Материал: учебник-1-часть-2017

лейкоциты предварительно разрушить замораживанием и оттаиванием или подавить в них окислительное фосфорилирование или гликолиз, то они теряют способность выделять внутренний пироген при контакте с микробным липополисахаридом в описанном выше опыте.

Гранулоциты крови не являются единственным источником внутреннего пирогена. Кроме гранулоцитов образование эндогенного пирогена обеспечивают и мононуклеарные клетки крови, лимфоциты. Установлено, что тканевые макрофаги более активны в пирогенном отношении, чем моноциты крови. Сравнительный анализ бактериального и лейкоцитарного пирогена показал, что при высокой температуре пирогенные свойства лейкоцитарного пирогена исчезают, а бактериального не меняются. Латентный период при введении лейкоцитарного пирогена очень короткий, а бактериального — значительный. По отношению к бактериальному пирогену формируется толерантность, а к лейкоцитарному нет. Эндогенный пирогены являются важным фактором стимуляции иммунитета при воспалении и лихорадке.

Эндогенные пирогены являются наиболее адекватными раздражителями центров теплорегуляции. Доказано, что из крови они быстро проникают в преоптическую область переднего гипоталамуса и вызывают изменения функционального состояния нейронов «установочной точки», за счет образующихся здесь простагландинов E1 и E2.

Сравнение биологического действия экзо- и эндопирогенов показало, что, если при ежедневном введении бактериальных пирогенов в течение 7—10 дней наступает толерантность, то инъекции эндогенных пирогенов не приводят к формированию толерантности, хотя элементы снижения температурной реакции наблюдаются.

Патогенез лихорадки

По современным представлениям, при развитии лихорадки эндогенные пирогены из крови поступают в центр терморегуляции, где в термоустановочной области активируют фермент простагландинсинтетазу, принимающий участие в образовании простагландинов Е1 и Е2. Под их влиянием температура «установочной точки» повышается, в результате чего нормальная температура крови воспринимается как пониженная. Следствием этого является активация центра теплопродукции и понижение активности центра теплоотдачи, т.е. активное изменение уровня терморегуляции, что и составляет основу лихорадочной реакции.

Эффекторное звено, благодаря которому измененная функциональная активность центров теплопродукции приводит к повышению температуры тела, включает вегетативные, соматические нервные проводники и железы внутренней секреции. Известно, что парасимпатические влияния, осуществляемые преимущественно через мускариночувствительные холинореативные системы, обеспечивают активацию процессов теплоотдачи путем усиления саливации, потоотделения, кровообращения в коже и слизистых. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что адренэргические механизмы ответственны преимущественно за изменения теплопродукции. При этом несомнен-

256

ную роль играет непосредственный метаболический эффект катехоламинов, заключающийся в разобщении дыхания и фосфорилирования. Этот, способствующий повышению теплообразования, эффект при лихорадке является вторичным по отношению к изменениям функционального состояния центров теплорегуляции, тогда как, напомним еще раз, при эндогенном перегревании соотношение обратное — разобщение окисления и фосфорилирования первично, а сдвиги в деятельности центров вторичны. Помимо этого катехоламины, вызывая спазм периферических сосудов, ограничивают теплоотдачу. Несомненное значение в механизмах эффекторного ответа на функциональные сдвиги в центрах теплорегуляции имеет изменение деятельности желез внутренней секреции и, прежде всего, щитовидной железы. Формирование лихорадки обычно сопровождается усилением инкреции тироксина, что является одним из важных путей увеличения теплопродукции за счет усиления окислительных процессов и их разобщения с фосфорилированием. Не вызывает сомнения и вовлечение в эффекторное звено лихорадочной реакции гормонов других эндокринных желез, в частности, инсулина, кортикостероидов. Общий патогенез лихорадки представлен на рисунке 16.1.

257

(IL-1,6, TNFa), интерфе-

роны, макрофагальный воспалительный белок

(MIP-1)

Рис. 16.1. Общий патогенез лихорадки

Независимо от того, какие колебания температуры происходят при лихорадке и насколько она выражена, в развитии этого процесса обычно различают три стадии (рис 16.2)

1. Стадия повышения температуры (st. incrementi).

2.Стадия сохранения повышенной температуры (st. fastigii).

3.Стадия снижения температуры (st. decrementi).

258

Рис. 16.2 Стадии лихорадки

В русской медицинской литературе XIX века эти стадии называли по наиболее характерным клиническим проявлениям: озноб, жар и пот. Увеличение температуры внутренних органов при лихорадке происходит быстрее, чем в прямой кишке при ознобе. Так, на высоте озноба эта разница между ректальной температурой и температурой в 12-перстной кишке составляет 1,7 °С, в то время как в норме она составляет 0,17 °С.

Как говорилось ранее, в связи с установлением нового равновесия теплопродукции и теплоотдачи, при котором и теплопродукция и теплоотдача увеличены по сравнению с нормой, у больного проявляется ощущение жара. Этому способствует усиление кожного кровотока, расширение сосудов, повышение температуры кожи, благодаря которым отдача тепла телом резко возрастает.

Озноб характерен для инфекционной (бактериальной и вирусной) лихорадки, для бактериемии. Интересно, что явление озноба может наблюдаться и после приема жаропонижающих средств, когда температура тела снижается до нормальной.

Первая стадия лихорадки может протекать по-разному: либо повышение температуры происходит быстро и в течение нескольких часов достигает высоких значений, либо она поднимается постепенно, «день изо дня лишь понемногу, пока не достигнет более или менее высокого уровня». В целом в первой стадии лихорадки теплорегуляция меняется таким образом, что теплопродукция начинает существенно преобладать над теплоотдачей. Однако, в зависимости от характера протекания первой стадии изменения соотношения этих двух процессов теплорегуля-

259

ции происходит по-разному. Сам облик больного и внешние симптомы позволяют понять сущность этих различий. Г. Угетти так описывает один из вариантов первой стадии: «Во время быстрого повышения температуры больной испытывает ощущение сильнейшего холода и начинает дрожать всем телом, от головы до ног... Все указывает на сходство между лихорадочным ознобом и ознобом от внешнего холода. Если больной находится в неподвижном состоянии и хорошо прикрыт, озноб постепенно проходит, но стоит ему только зашевелиться или приподнять одеяло и уже прикосновение холодного участка последнего или движения малейшей струйки воздуха оказывается достаточно для вызывания нового приступа озноба». Приведенная картина указывает на формирование поверхностного охлаждения, которое представляет собой следствие спазма кожных сосудов и ограничения кровоснабжения, в результате чего холодовые терморецепторы немедленно воспринимают падение кожной температуры. А температура крови в это время нарастает и чем выше разница температур кожи и крови, тем больше выражен озноб. Анализ механизма формирования озноба позволяет сделать важный вывод. Действительно, раз поверхностное кровообращение уменьшается (специальные исследования показывают возникновение централизации кровообращения в коже и слизистых), значит, падает теплоотдача. Таким образом, быстрое повышение температуры тела связано, прежде всего, с резким ограничением тепловыведения. Известно, что при максимальном ангиоспазме кожных сосудов теплоотдача уменьшается в 8 раз. Конечно, теплопродукция постепенно тоже увеличиваетя, но не столь резко и быстро. Усиленному теплообразованию способствует и мышечная дрожь, появляющаяся при ознобе. Таким образом, при инфекционной лихорадке в организм поступает много экзогенных пирогенов. Они стимулируют образование избытка эндогенных пирогенов и, как следствие, образование большого количества простагландинов Е1 и Е2 в центре терморегуляции. Чувствительность центра терморегуляции сильно уменьшается, и нормальная температура воспринимается как резко сниженная. В этих условиях в организме, как саморегулирующейся системе, активируются все механизмы, направленные на увеличение теплопродукции (активация симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной систем, сокращение поперечно-полосатой мускулатуры). Именно при мышечной дрожи выделяется быстро большое количество тепла. Кожные покровы становятся бледными из-за ангиоспазма. Теплоотдача максимально снижается. Таким образом, быстрое повышение температуры тела обусловлено максимальным увеличением теплопродукции и максимальным снижением теплоотдачи.

При постепенном повышении температуры тела столь выраженной диспропорции между теплоотдачей и теплопродукцией не происходит, оба процесса медленно изменяются в противоположные стороны и вносят примерно равный вклад в прирост температуры тела. Понятно, что при этом озноба быть не может. Как только температура достигает той величины, которая запрограммирована простагландина-

260