В месте с тем целый ряд лекарственных средств, обладающих общей спазмолитической активностью, вызывающих расширение сосудов и улучшающих кровообращение в различных органах и тканях, могут в той или иной степени положительно влиять на кровоснабжение мозга, повышать обеспечение его кислородом, усиливать его метаболические процессы и поэтому находят широкое применение при нарушении мозгового кровообращения. Расширяют сосуды мозга (главным образом венулы) органические нитраты и нитриты.
В качестве средств для лечения нарушений мозгового кровообращения они, однако, не имеют применения. Менее резкое, но более длительное расширение сосудов мозга (без избирательного действия на емкостные сосуды) вызывают пуриновые алкалоиды (кофеин, теобромин) и их производные. В прошлом при нарушении мозгового кровообращения относительно широко применялся эуфиллин. Из современных препаратов этой группы сравнительно широкое применение имеет пентоксифиллин. Никотиновая кислота и содержащие ее препараты (ксантинола никотинат, пикамилон и др.) расширяют относительно кратковременно сосуды мозга. Но следует учитывать, что никотиновая кислота способна оказывать гиполипидемическое действие.
Спазмолитические препараты (но-шпа и в адекватных дозах папаверин, дибазол и др.) также способны понижать тонус сосудов мозга и усиливать мозговое кровообращение. Широкое применение при нарушениях мозгового кровообращения получил препарат винпоцетин (кавинтон) - производное аповинкаминовой кислоты. Из препаратов новых групп в качестве средств, улучшающих мозговое кровообращение, применяют антагонисты ионов кальция, наиболее широко - препараты этой группы цинаризин (стугерон) и Флунаризин.
Значительным успехом последних лет является создание активных церебральных вазодилятаторов из групп антагонистов ионов кальция. Высокоэффективным препаратом с относительно селективным церебральноваскулярным действием является Нимомидипин. Большое значение для улучшения мозгового кровообращения имеют средства, нормализующие метаболические процессы мозга, в том числе ноотропные препараты (Пирацетам, Пантогам, Пиридитол идр.).
При атеросклеротических поражениях сосудов мозга положительный эффект должны оказывать антисклеротические препараты (Гиполипидемические средства), а при тромбозах сосудов мозга -- тромболитические средства (активаторы фибринолиза, антикоагулянты, антиагреганты). Во внебольничной практике при относительно легких формах нарушений мозгового кровообращения широко используют некоторые комбинированные препараты, содержащие папаверин, но-шпу, кофеин, дибазол, никотиновую кислоту и др. (Никоверин, Никошпан, Папазол, Теодибаверин и др.).
Особое место занимают лекарственные средства, применяемые для лечения мигрени. Помимо анальгетических, нестероидных противовоспалительных средств, для купирования и предупреждения головных болей и других явлений, наблюдающихся при мигрени, используются препараты, содержащие дигидрированные производные алкалоидов спорыньи (Дигидроэрготамин, Дигидроэрготоксин).
Крупным достижением самого последнего времени является создание антимигреневых препаратов - блокаторов центральных серотониновых (5-НТ1D) рецепторов. Основной препарат этой группы Суматриптан.
Глава 2. Характеристика отдельных препартов, применяемых для лечения недостаточности мозгового кровообращения
2.1 Производные алкалоидов спорыньи
Механизм действия производных алкалоидов спорыньи связан с подавлением возбудимости центральных вазомоторных центров, блокадой периферических а-адренорецепторов, прямым влиянием на гладкую мускулатуру сосудов за счет ингибирования фосфодиэстеразы, с уменьшением обратного захвата катехоламинов в центральной нервной системе. Дигидрированные алкалоиды спорыньи обладают сродством к допаминовым и серотониновым рецепторам ЦНС; увеличивают потребление кислорода и глюкозы, биосинтез белков в мозге, нормализуют баланс нейромедиаторов.
Препараты оказывают вазодилатирующее действие, увеличивают мозговой кровоток, уменьшают агрегацию тромбоцитов, улучшают метаболизм, оказывают антидепрессивное влияние. Производные алкалоидов спорыньи уменьшают клинические проявления недостаточности мозгового кровообращения: головную боль, шум в ушах, головокружение, расстройство познавательных функций, снижение интеллекта, эмоциональную лабильность, бессонницу, нарушение памяти и трудоспособности, депрессию, тревогу.
1. Дигидроэрготоксин
Синонимы: Гидерин.
Показания: Применяется преимущественно в геронтологической практике.
Эффективен при лечении старческого слабоумия на фоне церебральной сосудистой недостаточности.
Фармакологическое действие: Не влияет на уровень системного мозгового кровотока. У больных с нормальными цифрами артериального давления препарат не вызывает его снижения. У гипертоников отмечается понижение артериального давления. Препарат плохо всасывается при приеме внутрь (20-25% принятой дозы). Фармакокинетические показатели слабо коррелируют с клинической эффективностью. Это связано с тем, что дигидроэрготоксин содержит 4 производных алкалоидов спорыньи (дигидроэргокорнин, дигидроэргокристин, дигидро--эргокриптин, дигидно--эргокриптин), каждый из которых имеет свои фармакокинетические параметры.
Применение и дозировка: Суточная доза составляет 1,5-6 мг. Переносимость препарата хорошая.
Побочное действие: синусовая брадикардия.
2. Ницерголин
Синонимы: Сермион
Фармакологическое действие: Ницерголин улучшает как мозговой, так и периферический кровоток. Клинически значимых изменений системного артериального давления и частоты сердечных сокращений не наблюдается. Под влиянием курсового приема препарата отмечается тенденция к снижению сердечного выброса. Это объясняется уменьшением венозного возврата в результате блокады (-адренорецепторов сосудистой стенки, в том числе и венозной. Антиагрегационный эффект препарата также в основном связан с -адренолитической активностью. При сравнительной оценке клинической эффективности ницерголин в несколько раз превосходит дигидроэрготоксин. Регресс общемозговой симптоматики происходит быстрее у молодых пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения, чем у больных с дисциркуляторной энцефалопатией. Уменьшения очаговых симптомов на фоне лечения не отмечается. При приеме внутрь препарат быстро, почти полностью всасывается. Метаболизируется в кишечнике до люмилизергола, который в печени превращается в диметиллюмилизергол. Первый метаболит быстро выводится. Его концентрация уменьшается на 50% за 2-4 ч. Элиминация второго метаболита более медленная. Т|/з равен 10-12 ч, 70% препарата выводится с мочой, 20% - через желудочно-кишечный тракт. Ницерголин и его метаболиты проникают через гематоэнцефалический барьер.
Применение и дозировка: Наиболее эффективно парентеральное введение с последующим приемом внутрь в течение 8-10 нед. Доза составляет 4-8 мг/сут для парентерального введения и 30-60 мг/сут. внутрь спустя длительное время после приема пищи.
Побочное действие: Артериальная гипотензия, головокружение, ощущение жара, покраснение кожных покровов, боли в эпигастральной области, сонливость, бессонница.
3. Сермион (Sermion) Ницерголин (США)
Форма выпуска: 1 таблетка, покрытая (сахарной) оболочкой, содержит ницерголина 5 или 10 мг; в упаковке 30 и 50 шт. соответственно. 1 флакон с порошком для приготовления инъекционного раствора - 4 мг, в комплекте с растворителем в ампулах по 4 мл; в коробке 4 комплекта.
Фармакологическое действие: Альфа-адреноблокирующее, сосудорасширяющее. Расширяет сосуды, уменьшает сосудистое сопротивление, увеличивает артериальный кровоток, улучшает мозговое кровообращение и потребление кислорода и глюкозы тканями мозга. Повышает скорость кровотока в конечностях, снижает сопротивление легочных сосудов, тормозит агрегацию тромбоцитов и улучшает гемореологические показатели.
Показания: Острая и хроническая сосудистая или метаболическая церебральная недостаточность (атеросклероз, тромбоз или эмболия сосудов головного мозга, транзиторная церебральная ишемия); острая или хроническая периферическая сосудистая недостаточность (облитерирующие заболевания сосудов конечностей, синдром Рейно); головная боль, артериальная гипертония (в качестве дополнительного средства), гипертонический криз.
Противопоказания: Гиперчувствительность к ницерголину, острые кровотечения, острый инфаркт миокарда, ортостатическая гипотония. При беременности и кормлении грудью не рекомендуется.
Побочное действие: Артериальная гипотензия, головокружение (после парентерального введения), диспептические расстройства (слабо выраженные), ощущение жара, приливы крови к лицу, нарушения сна (сонливость или бессонница). Взаимодействие с другими препаратами: Усиливает эффект гипотензивных препаратов.
Применение и дозировка: Внутрь, в промежутках между приемами пищи - по 5-10 мг 3 раза в сутки через одинаковые интервалы. В/м 2-4 мг 2 раза в день. Дозировка, способ введения, длительность лечения индивидуальны и зависят от выраженности заболевания. Производные малого барвинка Механизм действия связан с ингибированием фосфодиэстеразы, увеличением содержания в тканях цАМФ.
2.2 Производные малого барвинка
Винкамин и винпоцетин способны повышать уровень катехоламинов в ЦНС. Они сочетают в себе сосудистое и метаболическое действие, влияют на агрегацию тромбоцитов, способствуют нормализации венозного оттока на фоне снижения сопротивления мозговых сосудов. Мозговой кровоток увеличивается преимущественно в ишемизированных областях. Препараты этой группы можно применять в остром периоде инсульта. В результате лечения ускоряется регресс общемозговой и очаговой симптоматики, улучшается память, внимание, интеллектуальная продуктивность. Применение препаратов позволяет снизить дозы антигипертензивных средств.
4. Винпоцетин (Vinpocetine)
Синонимы: Винпоцетин-Акри, Кавинтон, Винпоцетпин, Covex (Испания).
Форма выпуска: 1 таблетка содержит винпоцетина (этилового эфира аповинкаминовой кислоты) 5 мг; в блистере 25 шт., в картонной коробке 2 блистера.
Фармакологическое действие: Сосудорасширяющее, антигипоксическое, антиагрегантное. Блокирует фосфодиэстеразу, увеличивает содержание цАМФ в клетках. Фармакокинетика: Быстро всасывается, степень резорбции при приеме внутрь близка к 57%. Оптимальная концентрация в плазме - от 10 до 20 нг/мл. Проходит ГЭБ и определяется в тканях ЦНС. T1/2 - около 5 ч.
Фармакодинамика: Улучшает мозговой кровоток и снабжение мозга кислородом и глюкозой при снижении давления в сосудах. Ослабляет расстройства, вызванные гипоксией или недостаточным мозговым метаболизмом.
Показания: Нарушения мозгового кровообращения различного происхождения (инсульт, травмы головного мозга, атеросклероз мозговых сосудов), сопровождающиеся нарушением памяти, головокружением, головной болью, двигательными расстройствами; преходящая недостаточность и спазм сосудов головного мозга, ишемические поражения головного мозга. В офтальмологии: тромбоз артерий сетчатки и сосудистой оболочки, дегенеративные изменения желтого пятна (вследствие атеросклероза или ангиоспазма), вторичная глаукома. В ЛОР-практике: понижение слуха (возрастное васкулярное или медикаментозное), головокружения лабиринтного происхождения. Применение при беременности, и кормлении грудью противопоказано.
Побочное действие: Гипотония, тахикардия, экстрасистолия. Применение и дозировка: Внутрь, по 1 табл. 3 раза в день.
5. Винпоцетин-Акри (Vinpocetine Akri). Винпоцетин Акрихин (Россия).
Состав и форма выпуска: 1 таблетка содержит винпоцетина 5 мг; в упаковке 50 шт.
Фармакологическое действие: Сосудорасширяющее, антигипоксическое, антиагрегационнное. Блокирует фосфодиэстеразу, стабилизирует содержание цАМФ в клетках и повышает концентрацию АТФ, увеличивает содержание катехоламинов в тканях мозга.
Фармакокинетика: Быстро всасывается, биодоступность - 57%. Терапевтическая концентрация в плазме - 10-20 нг/мл. T1/2 - около 5 ч.
Фармакодинамика: Улучшает кровоснабжение и микроциркуляцию в тканях головного мозга; обеспечивает головной мозг кислородом и глюкозой. Расширяет преимущественно сосуды головного мозга, незначительно снижает АД, уменьшает агрегацию тромбоцитов.
Показания: Острая и хроническая недостаточность мозгового кровообращения (транзиторная ишемия, инсульт или постинсультные состояния, посттравматическая энцефалопатия), дисциркуляторная энцефалопатия, сопровождающаяся нарушением памяти, головокружением, головной болью. В офтальмологии: дегенеративные изменения сетчатки, желтого пятна (вследствие атеросклероза или ангиоспазма), артериальные и венозные тромбозы и эмболии; вторичная глаукома. В ЛОР-практике: понижение слуха (возрастное сосудистое или медикаментозное), головокружения лабиринтного происхождения. Предостережение: С осторожностью назначают пациентам с тяжелыми формами аритмий, стенокардией.