Актилізе (алтеплаза) - фібринолітичний засіб, отриманий за методом генної інженерії. Препарат сприяє перетворенню профібринолізину, зв`язаного з фібрином тромбу, у фібринолізин. Його дія проявляється в ділянці тромбу і при цьому на активацію профібринолізину в плазмі крові він впливає несуттєво. Препарат має високу ефективність, сприяє реканалізації тромбованих судин. Період напіввиведення 5 хвилин. Вводять препарат внутрішньовенно і внутрішньоартеріально. Антигенності препарат не проявляє. Вартість аністреплази, урокінази і алтеплази дуже висока.
Також зараз виділений препарат із стафілококу – стафілокіназа та його рекомбінантні аналоги, що проявляють високу активність по відношенню до фібрину. Створений рекомбінантний препарат, аналог природного тканинного активатора профібринолізину – тенектеплаза. Період його напіввиведення становить 20 хвилин. Із отрути змій виділена алфімепраза, яка проявляє пряму фібринолітичну активність.
Агрегація тромбоцитів значною мірою залежить від співвідношення тромбоксану і простацикліну. Обидві сполуки утворюються із арахідонової кислоти. Тромбоксан А2 спричиняє вазоконстрикцію і підвищує агрегацію тромбоцитів. Цим процесам сприяють колаген судинної стінки, тромбін, АДФ, серотонін, простагландин Е2, катехоламіни. Простациклін (простагландин І2) виконує протилежну роль: він попереджує агрегацію тромбоцитів і спричиняє вазодилятацію. У великих концентраціях простациклін також пригнічує адгезію (прилипання) тромбоцитів до стінки судин. Синтезується простациклін в ендотелії судин. Крім простацикліну, агрегацію пригнічують простагландини Е1 і D, окис азоту (NO), гепарин, АМФ, аденозин, антагоністи серотоніну.
Процес формування білого тромбу типовий для артерій з відносно високим артеріальним тиском, у той час як для вен типовим є утворення червоних тромбів. У клінічній практиці важливе значення надається засобам, які пригнічують агрегацію тромбоцитів.
Застосування антиагрегантів ефективне у плані профілактики тромбозу, оскільки на певній стадії досить швидко зворотна агрегація тромбоцитів переходить у незворотну з утворенням міцних зв`язків між тромбоцитами.
Класифікація антиагрегантів:
1 Препарати, які пригнічують активність системи тромбоксанів: ацетилсаліцилова кислота, дазоксибен, ридогрел.
2 Препарати, які підвищують активність системи простациклінів: простациклін (епопростенол).
3 Препарати, які пригнічують зв`язування фібриногену з рецепторами тромбоцитів: абциксимаб, тиклодипін (тиклід), клопідогрел.
4 Препарати різної дії - дипіридамол, пентоксифілін (трен-тал).
Найбільшого поширення у практичній медицині набули аспірин (ацетилсаліцилова кислота), антуран і пентоксифілін (трентал).
Ефекти ацетилсаліцилової кислоти мають дозозалежний характер: у міру зростання концентрації препарату у плазмі крові виявляються спочатку антиагрегантний, а потім - жарознижувальний, аналгетичний і протизапальний ефекти.
Антиагрегантний ефект зумовлений пригніченням циклооксигенази і порушенням синтезу циклічних ендопероксидів і їх метаболітів - тромбоксану і простацикліну. Однак циклооксигеназа тромбоцитів більш чутлива до дії аспірину, ніж аналогічний фермент судинної стінки. Тому синтез тромбоксану пригнічується більшою мірою, ніж синтез простацикліну. Така вибірковість дії чітко виявляється при використанні препарату в малих дозах (0,05-0,125 г). Антиагрегантний ефект зберігається впродовж кількох діб, оскільки аспірин незворотно блокує циклооксигеназу тромбоцитів, і її активність відновлюється лише в процесі утворення нових тромбоцитів (тривалість життя тромбоцитів - 7-10 днів). Циклооксигеназа судинної стінки відновлює свою активність через кілька годин. У зв`язку з цим рівень простацикліну значно перевищує рівень тромбоксану.
Синтезований препарат нітроаспірин. Окис азоту, який вивільняється із препарату в організмі, зменшує артеріальний тиск і пригнічує агрегацію тромбоцитів. У цілому антиагрегантна дія препарату зумовлена блокуванням циклооксигенази і продукцією оксиду азоту.
Дазоксибен вибірково блокує тромбоксансинтетазу, порушуючи синтез тромбоксану. Препарат застосовують у комбінації з ацетилсаліциловою кислотою.
Простациклін (епопростенол) розширює судини і пригнічує агрегацію тромбоцитів. Оскільки препарат нестійкий, то його вводять внутрішньоартеріально при судинних захворюваннях нижніх кінцівок. Епопростенол поліпшує кровопостачання м`язів, зменшує ішемічні болі і сприяє загоєнню виразок на кінцівках. Препарат також застосовують при проведенні гемодіалізу і гемосорбції для зменшення прилипання тромбоцитів до діалізної мембрани і в апаратах екстракорпорального кровообігу.
Абциксимаб (реопро) - препарат, який незворотно блокує глікопротеїнові рецептори (GP ІІb/ІІІа) тромбоцитів, у результаті чого порушуються процеси зв`язування фібриногену з цими рецепторами й утворення тромбу. Також препарат виявляє антикоагуляційну активність. Вводять абциксимаб внутрішньовенно при інфаркті міокарда, стенокардії, хірургічних втручаннях на коронарних судинах. Ефект триває близько доби. Як побічний ефект найчастіше спостерігається кровоточивість. Аналогічний механізм дії мають препарати ептифібатид і тирофібан. Обидва препарати мають меншу тривалість дії (2-8 годин).
Тиклопідин блокує пуринові рецептори тромбоцитів (Р2) і перешкоджає їх активації під дією АДФ. Це робить неможливими активацію глікопротеїнових рецепторів і взаємодію тромбоцитів із фібриногеном. Антиагрегантний ефект тиклопідину вищий, ніж у аспірину. Призначають препарат усередину під час їди двічі на добу. Ефект розвивається поступово і досягає максимуму через 3-5 днів. Призначають тиклопідин у випадках непереносимості ацетилсаліцилової кислоти при нестійкій стенокардії для профілактики інфаркту міокарда, для попередження ускладнень після операцій на серці і судинах. Як побічні ефекти можуть бути діарея, шкірні алергічні реакції, підвищення рівня атерогенних ліпопротеїнів, лейкопенія.
Клопідогрел препарат подібний до тиклопідину, призначають його всередину 1 раз на день. У порівнянні з попереднім препаратом він має менше побічних ефектів, препарат не проявляє токсичної дії на кістковий мозок.
Дипіридамол - коронаролітик з антиагрегантною активністю. Препарат пригнічує фосфодіестеразу і значно збільшує вміст у тромбоцитах цАМФ, що супроводжується зменшенням вивільнення із тромбоцитів тромбоксану А2, серотоніну і АДФ. Крім того, дипіридамол блокує аденозиндезаміназу і сприяє накопиченню аденозину у тромбоцитах і еритроцитах. Аденозин гальмує агрегацію тромбоцитів і розширює судини. Як побічні ефекти при застосуванні дипіридамолу спостерігаються головний біль, диспептичні явища, зниження артеріального тиску, “синдром обкрадання”, алергічні реакції.
Антуран є протиподагричним препаратом. Препарат пригнічує адгезію тромбоцитів і проявляє антиагрегантну активність. Ефективність препарату невисока.
Пентоксифілін (трентал, дартелін) - похідний від ксантину. Препарат блокує фосфодіестеразу і сприяє накопиченню в тромбоцитах цАМФ, що супроводжується зменшенням агрегації тромбоцитів. Крім того, трентал блокує аденозинові (пуринові) рецептори. Під впливом препарату збільшується синтез простацикліну і зменшується утворення тромбоксану А2. Препарат активує процеси гліколізу в еритроцитах, у результаті чого збільшується рівень дифосфогліцерату і АТФ. Еластичність еритроцитів при цьому зростає, що створює сприятливі умови для їх проходження через капіляри. Пентоксифілін підвищує викид активатора фібринолізину, зменшує рівень фібриногену у крові, зменшує загальну в`язкість крові. Препарат виявляє помірну судинорозширювальну дію. Реологічні властивості крові від дії тренталу в цілому поліпшуються. Дія препарату розвивається через 2-3 години після введення. Виражений терапевтичний ефект спостерігається через 2-4 тижні від початку лікування. Показаний пентоксифілін при хворобі Рейно, діабетичній ангіопатії, порушеннях мозкового і коронарного кровообігу, під час шоку. Як побічні ефекти можуть спостерігатися зниження апетиту, пронос, нудота, запаморочення, почервоніння обличчя, зниження артеріального тиску.
Для профілактики та лікування гострих і хронічних кровотеч застосовують препарати, які посилюють гемостаз. Порушення зсідання крові можуть розвинутися внаслідок генетично зумовленого дефіциту факторів зсідання (гемофілія), різкої активації процесів фібринолізу, пригнічення адгезії та агрегації тромбоцитів, травматичних операцій (особливо на легенях і органах малого таза), захворювань печінки, білкового голодування, шоку, променевої хвороби, інтоксикацій, впливу ряду лікарських засобів.
Як гемостатики використовують коагулянти (прокоагулянти).
До цієї групи входять такі препарати, як тромбін, губка гемостатична, фібриноген, желатин, препарати вітаміну К (вікасол і фітоменадіон), препарати кальцію, етамзилат, фактори зсідання крові VIII i ІХ (застосовують для лікування гемофілій А і В), лікарські рослини з кровоспинними властивостями.
Тромбін одержують із крові донорів. Це протеолітичний фермент з потужною і швидкою дією, який перетворює фібриноген у фібрин. Зрозуміло, що парентеральне введення фібрину недопустиме, оскільки супроводжується зсіданням крові у судинах і тромбозом. Застосовують тромбін місцево, змочуючи розчином стерильні серветки, які накладають на кровоточиву поверхню при операціях на паренхіматозних органах (частіше за все на печінці), кровотечах із кісткової тканини, ясен. Крім того, тромбін входить до складу гемостатичної губки. Іноді тромбін призначають всередину при шлункових кровотечах та інгаляційно при пошкодженнях дихальних шляхів.
Місцево для зупинки кровотеч використовують також губку гемостатичну (препарат із плазми крові, що також містить кальцію хлорид і кислоту амінокапронову).
Фібриноген виділяють із донорської крові. Вводять препарат внутрішньовенно краплинно через систему з фільтром 1 раз на добу впродовж 2-4 годин під контролем зсідання крові. Фібриноген показаний хворим із зниженим вмістом у крові фібриногену, що розвивається при ряді захворювань печінки, терапії непрямими антикоагулянтами, білковому голодуванні та ін. Профілактично препарат вводять хворим перед операціями на органах, багатих на тканинні активатори фібринолітичної системи (легені, підшлункова, передміхурова і щитовидна залози), в акушерській практиці (відшарування плаценти, кесарів розтин, штучні пологи та ін.). Крім того, фібриноген показаний при передозуванні фібринолітичних засобів, переливанні значного об`єму донорської крові. Місцево фібриноген застосовують у вигляді стерильних фібринних клітин і фібринної губки.
Желатин також використовують для системної дії.
Вітамін К бере участь у синтезі I, II, VII, IX i X факторів зсідання крові. У великих кількостях вітамін К міститься у зелених частинах рослин (вітамін К1 - філохінон). Також вітамін К синтезують бактерії кишечника (вітамін К2 - метахінон). Для всмоктування вітаміну К із кишечника необхідна наявність жовчних кислот, тому при захворюваннях печінки цей процес може значно уповільнюватися.
Фітоменадіон - синтетичний препарат, біологічна активність якого така сама, як і у природного вітаміну К1 (філохінону). Призначають його всередину за 30 хвилин до їди. Препарат добре всмоктується із кишечника, максимальна концентрація в крові спостерігається через 2-8 годин.
Вікасол - синтетичний водорозчинний аналог вітаміну К, який розглядають як вітамін К3 (менадіон). У печінці з вікасолу утворюються вітаміни К1 і К2, у зв`язку з чим ефект розвивається повільно (максимум спостерігається через 24 години і пізніше після введення). Препарат призначають всередину і вводять внутрішньом`язово 2-3 рази на день. Вітамін К необхідний не лише для синтезу факторів зсідання крові. Він також виявляє антигіпоксантну активність, сприяючи транспорту іонів водню у дихальному ланцюгу. Тому вітамін К необхідний для синтезу АТФ у мітохондріях.