с) старшее руководство определяет эксплуатационные требования, необходимые для обеспечения эффективного представления информации о факторах опасности, обеспечивает должную регистрацию важнейших данных о безопасности полетов, демонстрирует благоприятное отношение к представлению эксплуатационным персоналом информации о факторах опасности и принимает меры по нейтрализации последствий факторов опасности;) старшее руководство обеспечивает надлежащую защиту важных данных о безопасности полетов и практикует систему "сдержек и противовесов", что вселяет в людей, представляющих информацию о факторах риска, уверенность в том, что такая информация будет использоваться только в целях, для которых она предназначена (управление безопасностью полетов);
е) персонал официально обучен распознавать факторы опасности и сообщать о них, а также понимать воздействие и последствия факторов опасности в мероприятиях по предоставлению услуг;) случаи опасного поведения редки и существует этика обеспечения безопасности, которая отвращает такое поведение.
Эффективное представление данных о безопасности полетов. Пять основных особенностей
Системам эффективного представления данных о безопасности полетов повсеместно свойственны пять основных особенностей. Эти пять основных особенностей связаны с базовыми атрибутами эффективного представления данных о безопасности полетов,
а) Готовность. В результате целенаправленных действий старшего руководства по определению эксплуатационных требований, необходимых для обеспечения активного представления информации о факторах опасности и должной регистрации важных данных о безопасности полетов, эксплуатационный персонал готов сообщать о факторах опасности, эксплуатационных ошибках, которые могут возникнуть в результате подверженности факторам опасности, а также в соответствующих случаях представлять информацию о личном опыте.
б) Информированность. В результате официальной подготовки по вопросам о том, как распознать факторы опасности и сообщать о них и как понять проявление и последствия факторов опасности в деятельности, обеспечивающей предоставление услуг, эксплуатационный персонал осведомлен о человеческих, технических и организационных факторах, которые определяют безопасность системы в целом.
с) Гибкость. Вследствие реалистичного представления о факторах опасности, присутствующих в деятельности организации по предоставлению услуг, и в результате разработки реалистичных правил, относящихся к факторам опасности и потенциальным источникам причинения ущерба, эксплуатационный персонал, сталкиваясь с необычными обстоятельствами, может изменить метод представления информации, направляя ее не в установленном порядке, а напрямую, что позволяет такой информации быстро поступить на соответствующий уровень принятия решений.) Способность учиться. Благодаря осведомленности о важности предоставления информации о факторах опасности на всех уровнях организации эксплуатационный персонал способен делать выводы на основании использования информационных систем о безопасности полетов, а организация готова осуществлять радикальные реформы.
е) Ответственность. Вследствие того, что важные
данные по вопросам безопасности полетов должны образом защищены, а также в
результате введения системы "сдержек и противовесов", благодаря
которой сотрудники, представляющие информацию о факторах опасности, уверены,
что информация о факторах опасности будет использоваться только по своему
прямому назначению, предоставление эксплуатационным персоналом важной
информации о безопасности полетов, относящейся к факторам опасности, поощряется
(и вознаграждается). Однако имеется четкое разграничение между приемлемой и
неприемлемой эксплуатационной деятельностью.
2.6 Управленческая
дилемма
Концепция руководства безопасностью полетов как организационный процесс и управления безопасностью полетов как основная бизнес-функция совершенно очевидно возлагает конечную подотчетность и ответственность за безопасность полетов в отношении такой функции на наивысший уровень авиационных организаций (не отрицая важность индивидуальной ответственности за безопасность полетов при предоставлении услуг). Нигде такая подотчетность и ответственность не проявляются с большей очевидностью, чем в решениях, касающихся распределения ресурсов.
Если организация не придерживается принципа управления безопасностью полетов как основной бизнес- функции, имеется потенциал для появления нездоровой конкуренции в распределении ресурсов для выполнения основных бизнес-функций, которые прямо или косвенно обеспечивают предоставление услуг. Такая конкуренция может привести к управленческой дилемме, которая была названа "дилеммой двух составляющих: З и П.
Проще говоря, "дилемму З и П можно охарактеризовать как конфликт, который возникнет на уровне старшего руководства организации из-за сформировавшегося мнения о том, что ресурсы должны быть выделены на основе "или/или" задачам, которые по всеобщему убеждению являются конфликтующими: производственные задачи (предоставление услуг) или защитные задачи (безопасность).
Благодаря тому, что руководство безопасностью полетов рассматривается как просто еще один организационный процесс, а управление безопасностью полетов - как еще одна основная бизнес-функция, безопасность и эффективность не конкурируют друг с другом, а тесно взаимосвязаны. Это приводит к сбалансированному распределению ресурсов, обеспечивающему защиту организации в процессе производства. В этом случае "дилемма З и П эффективно разрешена. По существу, можно утверждать, что в данном случае такая дилемма отсутствует.
История авиации свидетельствует и указывает на тенденцию сползания организаций в сторону несбалансированного распределения ресурсов из-за существующего представления о том, что между производством и защитой существует конкуренция. В тех случаях, когда такая конкуренция развивается, защита обычно проигрывает, а организации отдают предпочтение производственным задачам (хотя даже и делая многочисленные оговорки с утверждением обратного). Неизбежно, такое тенденциозное решение организации приводит к катастрофе. Это просто дело времени. В конечном счете, совершенно ясно, что "дилемма З и П не возникает при таком организационном подходе, который делает акцент на управление безопасностью полетов как основной бизнес-функции, находящейся на таком же уровне и имеющей такую же важность, как другие основные бизнес-процессы. В этом случае управление безопасностью полетов становится элементом структуры организации, что обеспечивает распределение ресурсов, соразмерное с общими располагаемыми организацией ресурсами.
Вывод очевиден: вопросы безопасности полетов не присущи деятельности авиации и не являются ее естественным условием, а представляют собой побочный продукт необходимости и участия в деятельности, связанной с производством или предоставлением услуг. Это подтверждает необходимость в управлении безопасностью полетов как основной бизнес-функции, которая обеспечивает проведение анализа ресурсов и задач организации и позволяет осуществить сбалансированное и реалистичное распределение ресурсов между защитой и производством, что соответствует общим потребностям организации в предоставлении услуг.
2.7 Стратегия
управления безопасностью полетов
Развитие практического сдвига неизбежно. Практический сдвиг просто присущ характеру динамичных и открытых социально-технических производственных систем, примером которых в первую очередь и является авиация. На повседневной основе в ходе осуществления деятельности по предоставлению услуг организации маневрируют в пределах практического сдвига, стараясь держаться как можно дальше от тех точек, где сдвиг находится на максимальном уровне, и как можно ближе к точке начала практического сдвига. В ходе такого повседневного маневрирования организации должны преодолеть потенциально встречные "течения" или препятствия: факторы опасности, которые возникают как следствие несбалансированного распределения ресурсов для удовлетворения потребностей организации, и отсутствие разрешения "дилеммы З и П".
Чтобы успешно маневрировать в практическом сдвиге, организациям нужны навигационные средства, которые выдают необходимую информацию для преодоления течений и препятствий. Эти навигационные средства собирают оперативные данные, которые после их анализа проинформируют организации о наиболее удобных проходах через течения и препятствия. Существует целый ряд навигационных средств, которые можно подразделить на три типа в соответствии с серьезностью последствий события, которое запускает процесс сбора данных о безопасности полетов: реагирующие, проактивные и прогностические.
Реагирующим навигационным средствам для запуска процесса сбора данных о безопасности полетов требуется, чтобы произошло весьма серьезное инициирующее событие, часто со значительными наносящими ущерб последствиями. В основе реагирующих навигационных средств лежит принцип ожидания, пока "что-то не сломается и это надо будет починить". Тем не менее вклад реагирующих навигационных средств в управление безопасностью полетов зависит от того, насколько генерируемая ими информация выходит за рамки инициировавших события причин и возложения вины и включает способствующие факторы и выводы, касающиеся факторов риска для безопасности полетов. Примерами реагирующих навигационных средств являются расследования происшествий и серьезных инцидентов.
Проактивным навигационным средствам для запуска процесса сбора данных о безопасности полетов требуется, чтобы произошло менее серьезное инициирующее событие, возможно, с незначительными наносящими ущерб последствиями или без таковых. В основе проактивных навигационных средств лежит принцип возможного сведения к минимуму отказов системы путем выявления факторов риска для безопасности полетов в рамках системы до ее отказа, а также принятие необходимых мер для уменьшения таких факторов риска для безопасности полетов. Примерами проактивных навигационных средств являются обязательные и добровольные системы представления данных, проверки и обследования состояния безопасности полетов.
Прогностическим навигационным средствам для запуска процесса сбора данных о безопасности полетов не требуется, чтобы произошло инициирующее событие. Постоянно, на регулярной основе, в реальном времени идет сбор оперативных данных. В основе прогностических навигационных средств лежит принцип, путем поиска недостатков, не дожидаясь их проявления. Таким образом, прогностические системы сбора данных о безопасности полетов активно собирают из различных источников информацию, которая может указывать на появление факторов риска.
Прогностические системы сбора данных о безопасности полетов, по существу, являются статистическими системами, с помощью которых собирается и анализируется значительный объем оперативных данных, которые сами по себе во многом значения не имеют, а затем они объединяются с данными реагирующих и проактивных систем сбора данных о безопасности полетов. Таким образом, на основе этих совокупных данных подготавливаются наиболее полные сведения, позволяющие организациям маневрировать вокруг препятствий и течений и находить для себя оптимальное положение внутри сдвига. Примерами прогностических навигационных средств являются системы представления данных о факторах опасности, анализ полетных данных и мониторинг операций в штатных условиях.
Реагирующие, проактивные и прогностические системы сбора данных о безопасности полетов предоставляют данные о безопасности полетов для эквивалентных реагирующих, проактивных и прогностических стратегий управления безопасностью полетов, которые в свою очередь предоставляют информацию для конкретных реагирующих, проактивных и прогностических методов уменьшения риска.
Для зрелой системы управления безопасностью полетов требуется интеграция реагирующих, проактивных и прогностических систем сбора данных о безопасности полетов, продуманное сочетание реагирующих, проактивных и прогностических стратегий уменьшения риска и разработка реагирующих, проактивных и прогностических методов уменьшения риска. Тем не менее при разработке стратегии уменьшения риска важно иметь в виду, что каждая из рассмотренных систем сбора данных о безопасности полетов собирает данные о безопасности полетов на различных уровнях эксплуатационного сдвига. Также важно иметь в виду, что каждая из трех стратегий и методов уменьшения риска вступают в действие на различных уровнях практического сдвига.
В практическом сдвиге факторы опасности существуют в качестве континуума. Если их не сдерживать, они перемещаются в сторону сдвига с возрастающим потенциалом нанесения ущерба. Когда факторы опасности приближаются к точке самого широкого практического сдвига, они развивают максимальный потенциал для нанесения ущерба, включая потенциал серьезных сбоев. Поэтому при управлении безопасностью полетов чрезвычайно важно перехватить факторы опасности как можно ближе к точке начала практического сдвига.
Прогностические системы сбора данных о безопасности полетов, стратегии и методы функционируют в непосредственной близости от источника или точки начала практического сдвига. Это весьма высокий и высокоэффективный уровень вмешательства. Высокая эффективность объясняется двумя причинами: с одной стороны, они имеют дело с факторами опасности, когда они только зарождаются, и у них нет возможности развивать свой наносящий ущерб потенциал, и поэтому их легче сдерживать. Благодаря этому, меры по уменьшению риска, разработанные на основании прогностических данных о безопасности полетов, становятся настолько частыми сетками или фильтрами сдерживания, что они почти полностью блокируют прохождение появляющихся факторов опасности далее по континууму практического сдвига.
Проактивные системы сбора данных о безопасности полетов, стратегии и методы также функционируют ближе к началу континуума практического сдвига и факторов опасности. Это тоже весьма высокий и эффективный уровень вмешательства. Меры по уменьшению риска, разработанные на основании проактивных данных о безопасности полетов, становятся сдерживающими сетками или фильтрами, которые, хотя и являются частыми, все-таки позволяют развивающимся факторам опасности проходить далее по континууму.
Реагирующие системы сбора данных о безопасности
полетов, стратегии и методы функционируют на двух уровнях практического сдвига.
Некоторые, такие как системы обязательного уведомления о событиях,
функционируют на среднем уровне вмешательства. Это эффективный уровень, однако
причиняющий ущерб потенциал факторов опасности продолжает возрастать. Меры по
уменьшению риска, разработанные на основании этого первого уровня реагирующих
данных о безопасности полетов, таким образом становятся сетками или фильтрами
сдерживания с редкой текстурой, через которую факторы опасности часто
проникают. На самом низком уровне реагирующих систем сбора данных о
безопасности полетов, стратегий и методов расследование происшествий и
серьезных инцидентов функционирует в режиме устранения повреждений. Такая
информация, полученная чисто на основании реагирующих данных о безопасности
полетов, является недостаточной для управления безопасностью полетов.
2.8 Настоятельная
необходимость в изменениях
По мере роста авиационной деятельности и ее сложности, претерпевшие глубокие изменения эксплуатационные контексты со своими новыми сложными задачами делают традиционные методы управления безопасностью полетов и ее поддержания на приемлемом уровне менее эффективными и действенными. Необходимы другие, заново разработанные методы понимания безопасности полетов и управления ею.
Современная парадигма безопасности, которой и отдается предпочтение основана на принципе управления безопасностью полетов посредством контролирования процессов, выходящих за рамки расследования событий, и она также строится на трех основных допущениях:
а) большей частью авиационная система не работает в соответствии с проектными спецификациями (т. е. эксплуатационная деятельность приводит к практическому сдвигу);
б) вместо того чтобы исключительно полагаться на соблюдение нормативных положений, осуществляется постоянный мониторинг работы системы в реальном времени (на основании эффективности деятельности);
с) небольшие, не имеющие последствий отклонения
в ходе регулярных операций постоянно отслеживаются и анализируются (ориентация
на процессы).
2.9 Управление
безопасностью полетов. Восемь структурных элементов
Ниже приведены восемь базовых и характерных структурных элементов, лежащих в основе процесса управления безопасностью полетов.
а) Приверженность старшего руководства принципам управления безопасностью полетов. Управление безопасностью полетов, так же как любая другая управленческая деятельность, требует выделения ресурсов. Такое выделение ресурсов во всех организациях является функцией старшего руководства, отсюда и проистекает необходимость в приверженности старшего руководства принципам управления безопасностью полетов. Проще говоря: нет денег - не будет безопасности полетов