сухожилием большой приводящей мышцы. Кожа передней областиколенного сустава плотная. В подкожной клетчатке проходят ветвикожных сосудов и нервов. Под кожей между листками поверхностнойфасции находятся синовиальные сумки: bursa prepatellaris subcutanea —впереди надколенника, bursa infrapatellaris —впереди tuberositas tibiae,bursa m. semimembranosi — соответственно медиальному надмыщелкубедра. Снаружи широкая фасция, образующая фиброзный слой сустав-ной капсулы, подкрепляется tractus iliotibialis. Под фасцией вперединадколенника находятся bursa prepatellaris subfascialis и bursa prepatellarissubtendinea. Под сухожилием m. quadriceps femoris располагаетсянаднадколенниковая сумка, bursa suprapatellaris. На передней поверхно-сти коленного сустава под фасцией находится густая артериальная сеть— rete articulare genus, в образовании которой принимают участие a.genus descendens из бедренной артерии; аа. genus superiores medialis etlateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis из подколенной артерии;a. recurrens tibialis anterior из передней большеберцовой артерии и r.circumflexus fibulae от задней большеберцовой артерии. В областинадколенника имеется rete patellaris.Артротомия по Войно-Ясенецкому. Коленный сустав вскрывают че-тырьмя отдельными разрезами. Передние парапателлярные разрезыпроводят по сторонам от надколенника, отступив от него на 1 —2 см изаходя кверху на 5—6 см выше его основания, а книзу — до его середи-ны. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Затем рассекаютretinaculum patellae, оттягивают в складку и вскрывают суставнуюкапсулу на протяжении всего кожного разреза. Из медиального парапа-теллярного разреза проводят назад через верхний медиальный боковойзаворот пуговчатый зонд, которым выпячивают суставную сумку впромежутке между сухожилиями большой приводящей и портняжноймышц. Вскрывают послойно задний верхний медиальный заворотколенного сустава. Заднелатеральный разрез проводят на 0,5— 1,0 смкзади от точки пересечения вертикали, являющейся продолжениеммалой берцовой кости, с горизонталью, проведенной через верхушкунадколенника. Через этот промежуток проникают к латеральной головкеикроножной мышцы и, разделив тупым инструментом ее пучки, обна-жают суставную капсулу, которую оттягивают в складку и вскрывают.Топография поверхностных вен нижней конечности. Операции приварикозном расширении вен.Показания и цель операции - удаление патологически измененных
венозных стволов при нарушенной венозной гемодинамике в условияхдостаточной проходимости глубоких вен. В зависимости от состоянияглубоких вен, их ветвей, связывающих глубокие и поверхностные вены(коммуникантные вены), а также их клапанного аппарата производятоперации, устраняющие сброс крови из глубоких вен в поверхностные,перевязывая функционально неполноценные коммуникабельные вены.Многочисленные способы оперативного лечения варикозного расшире-ния поверхностных вен бедра и голени применяются сочетанно в зави-симости от патогенеза заболевания и состояния каждого из звеньеввенозной системы конечности у больного. Операция Бэбкока. Принципметода заключается в удалении вены с помощью введенного в нееспециального гибкого стержня с булавовидной головкой на конце черездва (верхний и нижний) небольших кожных разреза. При извлеченииэкстрактора одновременно удаляется через нижний разрез фиксирован-ная к нему вена. Операции Троянова — Тренделенбурга, Кокетта иЛинтона направлены на устранение сброса крови из глубокой венознойсистемы в поверхностную. Операция Троянова—Тренделенбурга. Этаоперация заключается в высокой перевязке большой подкожной веныноги с целью предотвращения патологического рефлюкса крови избедренной вены через сафенофеморальное соустье. Принцип операцииТроянова - Тренделенбурга полностью сохраняется и в отношенииперевязки малой подкожной вены ноги. При несостоятельности клапа-нов коммуникантных вен следует произвести перевязку последних сцелью устранения патологического рефлюкса венозной крови из глубо-ких вен в поверхностные.Топография подколенной ямки. Развитие коллатерального крово-обращения при окклюзии подколенной артерии. Конусо-круговаяампутация бедра по Пирогову.Задняя область коленного сустава (подколенная ямка), regio genusposterior (fossa poplitea). Проекция: подколенные сосуды и большеберцо-вый нерв проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнегоугла подколенной ямки через ее середину; проекция общего малоберцо-вого нерва из той же точки наверху определяется вдоль внутреннегокрая сухожилия двуглавой мышцы к наружной поверхности шейкималоберцовой кости. Кожа тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке
идет v. femoropoplitea и находятся поверхностные подколенные лимфа-тические узлы, nodi lymphatici popliteales superficiales. На границе спередней областью разветвляется n. saphenus и ветви латеральногокожного нерва икры, n. cutaneus surae lateralis. Ветви n. cutaneus femorisposterior доходят до суставной линии. Подколенная фасция, fasciapoplitea, является продолжением широкой фасции и имеет вид апоневро-за. Дно подколенной ямки составляют подколенная поверхность бед-ренной кости и задняя часть капсулы коленного сустава. Сосудисто-нервный пучок. Под fascia poplitea поверхностно идет большеберцовыйнерв, n. tibialis. Он отдает здесь ветви к mm. gastrocnemius, soleus, plantariset popliteus, а также кожную ветвь — медиальный кожный нерв икры,n. cutaneus surae medialis.. Медиально и глубже нерва лежит подколеннаявена, прикрывающая отчасти одноименную артерию. Подколенныеартерия и вена заключены в плотное фасциальное влагалище. Лате-рально от n. tibialis идет общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis.Общий малоберцовый нерв отдает n. cutaneus surae lateralis. Посторонам от артерии лежат глубокие лимфатические узлы подколеннойямки, nodi lymphatici popliteales profundi, собирающие лимфу от заднейповерхности голени. Отсюда __________лимфа по отводящим лимфатическимсосудам, сопровождающим кровеносные, направляется в глубокиелимфатические паховые узлы. Верхние коленные артерии начинаютсявыше суставной щели: a. genus superior lateralis, a. genus superior medialis.Средняя коленная артерия, a. genus media, отходит от a. poplitea науровне суставной щели. Нижние коленные артерии отходят от a. popliteaна уровне суставной щели или у верхнего прикрепления подколенноймышцы. Верхние и нижние коленные артерии образуют на переднейповерхности коленного сустава артериальные сети: глубокую и поверх-ностную. Конусо-круговая ампутация бедра по Пирогову. 1. Циркуляр-ный разрез кожи, ПЖК и фасции, 2. разрез мышц до кости по краюсократившейся кожи, 3. повторный разрез мышц до кости по краюсократившейся и оттянутой кожи.Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подко-ленной артерии. Шов сосуда по Каррелю-Морозовой. Циркулярныйобвивной шов по Каррелю. Показания: обширные повреждения сосудавплоть до полного пересечения его. Выделяют ствол артерии, не повре-ждая адвентиции, и боковые ветви. Накладывают сосудистые зажимывыше и ниже места будущего шва. Сшиваемые концы после иссечения
поврежденных участков соединяют тремя П-образными швами-держалками, при растягивании которых соединяемые края сосудавыворачиваются. Перед завязыванием последнего стежка слегка приот-крывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытес-нила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальныйсосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимаюттампоном на несколько минут и кровотечение останавливается. Цирку-лярный шов по Морозовой. Техника та же, что и при описанной вышеоперации. Отличие в том, что накладывают два шва-держалки, отводяроль третьей держалки лигатуре, которой начинают сшивать первуюгрань окружности сосуда.Топография седалищного нерва в ягодичной области и заднейобласти бедра. Шов нерва. Шов сухожилия.Седалищный нерв, n. ischiadicus, занимает в подгрушевидном отверстиинаиболее латеральное положение. Вдоль его внутреннего края идутзадний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия,сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящаяот нижней ягодичной артерии. Седалищный нерв у нижнего края боль-шой ягодичной мышцы прикрыт только широкой фасцией. Седалищныйнерв в верхней трети бедра лежит непосредственно под широкой фасци-ей, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы; в средней трети бедра онприкрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в про-межутке между m. biceps femoris и m. semimembranosus. В подколеннуюямку, fossa poplitea, нерв вступает у ее верхнего угла. Здесь, а нередко ивыше седалищный нерв делится на два крупных ствола — большеберцо-вый нерв, n. tibialis, и общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis.Шов сухожилий, tenoraphia. В зависимости от сроков оперативноговмешательства различают первичный, вторичный ранний и вторичныйпоздний сухожильные швы. Первичный шов нельзя накладывать всильно загрязненной ране и при большом дефекте сухожилия. Вторич-ный ранний сухожильный шов накладывают при заживлении раныпервичным натяжением через 2—3 нед после травмы. Вторичныйпоздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вто-ричным натяжением. При этом в большинстве случаев в отдаленныесроки производят тенопластику другим сухожилием или лоскутомфасции. По ходу операции во избежание высыхания сухожилия перио-дически орошают изотоническим раствором хлорида натрия. Нейрора-
фия, neuroraphia. Первичный шов нерва применяется во время первич-ной обработки раны и состоит в сшивании иссеченных концов повреж-денного нерва конечности. Концы поврежденного нерва отсекают ост-рым скальпелем или лезвием безопасной бритвы одним движением.Тонкой иглой и тонким шелком на 2—4 мм от конца нерва его наруж-ную оболочку (эпиневрий), захваченную глазным пинцетом, прошиваютсначала на одном, а затем на другом конце. Концы нити связываютодним узлом и берут на зажим. Затем хирург и его помощник одновре-менно, потягивая нити, сближают концы нерва, причем оставляютмежду ними расстояние 1—2 мм и завязывают узлы. После шва нерваконечность фиксируют в приданном ей положении гипсовой повязкой втечение 3— 4 нед.Обнажение седалищного нерва в ягодичной области. Положениебольного на животе или на здоровом боку. Разрез кожи, ПЖК и поверх-ностной фасции начинают кзади от передней верхней подвздошной остии проводят книзу впереди большого вертела, затем разрез переводяткзади на бедро по ягодичной складке. Надсекают собственную фасцию исухожилие большой ягодичной мышцы над большим вертелом, ведутразрез через верхний и нижний края большой ягодичной мышцы; кож-но-мышечный лоскут отворачивают кнутри и обнажают мышцы средне-го слоя ягодичной области. Ствол седалищного нерва выделяют в клет-чатке на квадратной мышце бедра.Первичная хирургическая обработка ран конечностей. Обработкаран производится только антисептиками. При первичной хирургическойобработке раны иссечение ее краев в пределах здоровых тканей сочета-ют с рассечением. Раневой канал на всем протяжении подвергаетсяобработке и ревизии. При сочетанных ранениях, когда повреждаютсясосуды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раныпроизводят в определенной последовательности. После иссечениянежизнеспособных тканей останавливают кровотечение. При оскольча-том переломе костей удаляют свободные, потерявшие связь с надкост-ницей осколки и производят остеосинтез, затем сшивают сухожилиямышц. Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возмож-ность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей. После первич-ной хирургической обработки рану послойно зашивают, конечностьиммобилизуют на сроки, необходимые для консолидации кости, регене-