берцовые и подошвенные сосуды. Усекают малоберцовые и по-дошвенные нервы. Культю послойно зашивают.20Топография запирательного канала. Распространение гнойныхзатеков по фасциально-клетчаточным образованиям. Дренированиеклетчаточного пространства малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру.Запирательный канал, canalis obturatorius. Наружное отверстие запира-тельного канала проецируется на 1,2—1,5 см книзу от паховой связки ина 2,0 — 2,5 см кнаружи от лобкового бугорка. Внутреннее (тазовое)отверстие канала обращено в предпузырное или боковое клетчаточноепространство малого таза. В нем проходят одноименные сосуды и нерв.Запирательная артерия в канале или на запирательной мембране делитсяна переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь снабжает приводящиемышцы и анастомозирует с медиальной окружающей бедренную костьартерией. Задняя ветвь отдает rr. acetabularis к связке головки бедреннойкости и анастомозирует с нижней ягодичной и медиальной окружающейбедро артериями. Передняя и задняя ветви запирательного нерва иннер-вируют приводящие и тонкую мышцы, а также кожу медиальной по-верхности бедра.Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому—Мак-Уортеру. Боль-ного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленныхсуставах конечностями. Разрез длиной 8 — 9 см по внутренней поверх-ности бедра над возвышением тонкой и длинной приводящей мышц,отступя на 3 — 4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекаюткороткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запира-тельную мышцу. Проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезывводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.Топография коленного сустава. Костно-пластическая ампутациябедра по Гритти-Шимановскому. Принципы формирования опор-ной культи.Коленный сустав мыщелковый (блоковидный) по форме; образован по-верхностями мыщелков бедренной кости и большеберцовой костью..Суставные поверхности tibiae углублены внутрисуставными хрящами —медиальным и латеральным менисками, menisci articulares. Переднийотдел медиального мениска сращен с поперечной связкой колена, lig.transversum genus, которая соединяет оба мениска. Латеральный менисксоединяется с задней крестообразной связкой за счет задней мениско-бедренной связки. Внутрисуставные крестообразные связки, ligg.cruciata genus, прочно соединяют между собой бедренную и больше-
берцовую кости. В области надколенника капсула прикрепляется покраям его хрящевой поверхности, обращенной в полость сустава. Набольше берцовой кости капсула прикрепляется по краю суставногохряща, не захватывая эпифизарную линию tibiae. Боковые связки колен-ного сустава: lig. collaterale fibulare натянута между epicondylus lateralisfemoris и caput fibulae; lig. collaterale tibiale сращена с капсулой и меди-альным мениском. Lig. popliteum obliquum укрепляет фиброзный слойзадней стенки капсулы. В распространении затеков при гнойном воспа-лении коленного сустава имеют значение синовиальные сумки коленно-го сустава, расположенные на его передней и задней сторонах и сооб-щающиеся с полостью сустава. Спереди — bursa suprapatellaris, сообща-ется с верхним передним заворотом. Сзади снаружи имеется подколен-ное углубление, recessus subpopliteus, — синовиальная сумка, отделяю-щая m. popliteus от капсулы коленного сустава. Она постоянно сообща-ется с полостью коленного сустава. Костно-пластическая ампутациябедра по Гритти-Шимановскому. Языкообразный разрез кожи, подкож-ной клетчатки и поверхностной фасции на передней поверхности колен-ного сустава от латерального к медиальному надмыщелку бедра. Оття-гивая кожный край переднего лоскута кверху, рассекают резекционнымножом связку надколенника и выкраивают задний лоскут, равный подлине половине переднего. Пересекают на уровне суставной щелимышцы, сосуды и нервы. Отделив передний лоскут вместе с капсулойколенного сустава, надколенником и его связкой, отворачивают лоскуткверху. Спиливают хрящевую поверхность надколенника. Мягкие тканипереднего и заднего лоскутов отодвигают ретрактором, разрезаютнадкостницу и перепиливают бедренную кость выше мыщелков бедра. Взаднем лоскуте перевязывают подколенные артерию и вену, усекаютбольшеберцовый, общий малоберцовый, задний кожный нервы, навнутренней стороне усекают подкожный нерв. Культю послойно заши-вают.Пункция и артротомия сустава. Производят пункцию на уровне осно-вания или верхушки надколенника, отступив от него на 1 — 2 см. Мглунаправляют книзу и кнутри между задней поверхностью надколенника иэпифизом бедра. Артротомия по Войно-Ясенецкому. Коленный суставвскрывают четырьмя отдельными разрезами. Передние парапателлярныеразрезы проводят по сторонам от надколенника, отступив от него на 1 —2 см и заходя кверху на 5—6 см выше его основания, а книзу — до его
середины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Затемрассекают retinaculum patellae, оттягивают в складку и вскрываютсуставную капсулу на протяжении всего кожного разреза. Из медиаль-ного парапателлярного разреза проводят назад через верхний медиаль-ный боковой заворот пуговчатый зонд, которым выпячивают суставнуюсумку в промежутке между сухожилиями большой приводящей и порт-няжной мышц. Вскрывают послойно задний верхний медиальныйзаворот коленного сустава. Заднелатеральный разрез проводят на 0,5—1,0 см кзади от точки пересечения вертикали, являющейся продолжени-ем малой берцовой кости, с горизонталью, проведенной через верхушкунадколенника. Через этот промежуток проникают к латеральной головкеикроножной мышцы и, разделив тупым инструментом ее пучки, обна-жают суставную капсулу, которую оттягивают в складку и вскрывают.Топография медиального ложа бедра. Приводящий канал. Шовсосуда по Каррелю-Морозовой.Передняя область бедра, regio femoris anterior.Границы: вверху —паховая связка, натянутая от лобкового бугорка до spina iliaca anteriorsuperior; снаружи — линия, проведенная от этой ости к латеральномунадмыщелку бедра; снутри — линия, идущая от лобкового симфиза кмедиальному надмыщелку бедра; снизу — поперечная линия, проведен-ная на 6 см выше надколенника. Под паховой связкой находятся мы-шечная и сосудистая лакуны, lacuna musculorum и lacuna vasorum,мышечная лакуна отделена от сосудистой лакуны сухожильной дугой,arcus iliopectineus. Бедренные сосуды проецируются на среднюю третьпаховой связки. Бедренная артерия, a. femoralis, проецируется по линии,проведенной от середины паховой связки к медиальному надмыщелкубедра. Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а бедренныйнерв — кнаружи от нее. По проекции артерии расположены нижниеповерхностные паховые лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinalessuperficiales inferiores, а по ходу паховой связки — поверхностныепаховые верхнемедиальные и верхнелатеральные лимфатические узлы,nodi lymphatici inguinales superficiales superomediales et superolaterales.Приводящий канал, canalis adductoris. Проецируется на переднемедиаль-ную поверхность бедра на границе средней и нижней третей соответст-борозде, разделяющей разгибатели и приводящие мышцы. Кожа вмедиальной части этой области тонкая и подвижная. В хорошо развитомслое подкожной клетчатки находится самая крупная подкожная венанижней конечности — v. saphena magna. Rr. cutanei anteriores (n. femoralis)
проникают через широкую фасцию вдоль внутреннего края m.sartorius и распространяются в коже передней поверхности бедра вплотьдо надколенника. Кожная ветвь запирательного нерва проникает черезширокую фасцию на середине медиальной поверхности бедра и доходитдо надколенника. Широкая фасция образует для поверхностно располо-женных мышц, mm. rectus femoris, sartorius et gracilis, футляры. В перед-нем ложе бедра находятся головки четырехглавой мышцы: mm. rectusfemoris, vastus medialis, vastus lateralis et vastus intermedius. В медиаль-ном ложе бедра располагаются длинная, короткая и большая приводя-щие мышцы, mm. adductores longus, brevis et magnus. Canalis adductoriusограничен медиально большой приводящей мышцей и латерально m.vastus medialis. Переднюю стенку его образует lamina vastoadductoria,натянутая от сухожилия большой приводящей мышцы к m. vastusmedialis. Через верхнее отверстие из sulcus femoralis anterior проходятбедренные сосуды и самая длинная ветвь бедренного нерва — подкож-ный нерв, n. saphenus. Через нижнее отверстие бедренные сосуды пере-ходят в подколенную ямку. Переднее отверстие в lamina vastoadductoriaявляется местом выхода из канала нисходящих коленных артерии ивены, a. et v. genus descendens, и n. saphenus. Фасциальное влагалищебедренных сосудов прочно сращено с верхним краем lamina vastoadductoria.A. genus descendens образует прямой анастомоз с переднейвозвратной ветвью больше берцовой артерии, a. recurrens tibialis anterior.N. saphenus на голени присоединяется к v. saphena magna и доходит досередины внутреннего края стопы. Циркулярный обвивной шов поКаррелю. Показания: обширные повреждения сосуда вплоть до полногопересечения его. Выделяют ствол артерии, не повреждая адвентиции, ибоковые ветви. Накладывают сосудистые зажимы выше и ниже местабудущего шва. Сшиваемые концы после иссечения поврежденныхучастков соединяют тремя П-образными швами-держалками, при растя-гивании которых соединяемые края сосуда выворачиваются. Передзавязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистальноналоженный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязавпоследний узел, полностью открывают дистальный сосудистый зажим,кровоточащие участки сосудистого шва прижимают тампоном на не-сколько минут и кровотечение останавливается. Циркулярный шов поМорозовой. Техника та же, что и при описанной выше операции. Отли-чие в том, что накладывают два шва-держалки, отводя роль третьейдержалки лигатуре, которой начинают сшивать первую грань окруж-
ности сосуда.Топография области подошвы. Пяточный и подошвенный каналы.Вскрытие подапоневротической флегмоны подошвы по Войно-Ясенецкому.Для проекции латеральной борозды проводят линию от середины шири-ны подошвы к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальнаяборозда проецируется по линии от середины внутренней половины ши-рины подошвы к первому межпальцевому промежутку. Кожа подошвымалоподвижна, утолщена, прочно связана с подошвенным апоневрозомсоединительнотканными перегородками. Между пучками дистальногоотдела подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается сосрединным фасциальным ложем подошвы. Через эти щели в подкожнуюклетчатку выходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. et nn. digitalesplantares communes. На уровне проксимальной трети плюсневых костейчерез апоневроз в подкожную клетчатку выходят в медиальной бороздекожные ветви медиальных подошвенных сосудов и нерва, а в латераль-ной борозде — кожные ветви латеральных подошвенных сосудов инерва. Собственная фасция подошвы в среднем отделе подошвы пред-ставлена подошвенным апоневрозом. От краев средней части апоневрозасоответственно подошвенным бороздам отходят внутренняя и наружнаяфасциальные межмышечные перегородки. Внутренняя межмышечнаяперегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальнойклиновидной и I плюсневой костям; наружная фиксируется к влагалищусухожилия m. peroneus longus и к V плюсневой кости. В срединномфасциальном ложе подошвы расположен короткий сгибатель пальцев.Сухожилие длинного сгибателя служит местом прикрепления квадрат-ной мышцы подошвы, m. quadratus plantae. От каждой из четырех ножексухожилия длинного сгибателя пальцев начинаются червеобразныемышцы. На подошвенной межкостной фасции находятся две головкимышцы, приводящей большой палец, m. adductor hallucis. Сухожилиедлинной малоберцовой мышцы прикрепляется к медиальной клиновид-ной кости и к основанию I плюсневой кости. Срединное ложе подошвысообщается с подфасциальным пространством тыла стопы посредствоманастомоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями.Медиальное фасциальное ложе подошвы содержит на уровне предплюс-ны мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, на уровне