Материал: Словарь по биоэтике

Болезнь

Болезнь (лат, morbus) – термин для обозначения заболевания отдельного человека, понятия о болезни как нозологической единицы и обобщенного понятия о болезни как биологического, так и социального явления.

Болезнь и здоровье – суть формы проявления жизни человека. Представления о болезнях носят исторический характер. Общая тенденция эволюции представлений направлена от религиозно-мистических до научных знаний о природе, формах и способах лечения болезней.

В первобытные времена причину заболеваний видели либо в проникновении в человека постороннего начала (беса, демона), либо в наказании человека за прегрешения. Поэтому методом лечения выступали заговоры, жертвоприношения, молитвы, наряду с простейшими способами снятия боли. Например, в Древнем Вавилоне лечение кариеса начиналось с молитвы-заклинания для изгнания из зуба «червя», а кончалось чисткой кариозной полости и вложением в нее болеутоляющей массы из смолы с беленой.

Ценностные представления о болезни и здоровье исторически предшествовали научным. В месопотамских табличках 2-го тысячелетия до новой эры находим следующую иерархию ценностей древних вавилонян: здоровье и долголетие, наследники, богатство.

В Древней Греции утверждается взгляд на болезнь как естественное природное явление, обусловленное вредными влияниями внешней среды на разных людей по-разному в зависимости от их конституции, возраста, пола и индивидуальных особенностей. В частности, Косская школа, к которой принадлежал Гиппократ, развивала гуморальное направление в медицине. В соответствии с гуморальной доктриной здоровье есть результат определенного соотношения 4-х элементов: кровь, слизь, черная и желтая желчь, а болезнь – результат нарушения этого соотношения.

Наряду с гуморальной возникает под влиянием атомистического учения Демокрита солидарная доктрина. Представители солидарной доктрины утверждали, что основа болезни состоит в изменениях плотности частей тела: расширение или сжатие «пор» между плотными частями, меняющие содержание жидкостей, изменение формы самих атомов или неправильное их расположение приводит к болезни. И солидарное, и гуморальное направление в медицине просуществовали до ХХ века.

Для Платона и некоторых медицинских школ болезнь представлялась нарушением гармонии между телом и духом. Гален (II век н.э.) создает учение, синтезирующее взгляды Гиппократа, Платона и пневматиков, просуществовавшее до XVI века.

Реформирующее воздействие на представления о болезни оказали теория целлюлярной патологии Р. Вирхова, эволюционное учение Ч. Дарвина, а также теория кортико-висцеральной патологии И.П. Павлова.

В 60-е и 70-е г.г. ХХ века в отечественной медицине сложились три подхода к пониманию сущности болезни. Первый, согласно которому «нарушение трудоспособности, снижение социально-полезной деятельности выступает основным признаком болезни». Второй, в котором болезнь – это «форма приспособления к условиям существования». Третий подход объединяет два первых: «болезнь – это жизнь, нарушенная в своём течении повреждением структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественных своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов».

Болезнь, рассмотренная с точки зрения возникновения и развития, проходит четыре основные стадии: - латентная: с момента контакта организма с патогенными факторами до появления первых клинических признаков; - продромальная: от появления первых клинических признаков до полного развития симптомов; здесь возможно распознание болезни; - астестадия: полное развитие клинической картины болезни; - исходы болезни: выздоровление, рецидив, переход острой формы в хроническую, смерть.

БОЛЬ

Боль – своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме.

Боль – интегративная функция организма, а не просто ощущение, так как она включает сознание, ощущение, память, мотивации, эмоции и т.д. для защиты организма.

В России на смену «Присяге врача СССР» (1971 г.) приходит «Клятва российского врача» (1994 г.), принимается первый в истории отечественной медицины Этический кодекс российского врача (1994г.). В 90-е годы прошлого века разрабатываются и принимаются «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993 г.), учитывающие не только отечественный правовой и медицинский опыт, но и ориентированные на международные стандарты в медицине.

3. Ценностно-мировоззренческое основание. Особенность его состоит в многообразии различных форм миропонимания. Различные этические (утилитарная, кантианская и др. доктрины), религиозные (христианство, ислам, буддизм, иудаизм) представления, этнические традиции – всё это в условиях современных медицинских технологий и демократического признания равноправия различных ценностных установок обостряет проблемы диалога, взаимопонимания, ответственности врача и пациента, медицины и общества.

Биоэтика в силу своего происхождения приобретает характер мировоззренческий (все её проблемы – это проблемы человека, «заброшенного» волей судьбы в медицинскую практику в качестве врача, пациента, донора, реципиента, испытуемого, клиента); междисциплинарный (в ней взаимосвязаны медико-биологические знания, правовые, этические, религиозные, эстетические, экономические, политические ценности); она является полем специфических проблем (врач-пациент, медицинская тайна, эвтаназия, «суррогатное материнство» и др.); новой формой социальной практики (биоэтические комитеты, научные центры).

Структура биоэтики представлена в следующей таблице:

В отечественной литературе термин «биоэтика» используется в «широком» и «узком» смысле. В широком смысле под биоэтикой понимают совокупность этических проблем, связанных с отношением к живому вообще (Огурцов А.П. и др.). При таком подходе биоэтика сближается с экологией и своей этической составляющей смыкается с философскими учениями Востока, русской философией. Но, тем самым, она теряет специфику биоэтических проблем собственно медицинской практики.

В узком смысле биоэтика – это биомедицинская этика, включающая этические, правовые и другие социальные последствия применения новейших медицинских технологий. Эта точка зрения и представлена в данном словаре.

Биологический смысл боли, по И.П. Павлову, состоит в «отбрасывании всего, что мешает, угрожает жизненному процессу, что нарушило бы равновесие между организмом и средой». Боль выполняет и полезную роль для: больного – конечно дискомфорт, неудобство, но вместе с тем сигнал о необходимости обращения к врачу; врача – предупреждение о нарушении функций организма больного; физиолога – эффективная эмоциональная окраска.

В ХХ столетии проблема боли, страдания приобрела глубокий гуманистический смысл. Это связано с так называемой психизацией соматической патологии, а также доминированием в структуре патологии в экономически развитых странах хронических заболеваний, сопряженных нередко с длительными (подчас мучительными) физическими страданиями.

Проблема отношения человека к боли, страданиям с давних времен находит отражение в истории человеческой культуры. Страдания Иова, рассуждения Демокрита (V-IV в.в. до н.э.), Эпикура (IV-III в.в. до н.э.), Аристотеля (IV в. до н.э.), А. Шопенгауэра (1788-1860), Канта (1724-1804) и других подвижников, мыслителей свидетельствуют о том, что страдания не только занимают в жизни человека немалое место, но и учат человека необходимости противостоять страданиям, бороться с болью. Философские сентенции и рассуждения об отношении человека к страданиям составляют «принципиальное» гуманистическое содержание этики вообще и медицинской в частности.

В 1947 г. в г. Сиэтле (США) был проведен первый Международный симпозиум по боли, и там же была открыта первая в мире клиника боли.

Исходя из данных о природе боли, врач должен в каждом отдельном случае, индивидуально решать – в каком отношении боль является благом или злом. Следует признать, что в той мере, в какой боль утрачивает свой сигнальный смысл, она перестает быть благом. Смысл этического отношения врача к боли, страданию – это борьба с ними. Современные эффективные анальгезирующие средства призваны помогать врачу в решении этой задачи. По расчетам специалистов полное обезболивание достигается из расчета 80 кг морфия на 1 млн населения в год. По данным ВОЗ, обезболивается в Дании – 100%, Великобритании – 95%, США – 50%, России – 1% пациентов (Совершенно секретно. – 2004. - №6. – С.30).

В декабре 1982 г. Генеральная Ассамблея ООН официально одобрила «Принципы медицинской этики», которые считают «грубым нарушением медицинской этики действия работников здравоохранения, если они занимаются активно или пассивно действиями, которые представляют собой участие или соучастие в пытках». Гуманистические традиции медицинской этики развиваются и в отечественных документах. Так, в «Этическом кодексе российского врача» (1994) прописана обязанность врача облегчить страдания умирающих пациентов всеми доступными способами (Ст. 14). В свою очередь, статья 1-я Кодекса напоминает врачу о том, что он «не может присутствовать при смертной казни и пытке, ни, тем более, участвовать в них». Отношение врача к боли пациента регламентируется и законодательством. В «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (Ст. 30) закреплено право пациента на «облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами». Нарушение этого права чревато для медицинского работника судебным иском пациента на возмещение морального ущерба (См.: «Ответственность медицинских работников»).

Этическое отношение врача (медперсонала) к боли, страданиям подчеркивают своеобразие медицинского гуманизма, в соответствии с которым помощь больному, страждущему человеку является высшим предназначением врачевания.

Буддизм и биоэтика

Буддизм – религиозно-философское учение, возникшее в Древней Индии в VI-V в.в. до н.э. и превратившееся в ходе развития в одну из трех мировых религий. В настоящее время в мире насчитывается 400 млн. буддистов-мирян и примерно 1 млн. монахов и монахинь. Основными источниками буддистской веры выступают – Трипитака («три корзины», свод священных книг) и Лалитивистара (жизнеописание Будды). Основатель буддизма – индийский принц Сиддхартха Гаутама, получивший впоследствии имя Будды, то есть «пробужденного, просветленного».

Отношение к биоэтическим проблемам диктуется философско-этическими положениями буддизма. Стержнем учения является проповедь Будды о «четырех благородных истинах»: существует страдание, причина страдания, освобождение от страданий и путь, ведущий к освобождению от страданий. Освобождение буддизм представляет себе, прежде всего, как уничтожение желаний, точнее – угашение их страстности, чем достигается особое состояние – нирвана.

Нравственный идеал буддизм представляет как абсолютное непричинение вреда окружающему, проистекающее из общей мягкости, доброты, чувства, совершенной удовлетворенности.

Буддийская этика основывается на альтруизме и сострадании. Она содержит требования, близкие христианству: не отнимай ничьей жизни, будь то человек или животное; не кради; не пьянствуй; не произноси ошибочных, пустых или лживых речей; не прелюбодействуй. Если буддийские монахи руководствуются многочисленными (более 200) правилами, то мирянам рекомендуется следовать пяти вышеперечисленным заповедям.

По многим биоэтическим проблемам буддизм высказывается сходно с другими религиозными конфессиями (см.: Христианство, Ислам, Иудаизм). Но в некоторых вопросах позиция буддизма «мягче» позиции других религий. Например, христианство не допускает оплодотворение спермой донора в технологиях искусственного деторождения. Буддизм же считает, что подобная практика приемлема при условиях добровольного согласия супругов, соблюдения анонимности донора и без выплаты ему вознаграждения, так как в основе его участия (донора) лежит лишь желание помочь ближнему. Как и христианство, буддизм не исключает воспитания приемного ребенка, считая это более предпочтительным вариантом решения проблемы бездетности.

«Врач - пациент»

«Врач - пациент» – отношения, исторически складывающиеся с такими отношениями как «врач - врач», «врач - медсестра», «врач - родственники пациента», «врач - государство». Отношение «врач - пациент» является исторически первичным, основным и выступает ключевой проблемой биоэтики. Проработка юридических, этических, религиозных и др. прав, свобод и ценностей участников отношения «врач - пациент» создает прочную основу решения биоэтических проблем в различных областях медицины: реаниматология, трансплантология, психиатрия, генная инженерия и диагностика, репродуктивная медицина, пластическая хирургия.

Отношение «врач - пациент», включенное в систему прав, свобод и ценностей, позволяет выделить в нем ряд аспектов: медицинский, административно-организационный, правовой, этический, психологический, религиозный, экономический.

Медицинский. Стороны отношения («врач» и «пациент») выступают обобщением. Врач для пациента представляет медицину в целом, разнообразие врачебных специальностей, манипуляций, технологий диагностического, лечебного, профилактического характера. Пациент – это лицо, обратившееся за медицинской помощью, нуждающееся в ней, пользующееся ею на постоянной или временной основе. Пациент, в свою очередь, выступает в многоообразии нозологических форм, профессий, социального статуса, пола, этнического происхождения, отношения к закону (законопослушный или правонарушитель).

Отношение «врач - пациент» носит не столько дихотомический, сколько триадический характер. Встреча пациента и врача – это всегда (в большинстве случаев) по поводу заболевания. Поэтому это отношение можно представить в следующем виде: «врач – болезнь - пациент». Со стороны врача пациент ожидает медицинскую услугу, помощь, вмешательство. Под медицинским вмешательством понимается воздействие на организм человека медицинскими методами и средствами в целях профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, научного исследования. В соответствии со специальностью различается и тактика врачей: терапевт – тактика вопросов, психиатр – тактика исследовательская, психотерапевт – тактика сотрудничества, хирург – «анатомический» подход.

Медицинский аспект амбивалентен относительно биоэтических ситуаций и проблем. С одной стороны, в строгом смысле слова, медицинские технологии нейтральны относительно ценностей и прав пациентов. Сами по себе такие технологии как, например, забор, хранение, переливание крови, подготовка фракций крови, кровезаменителей не ассоциируются с вопросами этики, но эпидемия СПИДа способствовала выявлению ряда проблем в этой сфере. Есть случаи, когда больные, нуждающиеся в переливании крови, получали ВИЧ-инфицированные фракции крови.

С другой стороны, реализуясь опосредованно, через медработников, медицинские технологии могут вступать в противоречие с правами и ценностями пациентов. Например, трансплантация крови – общепринятая технология. Но, если пациент является членом религиозной секты Свидетелей Иеговы, то переливание ему обычной крови – ущемление его религиозных ценностей. В этом случае возникает биоэтическая ситуация и проблема. Основное противоречие этого аспекта – противоречие между потребностью пациента в медицинской помощи и ее качеством.

Административно-организационный аспект состоит в том, что организация медицинской помощи гражданам закрепляется административно: - имеются районные, городские, областные и др. медучреждения; - работа медицинского персонала организуется в соответствии с графиками, отпусками. К тому же необходимо добавить, что распределение финансовых, технических материальных ресурсов проводится далеко неравномерно и не всегда по потребностям медучреждений.

Административно-организационный аспект сам по себе тоже не порождает биоэтических проблем, но может создать условия для них. Например, отсутствие специалиста, задержка выезда скорой помощи по вызову, опоздание врача на прием и т.д. Основное биоэтическое противоречие этого аспекта – противоречие между потребностью пациента в медицинской помощи и доступностью этой помощи.

Правовой аспект состоит в том, что отношения «врач – пациент» регламентируются нормами права. Выделяют личные, социальные, экономические, политические права и свободы граждан, гарантируемые Основным законом (Конституцией) государства. (См.: «Права врача», «Права человека», «Права пациента»).

Данный аспект включает в себя диалектику прав и обязанностей сторон. Если одна сторона заявляет права, то, тем самым, возлагает на противоположную сторону определенную обязанность. Так, если пациент выражает свое право на медицинскую помощь, то врач обязан оказать эту помощь. Если врачу дано право оказания помощи, то пациент обязан подчиниться предписаниям, назначениям врача.

Особенность действия правовой нормы состоит в ее принудительном и внешнем характере. Эта особенность сохраняется, несмотря на то, что в современной культуре происходят серьезные изменения судебно-правовой системы от карательного правосудия в сторону охранительного правосудия. Об этом свидетельствуют изменения Уголовного кодекса Российской Федерации (1997 г.), принятие «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.), принятии ряда законов о защите здоровья и прав пациентов при оказании психиатрической помощи, трансплантации и др. В стадии разработки и обсуждения находятся проекты законов: «О правовых основах биоэтики и гарантиях ее обеспечения», «Об эвтаназии и условиях ее применения».

Реализация прав, свобод врача и пациента тесно связана с ответственностью за нарушения норм, правил, законов (См.: «Ответственность медработников», «Врачебные ошибки», «Ответственность пациента»).

Этический аспект. Этика выступает ядром биоэтики. Вероятно, в название последней этика входит не случайно. Ведь с точки зрения гуманистической этики человек выступает самоценным, целостным существом. В этике человек выступает, прежде всего, как цель, а не как средство. В неэтических отношениях человек выступает преимущественно в качестве средства: в экономических – работника, в политических – электората в правовых - гражданина и т.д. Самоценность пациента закреплена в биоэтических принципах: конфиденциальность, информированное согласие, справедливость, не навреди, делай добро, уважение автономии личности. Врач, в свою очередь, реализуя вышеперечисленные принципы, сохраняет и себя на высоком этическом уровне.

Этический аспект не ограничивается только отношением «врач-пациент». Весьма важным является морально-этическое отношение пациента к своей болезни и к своему здоровью. Отечественная социология медицины использует понятие «самосохранительное поведение», выражающее наличие или отсутствие вредных привычек, информированность о болезнях, рисках, ценностях здоровья, степень активного поведения человека относительно своего здоровья. Социологические опросы свидетельствуют о том, что лишь 22% опрошенных считают здоровье самым главным в жизни, 68% уверены в том, что в некоторых обстоятельствах можно забыть о важности здоровья ради дополнительного заработка, учебы и пр., 10% ответивших предпочитают жить с риском, острыми ощущениями, ни в чем себя не ограничивая (Социологические исследования. – 1999. - № 5. – С.84,91).