Концепция профилактики основана на данных крупных контролируемых исследований и базируется на учении о факторах риска, то есть клинических, биохимических, поведенческих и других характеристиках, свойственных человеку либо популяции, наличие которых повышает вероятность развития инсульта.
В многочисленных исследованиях доказано, что коррекция основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертензия, гиперлипидэмия, курение, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия, позволяет значительно снизить их частоту.
Для выбора стратегии профилактики и конкретных вмешательств у пациентов, которые чаще всего имеют сочетание нескольких факторов риска, ключевое значение имеет оценка общего (суммарного) кардиоваскулярного риска. Суммарный кардиоваскулярный (сердечно-сосудистый) риск - это вероятность развития кардиоваскулярного события в течение определенного периода времени. С 2003 года в Европе рекомендуется пользоваться системой (шкалой) оценки риска SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation).
Будут рассмотрены основные модифицируемые факторы риска, коррекция которых значительно снижает риск инсульта.
Модификация образа жизни. Основными принципами коррекции поведенческих факторов являются: оздоровление образа жизни в целом, мнение стереотипов поведения пациента, медицинская помощь в отказе от вредных привычек.
Рекомендовано повышение физической активности, поскольку это связано со снижением риска развития инсульта. Взрослые должны заниматься аэробными физическими нагрузками (бег, плавание, лыжные прогулки, езда на велосипеде); наиболее приемлемым видом физической активности следует считать ходьбу, которая должна быть регулярной, умеренной интенсивности, ежедневной.
Низкокалорийная, бессолевая диета (рекомендуемое количество соли не более 2-3 грамм), содержащая 100 г белка, 80 г жира и 4,00 г углеводов, обогащенная витаминами С, РР, группы В, солями магния и липотропными веществами, при энергетической ценности 2740 ккал.
Основные требования, предъявляемые к построению этой диеты:
1) снижение энергетической ценности рациона с учетом энергозатрат организма;
2) значительное ограничение поваренной соли (не более 2-3 грамм);
3) ограничение введения в диету животных жиров, содержащих холестерин и насыщенные жирные кислоты;
4) повышение содержания в диете аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, никотиновой кислоты, пиридоксина и витамина Р;
5) обогащение рациона солями магния и калия, так как на фоне гипонатриевой диеты, они быстрее выводятся из организма;
6) целесообразно включать в диету продукты, богатые липотропными веществами, клеточными оболочками, продукты моря, особенно содержащие органический йод (морская капуста).
Рекомендуется отказ от курения для курильщиков и возДержание от курения для некурящих, чтобы снизить риск развития инсульта. Необходимо настойчиво ставить акцент на поиск «альтернативной» замены курения в каждом конкретном случае, вовлекая курильщика в «сотрудничество», постепенно подводя его к мысли о необходимости и реальной возможности прекращения курения. Создавать положительную мотивацию к отказу к отказу от этой привычки и убедить, что всегда предпочтительнее одномоментный отказ от курения. Рекомендуется научить пациента элементам аутотренинга. Методом выбора при лечении табакокурения в последние годы является рефлексотерапия.
Коррекция артериальной гипертензии. Большинство клинических рекомендаций по профилактике инсульта подчеркивает тот факт, что именно артериальная гипертензия является важнейшим, хорошо изученным и поддающимся коррекции фактором риска ишемического и особенно геморрагического инсульта, транзиторной ишемической атаки и сосудистой деменции.
Необходим регулярный контроль АД, пациентам с артериальной гипертензией. Измерение АД проводит врач или медицинская сестра в амбулаторных условиях или в стационаре (клиническое АД). Измерения проводятся аускультативным методом, по Н. С. Короткову.
Допускается применение автоматических (аускультативных или осциллометрических) приборов, но только в тех случаях, когда их точность в клинической практике подтверждена в специальных исследованиях, проводимых согласно международным и отечественным стандартам. Пациент или его родственники могут измерять АД самостоятельно с помощью автоматических или полуавтоматических «бытовых» измерителей АД в домашних условиях. Данный метод, получивший большое распространение в последние годы, обозначается как метод самоконтроля АД, (СКАД).
Успешное снижение АД является более важным в снижении риска развития инсульта, чем выбор конкретного препарата, лечение должно быть индивидуализированным.
Сахарный диабет. Рекомендован контроль АД с целевым уровнем 140/90 мм.рт.ст., лечение, страдающих сахарным диабетом, статинами, особенно с дополнительными факторами риска, модификация образа жизни. Очень важно контролировать уровень глюкозы в крови.
Фибрилляция предсердий. Для таких пациентов рекомендуется прием антикоагулянтных препаратов (варфарин, апиксабана, дабигатрана, аспирин и т.д). Выбор антикоагулянта должен быть индивидуализирован с учетом факторов риска и от вида фибрилляции (клапанная фибрилляция, неклапанная фибрилляция).
Антиагрегатная терапия - рекомендуется использование ацетилсалициловой кислоты для профилактики ССЗ и инсульта. Ацетилсалициловая кислота может быть показана для предотвращения первого развития инсульта у женщин, имеющих высокий риск ССЗ, при этом польза должна перевешивать риски развития осложнений.
Гиполипидемическая терапия - рекомендуется пациентам с ишемической болезнью сердца или определенным группам высокого риска, в частности пациентам, страдающих сахарным диабетом, прием статинов и модификация образа жизни, в том числе употребление продуктов, снижающих уровень холестерина (гиперхолестеринемия, гипрлипидемия, как ведущие факторы развития атеросклероза и соответственно риска развития ССЗ), с целью снижения уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности, что значительно приводит к снижению риска развития ССЗ и инсульта.
Диспансеризация лиц, с группами высокого риска развития ССЗ. Диспансеризация это комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр, с применением необходимых методов исследования, осуществляемого в целях раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения России и факторов риска их развития, а так же в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов.
В целях реализации мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, а также проведения групповых методов первичной и вторичной профилактики, для граждан с высоким риском развития заболеваний или осложнений, имеющихся заболеваний и в соответствии с приказом Минздрава России от 03.12.2012 № 1006 «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» и приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.09.2015 № 683 н «Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях» на территории Российской Федерации, организованы школы для пациентов.
Школы как компонент второго этапа диспансеризации и проводятся в специально оборудованном Ресурсном центре оздоровительных технологий и в своей работе, руководствуются положением о школах.
Важным компонентом диспансеризации населения является профилактическое консультирование пациентов. Его цель - дать соответствующие знания, обучить необходимым навыкам и умениям, сформировать мотивацию к изменениям нездоровых привычек и поддержать стремление пациента к оздоровлению и выполнению рекомендаций и назначений медицинским работником.
Информационное обеспечение специалистов и различных групп населения по вопросам охраны здоровья, изучение и оценка знаний вопросов профилактики и здорового образа жизни в соответствии с характером и особенностями работы различных отделений и кабинетов медицинской профилактики позволит существенно снизить риски возникновения развития первичного инсульта.
Алгоритм первичной профилактики.
Рекомендации по первичной профилактике инсульта составлены на основе избранных данных Guidelines for the Primary Prevention of Stroke 2011 [9].
1.Антигипертензивная терапия:
1)необходимо регулярно контролировать АД у лиц с артериальной гипертензией, необходима модификация образа жизни и фармакологическая терапия (уровень доказательности A);
2)целевой уровень систолического АД составляет менее 140 мм рт. ст. и диастолического АД менее 90 мм рт. ст., поскольку эти уровни связаны с более низким риском инсульта и сердечно-сосудистых осложнений (уровень доказательности A);
3)у пациентов с артериальной гипертензией, страдающих сахарным диабетом или заболеванием почек, целевой уровень АД составляет менее 130/80 мм рт. ст. (уровень доказательности A).
2.Антиагрегантная терапия:
1)рекомендуется использование ацетилсалициловой кислоты для профилактики сердечно-сосудистых осложнений и инсульта (неспецифично именно для инсульта) у лиц с 10-летним риском возникновения острых сердечно-сосудистых осложнений от 6 до 10 %, при этом профилактическая польза должна превышать осложнения от антиагрегантного лечения (уровень доказательности A);
2)ацетилсалициловая кислота (81 мг в сутки или 100 мг через день) может быть показана для предотвращения первого инсульта у женщин с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, при этом польза должна перевешивать риск развития осложнений (уровень доказательности B).
3.Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий:
1)в учреждениях первичной медицинской помощи показано активно выявлять фибрилляцию предсердий с помощью электрокардиографии у пациентов старше 65 лет (уровень доказательности B);
2)у всех пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий высокого и умеренного риска инсульта рекомендуется использовать варфарин с достижением целевых уровней международного нормализованного отношения от 2,0 до 3,0 (уровень доказательности A);
3)пациентам с фибрилляцией предсердий высокого риска инсульта, имеющим противопоказания к антикоагулянтам, показана двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота + клопидогрель), оказывающая большее антиагрегантное действие, чем монотерапия ацетилсалициловой кислотой, но приводящая к большему риску кровотечений (уровень доказательности B).
4.Гиполипидемическая терапия:
1)статины, а также меры по нормализации диеты и образа жизни рекомендуются для пер-вичной профилактики ишемического инсульта пациентам с ишемической болезнью сердца или определенным группам высокого риска, в част-ности пациентам с сахарным диабетом (уровень доказательности A);
2)препараты фиброевой кислоты могут быть рассмотрены для пациентов с гипертриглицеридемией, но их эффективность в профилактике ишемического инсульта не установлена (уровень доказательности C);
3)никотиновая кислота может быть рекомендована пациентам с низким уровнем холе-стерина липопротеидов высокой плотности или при повышенном альфа-липопротеине, но ее эффективность в профилактике ишемического инсульта у таких пациентов не установлена (уровень доказательности C);
4)гиполипидемическая терапия с использованием фибратов, секвестрантов желчных кислот, ниацина, эзетимиба может рассматриваться у пациентов, которые не достигают целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности при приеме статинов или при непереносимости статинов, но эффективность этих видов лечения в снижении риска инсульта не установлена (уровень доказательности C).
5.Хирургическая профилактика ишемического инсульта:
1)профилактическая каротидная эндартерэктомия может осуществляться в центрах, имеющих менее 3 % осложнений и летальности, у тщательно отобранных пациентов с «асимптомным» стенозом сонной артерии (более 60 % по ангиографии, более 70 % по дуплексному сканированию) (уровень доказательности A);
2)профилактическая каротидная ангиопластика со стентированием может быть использована у тщательно отобранных пациентов с «асимптомным» стенозом сонной артерии (более 60 % по ангиографии, более 70 % по дуплексному сканированию, или более 80 % по КТ-ангиографии или МР-ангиографии, если стеноз при дуплексном сканировании был 50¬69 %) (уровень доказательности B).
6.Неинвазивный скрининг неразорвавшихся внутричерепных аневризм показан у следующих групп пациентов:
1) имеющих более двух родственников первой степени родства, перенесших субарахноидальное кровоизлияние или имеющих диагностированную внутричерепную аневризму (уровень доказательности C);