кает к трем группам лимфатических узлов: от лобной области— вповерхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodilymphatici parotidei superficiales et profundi; из теменной области — всосцевидные, nodi lymphatici mastoidei; из теменной и затылочнойобластей — в затылочные лимфатические узлы, nodi lymphatici occipitales.Гематомы и воспалительные инфильтраты, широко распростра-няющиеся в подапоневротическом пространстве (в границах прикреп.сухожильного шлема), в поднадкостничной клетчатке остаются ограни-ченными пределами одной кости черепа.Техника первичной хирургической обработки ран свода черепа Ранысвода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердоймозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозго-вой оболочки). При тупой травме наиболее сильным изменениям под-вергается внутренняя пластинка костей черепа, затем происходит пере-лом наружной пластинки. Перелом костей черепа может быть в видетрещины, щели, оскольчатого, вдавленного перелома. При линейныхпереломах в виде трещины операция показана при смещении отломковвнутренней пластинки. При оскольчатых и вдавленных переломахпоказания к операции имеются независимо от наличия симптомовповреждения твердой мозговой оболочки и мозга. Цель операции —остановить кровотечение, удалить инородные тела, предупредитьразвитие инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, атакже предотвратить повреждение мозга, пролабирующего в рану притравматическом отеке. При первичной обработке раны черепа послеподготовки операционного поля производят механическую очисткураны, удаляют все нежизнеспособные ткани, останавливают кровотече-ние, убирают сгустки крови; краям костного дефекта придают сглажен-ный вид; удаляют мозговой детрит, сгустки крови и инородные тела израны мозга. Иссечение краев раны производят экономно — до кости наширину 0,3 см, останавливая кровотечение вначале прижатием пальца-ми, а затем накладывая на кровоточащие сосуды зажимы с последую-щим лигированием или коагулированием. При оскольчатых переломахудаляют свободные осколки костей и инородные тела. Кусачками Люэраскусывают края костного дефекта до появления неповрежденной твер-
дой мозговой оболочки. Удаляют осколки внутренней пластинки,которые которые могут оказаться под краями трепанационного отвер-стия. Обработку раны твердой мозговой оболочки. Если твердая мозго-вая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассе-кать. Если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговуюоболочку просвечивает субдуральная гематома, ее отсасывают черезиглу. Если сгустки крови не удаляются таким способом, твердую мозго-вую оболочку крестообразно рассекают. Удаление разрушенной мозго-вой ткани, поверхностно расположенных костных отломков исубдуральной гематомы производят путем осторожного смыванияструей теплого изотонического раствора хлорида натрия. Рану твердоймозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, костныйлоскут при костно-пластической трепанации с костью соединяют кетгу-товыми швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу,тонким шелком или нитями из полимерного материала, края кожнойраны соединяют шелковыми узловыми швами. В подапоневротическуюклетчатку под края кожно-апоневротического разреза перед зашиваниемвводят дренаж.Топография области сосцевидного отростка. Трепанация сосцевид-ного отростка.Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины иприкрыта ею. Границы соответствуют очертаниям сосцевидного отрост-ка, который хорошо прощупывается. Сверху границу образует линия,являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости.Для проекции внутрикостных образований отростка его наружнаяповерхность двумя линиями делится на 4 квадранта: вертикальная линияпроводится по высоте отростка от вершины к середине его основания;горизонтальная линия делит эту вертикаль пополам. На передневерхнийквадрант проецируется пещера, antrum mastoideum, на передненижний— костный канал лицевого нерва, саnаlis facialis, на задневерхний —задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмо-видный венозный синус. В подкожной клетчатке нередко находятсяпучки задней ушной мышцы, задние ушные артерия и вена, a. et v.auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, n. auricularismagnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), задняя ушная
ветвь лицевого нерва, r. auricularis posterior n. facialis. Под апоневрозом,образованным сухожилием грудино-ключично-сосцевидной мышцы,nodi lymphatici mastoideae, которые собирают лимфу от теменно-затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наруж-ного слухового прохода и барабанной перепонки. Под мышцами, начи-нающимися от сосцевидного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднеебрюшко m. digastricus и m. splenius), проходит затылочная артерия, a.occipitalis. Надкостница прочно сращена с наружной поверхностьюсосцевидного отростка, трепанационного треугольнику (Шипо), гденадкостница легко отслаивается. Границы треугольника Шипо - спередизадний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади —crista mastoidea, а сверху — горизонтальная линия, проведенная кзади отскулового отростка височной кости. В пределах треугольника Шипонаходится резонирующая полость — сосцевидная пещера, сооб-щающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью.Трепанация сосцевидного отростка, mastoidotomia, antrotomia Показа-ния: гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспале-нием ячеек сосцевидного отростка. Цель операции — удаление гнойногоэкссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка,вскрытие __„_0¬HT_и дренирование сосцевидной пещеры, antrum mastoideum.Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационнаяанестезия 0,5 % раствором новокаина. Положение больного на спине;голова повернута в здоровую сторону; ушная раковина оттянута кпере-ди. Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикрепле-нию ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Предварительноопределяют проекцию трепанационного треугольника Шипо. Проекциятреугольника должна находиться в середине оперативного доступа.Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на перед-ней поверхности верхневнутреннего квадранта сосцевидного отросткатрепанационный треугольник. Трепанацию сосцевидного отростка впределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распа-тором. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зон-дом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из неечерез aditus ad antrum в барабанную полость. Содержащиеся в пещере идругих ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют
острой ложечкой. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещеревыпускника (полоска перчаточной резины).
Топография околоушно-жевательной области. Распространениегнойных затеков при паротите. Операции при остром гнойномпаротите.Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами. Подкожная клетчатка прони-зана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собствен-ной фасцией — fascia parotideomasseterica. Фасция области образуетфутляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальнуюкапсулу жирового тела щеки. На наружной поверхности жевательноймышцы в поперечном направлении идут ductus parotideus, a. et v.planeta-mma.ru2transversa faciei и щечные ветви лицевого нерва. Между жевательноймышцей и ветвью нижней челюсти находится жевательно-челюстноепространство, выполненное рыхлой клетчаткой. Жевательно-челюстноепространство продолжается под скуловой дугой вверх на наружнуюповерхность височной мышцы до места фиксации ее к внутреннейповерхности височного апоневроза. Собственная фасция боковой облас-ти лица, расщепляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы.Околоушная слюнная железа, gl. parotis, заполняет позадинижнечелюст-ную ямку. Поверхностная часть околоушной слюнной железы в видетреугольника, обращенного основанием к скуловой дуге, располагаетсяна наружной стороне жевательной мышцы. Выводной проток околоуш-ной железы идет в поперечном направлении на расстоянии 1,5— 2,0 смниже скуловой дуги. Фасциальная капсула слабо развита на верхней по-верхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу, и навнутренней стороне pars profunda околоушной железы, обращенной кпереднему окологлоточному пространству. При гнойном воспаленииоколоушной слюнной железы (паротит) гной в 4 раза чаще прорываетсяв это пространство, к стенке глотки, чем в наружный слуховой проход. Втолще околоушной слюнной железы проходят два нерва - n. facialis и n.auriculotemporalis, наружная сонная артерия, ее конечные ветви и v.retromandibularis; околоушные лимфатические узлы - глубокие в толщежелезы и поверхностные на фасции. От верхней ветви лицевого нерваотходят rr. temporalis, zygomaticus et buccallis; от нижней r. marginalismandibulae и r. colli. В толще железы, связями между ветвями лицевогонерва образуется plexus parotideus.Операция при остром гнойном паротите. Обезболивание — наркоз. Цель