ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА
Апетит - це емоційне відчуття, пов`язане із бажанням людини вживати певну їжу. Апетит реалізується нейрогуморальним шляхом. Пріоритетну роль відіграє нервова система. У центральній нервовій системі апетит контролює центр “голоду” (латеральні ядра гіпоталамуса) і центр “насичення” (вентромедулярні ядра гіпоталамуса). Ці центри сприймають подразнення, які йдуть від смакових, нюхових, зорових аналізаторів. Значною мірою апетит залежить від стану лімбічної системи і кори головного мозку.
Основне значення в регуляції апетиту належить таким медіаторам, як норадреналін, серотонін, дофамін, які впливають на відповідні рецептори (1- і 2-адренорецептори, 1-адренорецептори, 5-НТ1В- і 5-НТ2С-серотонінові рецептори, D1-дофамінові рецептори). Крім того, у гіпоталамусі є нейропептиди, які регулюють апетит і енергетичний баланс. Доведена роль у регуляції апетиту ендогенних речовин. Речовини, що підвищують апептит (орексигенні): нейропептид Y, орексини А і В, грелін (пептид шлунка, який, всмоктуючись у кров, стимулює в гіпоталамусі продукцію гормону росту); гормон, що стимулює вивільнення гормону росту, ГАМК та ін. Речовини, що знижують апетит (анорексигенні): лептин (гормон жирових клітин, який, проникаючи в ЦНС, стимулює в гіпоталамусі продукцію анорексигенних речовин і пригнічує синтез орексигенних сполук); α-меланоцитстимулюючий гормон; гормони, що стимулюють вивільнення тиреотропного гормону; нейротензин, серотонін, глюкагоноподібні сполуки, холецистокінін та ін.
У побуті зниження апетиту коригується прийманням ряду смакових і екстрактивних засобів: перцю, кориці, гвоздики, лаврового листу, кропу, хрону, часнику, цибулі, гірчиці, материнки та ін. Сокогінну дію мають бульйони, овочеві відвари та соки, мінеральні води, столові (сухі) вина, пиво.
Із лікарських речовин, що підвищують апетит і секрецію шлункового соку, застосовують гіркоти, тобто препарати з інтенсивним гірким смаком. Як гіркоти застосовують настойку полину, настої золототисячника звичайного, трилистника водяного, кореневища аїру та ін. Приймають їх за 15-20 хвилин до їжі. Механізм дії полягає в тому, що, збуджуючи рецептори слизової оболонки рота, вони підвищують рефлекторну збудливість центру “голоду”. При прийманні їжі посилюється перша (складнорефлекторна) фаза секреції шлунка.
До засобів, що стимулюють апетит, належить також гормон інсулін, який знижує рівень глюкози у крові (глюкагон, який спричиняє гіперглікемію, діє на апетит з протилежного боку). Стимулювально впливають на апетит деякі психотропні засоби (аміназин, амітриптилін, літію карбонат), нейротропні гіпотензивні засоби (клофелін) і анаболічні стероїди.
Засоби, що пригнічують апетит, застосовують при аліментарному ожирінні, яке супроводжується порушенням обміну речовин, підвищує ризик розвитку діабету, серцево-судинних захворювань та ін.
Основним методом лікування ожиріння є зменшення кількості їжі з високою енергетичною цінністю і підвищення фізичної активності.
Класифікація засобів, що пригнічують апетит:
1 Препарати, які стимулюють катехоламінергічну систему центральної нервової системи: фепранон, дезопімон, мазіндол.
2 Препарат, який стимулює серотонінергічну систему центральної нервової системи: фенфлурамін.
3 Препарат, який стимулює катехоламінергічну і серотонінергічну системи: сибутрамін.
Активним анорексигенним препаратом є фенамін, який є похідним фенілалкіламіну і виявляє центральну і периферичну адреноміметичну дію. На синаптичному рівні препарат посилює вихід із нервових закінчень норадреналіну і дофаміну і пригнічує їх зворотне нейрональне захоплення. Це супроводжується збудженням центральних адрено- і дофамінергічних рецепторів і зменшенням відчуття голоду. Одночасно, збуджуючи інші центральні і периферичні нейрони, препарат має ряд небажаних ефектів: психостимулювальний (безсоння, неспокій), тахікардію, підвищення артеріального тиску та ін. Фенамін може стати причиною фізичної лікарської залежності. У зв`язку із вищезазначеним як анорексигенний засіб фенамін не застосовують.
Фепранон є похідним фенілалкіламіну. Механізм його дії такий самий, як і у фенаміну. Однак препарат меншою мірою стимулює центральну і периферичну нервові системи. Призначають фепранон всередину за 30-60 хвилин до їжі у першій половині дня (щоб попередити можливе безсоння). Можливі побічні ефекти з боку центральної (неспокій, порушення сну) і периферичної (тахікардія, підвищення артеріального тиску) нервових систем. При застосуванні фепранону можуть бути звикання та фізична лікарська залежність.
Анорексигенний препарат фенфлурамін вибірково діє в ділянці серотонінових рецепторів, порушуючи зворотне нейрональне захоплення серотоніну. Препарат пригнічує центральну нервову систему та підвищує артеріальний тиск.
Сибутрамін одночасно пригнічує нейрональне захоплення нор-адреналіну, серотоніну і дофаміну. Препарат зменшує в крові вміст сечової кислоти та ліпідів. Під час лікування сибутраміном можуть спостерігатися тахікардія, порушення сну, головний біль, підвищена збудливість центральної нервової системи.
Одним із шляхів лікування ожиріння є обмеження всмоктування жирів у кишечнику. Досягається це шляхом пригнічення активності ліпази, яка необхідна для всмоктування жирів. Подібний механізм дії характерний для орлістату. Препарат блокує ліпазу у шлунку і кишечнику, чим запобігає гідролізу харчових тригліцеридів. У результаті засвоєння жирів зменшується на 30%. Орлістат порушує також всмоктування жиророзчинних вітамінів. Близько 83% дози орлістату виводиться у незміненому вигляді через кишечник. Повна елімінація відбувається впродовж 3-5 днів. Побічні ефекти залежать від вмісту харчових жирів. Це можуть бути позиви до дефекації, болі у ділянці живота, діарея, нудота і блювання.
Для зменшення калорійності їжі рекомендують обмежувати вживання цукру або використовувати його замінники невуглеводної структури (сахарин та ін.), які за смаком нагадують цукор, але мають низьку калорійність і погано всмоктуються у кишечнику.
Останнім часом з метою зменшення апетиту рекомендують лептин (гормон клітин жирової тканини). Його введення людям, що страждають на ожиріння, сприяє зменшенню маси тіла. Препарат ефективний лише у пацієнтів з недостатністю ендогенного лептину.
Меланокортин також пригнічує апетит у результаті взаємодії із специфічними МС4-рецепторами. Інші агоністи цих рецепторів також виявляють анорексигенну дію.
Певний інтерес становить холецистокінін, який не тільки регулює функції шлунково-кишкового тракту, але і функціонує як фактор насичення. Зараз досліджується ряд сполук, які активують систему холецистокініну.
Однак необхідно пам`ятати, що фармакотерапія ожиріння має допоміжний характер, а основою лікування є поєднання малокалорійної дієти з додатковим фізичним навантаженням.
Секреція слинних залоз контролюється парасимпатичною і симпатичною іннервацією. Домінує тонус парасимпатичної нервової системи, тому активація або пригнічення М-холінорецепторів, що розміщені в слинних залозах, визначають ступінь слинотечі.
Препарати з М-холіноміметичною активністю (прозерин, карбахолін, пілокарпін, ацеклідин та ін.) посилюють слиновиділення. А препарати, що блокують М-холінорецептори, знижують салівацію. На практиці частіше використовують препарати другої групи з метою усунення гіперсалівації при паркінсонізмі, глисних інвазіях, отруєннях солями важких металів.
ЗАСОБИ, ЯКІ ВИКОРИСТОВУЮТЬ ПРИ ГІПОФУНКЦІЇ ТРАВНИХ ЗАЛОЗ
Гіпофункція травних залоз (шлунка, підшлункової залози, печінки) будь-яких відділів шлунково-кишкового тракту супроводжується порушенням харчування організму в цілому й одночасно розладами моторної функції шлунково-кишкового тракту. Причому порушення функції одного органа може бути причиною розладів секреції інших органів.
ПРЕПАРАТИ, ЯКІ ВИКОРИСТОВУЮТЬ ПРИ ГІПОСЕКРЕЦІЇ ЗАЛОЗ ШЛУНКА
Слизова шлунка секретує кілька ферментів, основним із яких є пепсиноген. Для перетворення його в активний фермент - пепсин - необхідне кисле середовище шлунка. У зв`язку з цим парієтальні клітини залоз шлунка секретують соляну кислоту (точніше, іони водню). Гіпофункція залоз шлунка виявляється часто: у 10-15% практично здорових людей. Іноді - це лише недостатня секреція соляної кислоти, але досить часто вона поєднується з гіпосекрецією пепсину. Гіпосекреція часто супроводжується розвитком запального процесу: розвиваються гіпоацидний та анацидний гастрити. У таких випадках лікування хворих ускладнюється.
На відміну від інших травних залоз секреторний апарат шлунка контролюється блукаючим нервом, а також рядом гормонів шлунково-кишкового тракту та інших ендогенних речовин. Відомо, що підвищення тонусу блукаючого нерва, вивільнення гастрину і гістаміну посилюють секрецію залоз шлунка. Усунення холінергічних впливів або дії гістаміну та гастрину супроводжується зниженням секреції шлункового соку. До ендогенних засобів, які пригнічують секрецію залоз шлунка, відносять: секретин, холецистокінін, простагландини, вазоактивний пептид кишечника, пептид, що пригнічує секрецію шлунка, та ін.
При гіпоацидних станах, коли причиною зниженої секреції є функціональні порушення, застосування гастрину, екстрактивних речовин і гістаміну суттєво збільшує виділення шлункового соку. При органічних ураженнях слизової оболонки шлунка секреція залоз не збільшується. У зв`язку з цим вищеназвані засоби можуть бути використані з діагностичною метою.
При гіпоацидних та анацидних гастритах, що супроводжуються атрофічними процесами, спроби стимулювати секрецію малоефективні або зовсім неефективні. Під час лікування таких станів доводиться використовувати засоби замісної терапії. З цією метою використовують натуральний шлунковий сік, препарати пепсину, соляної кислоти, пентагастрин, вуглекислі мінеральні води.
Найбільш фізіологічним вважається натуральний шлунковий сік, який отримують від тварин. Приймають його по 1 столовій ложці під час їди. Дещо менше активний штучний шлунковий сік, який отримують при настоюванні слизових оболонок шлунків свиней у 0,2-0,5% розчині соляної кислоти. Приймають його по 1-2 столові ложки під час їди. Із слизових оболонок шлунків телят і ягнят отримують також абомін - сухий препарат у таблетках. Приймають його по 1-2 таблетки під час їди впродовж 1-3 місяців. Абомін містить суму протеолітичних ферментів шлунка, але лікування препаратом повинно супроводжуватися одночасним прийманням соляної кислоти. Із слизових оболонок свиней отримують пепсин у вигляді порошку, який призначають з розчином соляної кислоти (2 порошки з 5 мл розведеної соляної кислоти розчиняють у 200 мл води і приймають по 1 столовій ложці під час їди).
При гіпо- та анацидних станах без дефіциту пепсину призначають соляну кислоту у стандартному розведеному розчині по 10-15 крапель у ½ склянки води під час їди. Щоб при цьому не страждала емаль зубів, рекомендують приймання розчину соляної кислоти через трубочку із подальшим полосканням порожнини рота. Взагалі у таких випадках перевагу віддають прийманню всередину органічних кислот - яблучної, лимонної, оцтової та інших. Зазначені кислоти після вивільнення іонів водню беруть в організмі участь в енергетичному обміні. Також рекомендують вживати кислі продукти: соки квашеної капусти, кислих ягід, фруктів та ін. Крім того, можна призначати ацидин-пепсин. Таблетку препарату розчиняють у ½ склянки води і приймають всередину під час або відразу після їди.
Пентагастрин – синтетичний аналог гормону гастрину. Застосовують як стимулятор шлункової секреції для діагностики секреторної активності шлунка. Фармацевтична промисловість виробляє пентагастрин у вигляді ампульованого розчину з концентрацією 0,025%. Вводять препарат під шкіру. Після введення пентагастрину проводять забір шлункового соку кожні 15 хвилин.
Препарати цієї групи призначають при гіперацидних гастритах, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки. За даними деяких дослідників, на виразкову хворобу страждає близько 10% чоловіків віком 30-55 років і 6% жінок молодше 55 років. Хвороба триває роками, характеризується зміною періодів ремісії та загострення.
Згідно із сучасними уявленнями виразкова хвороба є результатом дисбалансу факторів агресії і захисту. Провідну роль серед факторів агресії відіграють кислотно-пептидний (переважне значення віддається соляній кислоті) і бактеріальний (Helicobacter pylori) фактори. До інших факторів агресії відносять компоненти жовчі, лікарські препарати (нестероїдні протизапальні засоби, глюкокортикоїди та ін.), термічні та механічні пошкодження слизової оболонки, часті стресові ситуації та ін. До захисних факторів належать слизовий бар`єр, мікроциркуляція і регенеративна здатність слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, секреція бікарбонату та ін.
Враховуючи зазначені фактори, терапію проводять в таких напрямах:
зменшення кислотно-пептидної агресії;
антибактеріальна терапія стосовно Helicobacter pylori;
підвищення захисних властивостей слизової оболонки;
посилення регенеративних процесів на виразковій поверхні.
Ця група препаратів займає центральне місце у лікуванні виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, гіперацидного гастриту та інших захворювань кислотно-пептидної природи (езофагіти, хвороба Золінгера-Елісона та ін.). Для розуміння механізму дії препаратів необхідно розглянути механізми регуляції секреції на клітинному рівні.
Шлунковий сік секретується безперервно (близько 2-3 літрів на добу). Секреція різко зростає під час травлення. Слизова оболонка шлунка містить 3 типи секреторних клітин: головні (виробляють пепсиноген), парієтальні (секретують іони водню) і слизові, або мукоцити (секретують муцин і бікарбонат). На мембранах парієтальних клітин розміщені М2-холінові, Н2-гістамінові та гастринові рецептори. Стимуляція цих рецепторів супроводжується підвищенням активності протонової помпи, яка секретує іони водню із клітин у порожнину шлунка. Підвищення кислотності шлункового соку сприяє перетворенню неактивного пепсиногену в активний пепсин. Ацетилхолін, гастрин і гістамін змінюють також секреторну активність головних клітин (зростає секреція пепсиногену). Для зменшення секреторної функції названих клітин застосовують М-холіноблокувальні, Н2-гіста-міноблокувальні препарати та інгібітори протонової помпи. Особливо виражений терапевтичний ефект даних препаратів спостерігається при виразковій хворобі 12-палої кишки, коли більше виражений кислотно-пептидний фактор.
Класифікація препаратів, що зменшують секреторну активність залоз шлунка:
Засоби, що блокують М-холінорецептори:
М-холіноблокатори невибіркової дії: атропін, платифілін, метацин;
засоби, що блокують переважно М1-холінорецептори: пірензепін, телензепін.
Засоби, що блокують Н2-гістамінові рецептори: циметидин, ранітидин, фамотидин, нізатидин, роксатидин.
Блокатори протонової помпи: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол.
Простагландини і їх синтетичні похідні: мізопростол.
Блокатори гастринових рецепторів: проглумід.
М-холіноблокувальні засоби
Серед препаратів з М-холіноблокувальною активністю потрібно назвати атропін, платифілін, метацин, пірензепін (гастроцепін), телензепін. Залежно від спорідненості до різних типів холінорецепторів ці препарати поділяють на селективні (пірензепін, телензепін) та неселективні М-холіноблокатори (атропін, метацин, платифілін). Неселективні холінолітики групи атропіну були першими препаратами, які почали успішно застосовувати для лікування виразкової хвороби та гіперацидних гастритів. Механізм їх дії пов`язаний із блокуванням М2-холінорецепторів, розміщених на мембранах клітин залоз слизової оболонки шлунка і в гладеньких м`язах шлунково-кишкового тракту. Препарати усувають вагусні холінергічні впливи головним чином на базальну та нічну секрецію, меншою мірою - на стимульовану секрецію. Зменшуються об`єм шлункового соку і вміст у ньому соляної кислоти. Однак холінолітики одночасно зменшують тонус шлунка і кишечника, збільшують час перебування їжі у шлунку і перехід її у дванадцятипалу кишку. Це супроводжується активацією секреторної фази у відповідь на розтягнення шлунка. Клінічно помітна антисекреторна дія неселективних М-холінолітиків розвивається при досить високому ступені блокування периферичних холінорецепторів. А це, як правило, супроводжується небажаними реакціями (запори, сухість у роті, порушення акомодації, тахікардія та ін.). До холіноблокаторів швидко розвивається звикання, і їх терапевтичний ефект зникає.