общества выступает сохранение психического здоровья и жизни человека.