плюсны — короткий сгибатель большого пальца, m. flexor hallucis brevis,и сухожилие длинного его сгибателя, tendo m. flexoris hallucis longi.Проксимальная часть медиального ложа подошвы выделяется подназванием пяточного канала, представляющего собой промежутокмежду пяточной костью (латерально) и мышцей, отводящей большойпалец (медиально). Фиброзной перегородкой канал делится на переднийи задний отделы. В переднем отделе проходят сухожилия длинныхсгибателей пальцев, в заднем отделе — квадратная мышца подошвы илежащий в расщеплении ее фасции латеральный сосудисто-нервныйпучок. Медиальный сосудисто-нервный пучок находится во внутрен-неймежмышечной фасциальной перегородке подошвы. Латеральноефасциальное ложе подошвы заполнено мышцами мизинца. Сосудисто-нервные пучки. Задняя большеберцовая артерия делится на медиальнуюи латеральную подошвенные в борозде на внутренней стороне пяточнойкости. Сосуды прикрывают n. tibialis, который делится на подошвенныеветви. Медиальные подошвенные сосуды и нерв, a. et v. и п. plantaresmediales отдают ветви к мышцам обоих лож, а также поверхностные иглубокие ветви. Латеральная подошвенная артерия, a. plantaris lateralis,идет дугообразно между сухожилиями короткого сгибателя пальцев и m.quadratus plantae. На уровне основания плюсневых костей латеральнаяподошвенная артерия переходит в подошвенную дугу, arcus plantae. Впервом межкостном промежутке она анастомозирует с глубокой подош-венной ветвью a. dorsalis pedis. На всем протяжении латеральной по-дошвенной артерии одноименный нерв лежит кнаружи от сосудов ипересекает артериальную подошвенную дугу, находясь поверх ее. Отартериальной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, аа. metatarseaeplantares. Медиальный подошвенный нерв, n. plantaris medialis,иннервирует мышцы I пальца, короткий сгибатель пальцев, две меди-альные червеобразные мышцы. Латеральный подошвенный нерв, n.plantaris lateralis, иннервирует мышцы V пальца, m. adductor hallucis,m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостныемышцы. Он отдает nn. digitales plantares propriae к коже V и наружнойстороны IV пальцев. Вскрытие подапоневротических флегмон подошвыпо Войно-Ясенецкому. На уровне заднего края внутренней лодыжки ина три поперечных пальца кпереди от заднего края пятки проводятпоперечную линию подошвы. От середины этой линии к третьемумежпальцевому промежутку проецируется наружная межмышечнаяперегородка. Разделив медиальную половину поперечной линии подош-
вы пополам и соединив эту точку с первым межпальцевым промежут-ком, получают проекцию внутренней межмышечной перегородки.Разрезы мягких тканей подошвы в средней трети этих линий не повреж-дают подошвенный апоневроз и начинающийся от него короткий сгиба-тель пальцев. Собственную фасцию рассекают. Через соответствующиемежмышечные перегородки проходят тупо.Топография передней области голени. Классификация ампутацийконечностей по форме рассечения мягких тканей. Фасциопластиче-ская ампутация голени.Граница с задней областью проводится медиально — по внутреннемукраю tibiae, латерально — по борозде, разделяющей малоберцовыемышцы и m. soleus. Проекции передних большеберцовых артерии ивены и глубокого малоберцового нерва по линии, проводимой от сере-дины расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae к середине рас-стояния между лодыжками. Кожа на передней поверхности tibiae тонь-ше, чем в других отделах. В подкожной клетчатке проходят снаруживетви v. saphena parva и n. cutaneus surae lateralis, на переднемедиальнойстороне — v. saphena magna в сопровождении n. saphenus. Фасция отдаетпереднюю и заднюю межмышечные перегородки к малоберцовой кости:septum intermusculare anterius cruris, прикрепляющуюся к переднемукраю, и septum intermusculare posterius cruris, прикрепляющуюся кзаднему краю fibulae. Передняя межмышечная перегородка голениразделяет мышцы переднего и наружного фасциальных лож голени, азадняя — мышцы наружного и заднего лож голени. В передней областиголени выделяются два фасциальных ложа — переднее и наружное. Впереднем ложе лежат передняя больше берцовая мышца, m. tibialisanterior, длинный разгибатель пальцев, m. extensor digitorum longus,длинный разгибатель большого пальца, m. extensor hallucis longus. Внаружном ложе голени находятся длинная и короткая малоберцовыемышцы, mm. peronei longus et brevis. Сосудисто-нервный пучок перед-него ложа голени состоит из a. et v. tibiales anteriores и n. peroneus profundus.Классификация ампутаций конечностей по форме рассечениямягких тканей. Циркулярные ампутации — одно-, двух- и трехмомент-ные — применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторонравномерно окружена мягкими тканями. Одномоментный способ, прикотором все мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости безпредварительного оттягивания кожи, носит название гильотинногоспособа. Он применяется при анаэробной инфекции. Двух- и трехмо-
ментные методы предусматривают проведение ампутации в следующемпорядке: сначала рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхност-ную фасцию (первый момент); затем по краю сократившейся кожирассекают поверхностно расположенные мышцы (второй момент).Рассекают глубоко расположенные мышцы, прикрепляющиеся на костии неспособные сократиться на большое расстояние (третий момент).Принцип двух- и трехмоментного рассечения мягких тканей при круго-вой ампутации введен Н. И. Пироговым. Лоскутные способы ампутацииприменяют преимущественно при ампутации голени и предплечья. Взависимости от слоев, включаемых в лоскут, ампутации носят названиефасциопластических, миопластических или костно-пластических.Длинный лоскут, которым в основном прикрывается культя, долженбыть равен по длине 2/3, а по ширине — полному диаметру конечностина уровне ампутации. Короткий лоскут составляет '/з диаметра. Фасцио-пластическая ампутация голени. Выкраивают передний кожно-подкожно-фасциальный лоскут, по ширине равный фронтальномудиаметру голени, а по длине— 2/3 переднезаднего диаметра голени науровне ампутации. Длина заднего лоскута составит '/з диаметра, илиполовину длины переднего лоскута. У основания отвернутых кожно-подкожно-фасциальных лоскутов рассекают мышцы голени. Рассекаютмежкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к соответствующимповерхностям берцовых костей. Производят распил костей голени.Малоберцовую кость перепиливают пилой Джильи. Перевязываютпередние и задние большеберцовые сосуды. Усекают большеберцовый ималоберцовый нервы, а также кожный икроножный нерв. Культюпослойно зашивают.21Топография передней области голеностопного сустава и тыластопы. Обнажение тыльной артерии стопы.Передняя область голеностопного сустава, regio articulationis talocruralisanterior. По краям области выступают медиальная и латеральная лодыж-ки, а между ними — сухожилия разгибателей. Кнутри от латеральной икнаружи от медиальной лодыжек видны предлодыжковые борозды.Проекция тыльной артерии стопы,a. dorsalis pedis, и глубокого малобер-цового нерва, n. реroneus profundus, определяется по линии от серединымежлодыжкового расстояния к первому межпальцевому промежутку.Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка развита слабо. Напередней поверхности медиальной лодыжки контурируется v. saphenamagna, проходящая в толще поверхностной фасции вместе с n. saphenus.
Кпереди от латеральной лодыжки в слое поверхностной фасции прохо-дят ветви поверхностного малоберцового нерва, n. peroneus superficialis.A. dorsalis pedis с одноименными венами и n. peroneus profundus распо-лагаются в костно-фиброзномканале длинного разгибателя большогопальца. Сосудисто-нервный пучок отделен от капсулы голеностопногосустава слоем жировой клетчатки. Область тыла стопы, regio dorsi pedis.Кожа тонкая и подвижная. Рыхлая подкожная клетчатка бедна жировойтканью. В подкожной клетчатке находится тыльная венозная сеть стопы,rete venosum dorsale pedis, которая связана анастомозами с тыльнойвенозной дугой, arcus venosus dorsalis pedis, собирающей кровь из венмежплюсневых промежутков. Тыльная венозная сеть стопы служитистоком для малой подкожной вены, v. saphena parva и для большойподкожной вены, v. saphena magna. В толще слаборазвитой поверхност-ной фасции, глубже вен, располагаются нервы: ветви подкожного нерва,n. saphenus (из бедренного нерва), ветви n. suralis, иннервирующие кожунаружного края стопы и V пальца. Между этими нервами проходят 2—3ветви n. peroneus superficialis: медиальный тыльный кожный нерв, n.cutaneus dorsalis medialis,
— к внутренней поверхности дистальнойполовины стопы и I пальца; промежуточный тыльный кожный нерв,n.cutaneus dorsalis intermedius, — к соприкасающимся поверхностям II—III, III— IV пальцев; латеральный тыльный кожный нерв, n. cutaneusdorsalis lateralis, — к последнему межпальцевому промежутку и соответ-ствующим сторонам IV и V пальцев. Между листками собственнойфасции заключены сухожилия длинных разгибателей и переднейбольшеберцовой мышцы. Под фасцией находятся короткие разгибателипальцев mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis, лежащие наплюсневых костях и тыльных межкостных мышцах, покрытых глубокимлистком fascia interossea. Сосудисто-нервный пучок тыла стопы — a. etv. dorsales pedis и n. peroneus profundus — лежит в одном слое с корот-кими разгибателями, между фасциальными футлярами сухожилийдлинных разгибателей и fascia interossea. Обнажение тыльной артериистопы. Положение больного на спине. Разрез кожи, подкожной клетчат-ки и поверхностной фасции занимает среднюю треть проекционнойлинии, проведенной на тыле стопы от середины расстояния междулодыжками к первому межпальцевому промежутку. Обнажают ветвивенозной сети тыла стопы; ветви кожных нервов тыла стопы раздвигаютв стороны. На 1 см кнаружи от сухожилия длинного разгибателя боль-шого пальца вскрывают собственную фасцию и обнажают край коротко-го разгибателя большого пальца. Футляр этой мышцы рассекают и вдольее внутреннего края обнаруживают латерально тыльную артерию стопыс одноименными венами.Топография передней области колена, коленного сустава. Распро-странение гнойных затеков из полости сустава. Артротомия колен-ного сустава.Границы: верхняя — циркулярная линия, проведенная на 6 см вышенадколенника, нижняя — круговая линия на уровне tuberositas tibiae,боковые — вертикальные линии, проведенные через задние края мы-щелков бедра. Между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiaeнаходится бугорок латерального мыщелка большеберцовой кости(бугорок Жерди), к которому прикрепляется подвздошно-большеберцовый тракт, tractus iliotibialis, и выше него — латеральныймыщелок бедра. Между caput fibulae и надмыщелком бедра -малоберцовая коллатеральная связка, lig. collaterale fibulare. На внут-ренней стороне коленного сустава пальпируется мыщелок бедра,а на нем — tuberculum adductorium с прикрепляющимся к нему