Материал: Учебное пособие. Кардиология

при дилатационной – ЛЖ>65мм,

при гипертрофической - толщина стенок ЛЖ>20мм,

при обструктивной кардиомиопатии, кроме того – увеличение градиента давления на аорте>20мм.рт.ст.,

при рестриктивной – выраженное нарушение диастолической функции миокарда ЛЖ.

3.3 Синдром поражения эндокарда (sd клапанных поражений)

Сущность синдрома: Поражение внутренней оболочки сердца токсико-воспалительного (специфического или неспецифического) и (или) склеротического характера, ведущее к возникновению клапанного порока вследствие сморщивания, изъязвления или склерозирования клапанов.

Основные причины:

1. Ревматическая болезнь сердца.

2. Бактериальный эндокардит.

3. Сифилис.

4. Атеросклероз.

Клинические проявления включают две группы симптомов:

Первая группа – клапанные или "прямые" симптомы, обусловленные нарушением анатомической структуры створок клапанов сердца и изменением кровотока.

К числу прямых симптомов относятся:

• аускультативные симптомы: патогномоничные для данного порока сердца изменения тонов, появление добавочных тонов и шумов;

• пальпаторные данные, являющиеся эквивалентами аускультативных (например, систолическое и диастолическое дрожание).

• данные об анатомической структуре клапанов сердца, полученные методами аппаратной визуализации (Эхо-кардиоскопия, рентгенологические методы);

Наличие этих признаков делает диагноз порока сердца достоверным.

Основной метод выявления "прямых" симптомов - аускультация, которая может быть дополнена эхокардиоскопией (ЭХО-КС).

Вторая группа - "непрямые", "косвенные" симптомы, обусловленные:

• синдромом кардиомегалии вследствие развивающейся компенсаторной гипертрофии и дилатации различных отделов сердца; (см. выше)

• синдромом сердечной недостаточности.

Основной метод выявления "косвенных" симптомов: перкуссия, рентгенография, ЭКГ и ЭХО-КС.

3.2.1. Стеноз митраного клапана

Сущность: сужение левого атриовентрикулярного отверстия с развитием компенсаторных механизмов, направленных на поддержание нормальной сердечной деятельности.

Причины: ревматизм, дегенеративные поражения клапанов (атеросклеротические) в старческом возрасте, инфекционный эндокардит.

Кластер симптомов изолированного митрального стеноза (рис. 20)

Рис. 20

Органичский шум при стенозе левого AV-отверстия.

1-турбулентный ток крови; 2-локализация шума; 3-систола; 4- диастола; 5-тон открытия митрального клапана; 6-убывающий диастолический шум, отстоящий от второго тона; 7- пресистолическое усиление диастолического шума

Прямые (клапанные) симптомы

1. Аускультативные данные на верхушке сердца:

а) усиленный или «хлопающий» I тон;

б) появление добавочного тона после II тона (тон или «щелчок» открытия митрального клапана);

в) диастолический шум с пресистолическим усилением;

2. Пальпаторно выявляется диастолическое дрожание на верхушке сердца;

3. Методы аппаратной визуализации: данные ЭХО-кардиолскопии (ЭХО-КС): уменьшение площади митрального отверстия

менее 3,5см;

Косвенные (непрямые) симптомы

1. Моложавый внешний вид и румянец щек.

2. Жалобы на одышку приступы удушья, кашель с примесью крови в мокроте

3. Перкуторно – митральная конфигурация сердца

4. Акцент второго тона на легочной артерии

5. Систолический шум относительной недостаточности трикуспидального клапана у основания мечевидного отростка

6. Лабораторно – в мокроте «клетки сердечных пороков»

7. ЭКГ: правограмма, гипертрофия правого желудочка, Р-mitrale.

8. ЭХО-КС: увеличение полости левого предсердия более 40мм и полости ПЖ более 25мм. Допплерография: среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) более 18 мм. рт. ст

9. .Данные рентгенографии: увеличение левого предсердия – отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса.

3.2.2. Недостаточность митрального клапана

Сущность: во время систолы происходит неполное смыкание измененных створок митрального клапана и обратный заброс крови из левого желудочка в левое предсердие (регургитация крови). Кроме того, выделяют относительную недостаточность митрального клапана, вызванную растяжением атриовентрикулярного кольца при выраженной дилятации полости левого желудочка.

Причины: ревматическая болезнь сердца в 75%; атеросклероз; инфекционный эндокардит; травма.

Кластер симптомов изолированного митрального стеноза (рис.21)

Прямые (клапанные) симптомы

1. Аускультативные данные на верхушке сердца:

а) ослабление первого тона

б) систолический шум разной интенсивности в зависимости от выраженности анатомических нарушений, распространяющийся в подмышечную впадину.

2. Пальпаторно выявляется систолическое дрожание на верхушке сердца;

3. Данные ЭХО-КС: регургитация на митральном клапане;

дилатация ЛП > 40мм и ЛЖ > 55мм;

___________________________________________________

Рис 21

Органически йшум при недостаточности митральног клапана.

1-турбулентный ток крови; 2-локализация шума; 3-систола; 4-диастола; 5-лентовидный систолический шум.

Косвенные (непрямые) симптомы

1. Жалобы на боли в области сердца, одышку, сердцебиение, перебои, при развитии застоя в легких - кашель, кровохарканье.

2. При пальпации и перкуссии можно обнаружить признаки гипертрофии левого желудочка со смешением верхушечного толчка латерально и вниз и его усилением.

3. На ЭКГ: признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка

4. Ретгенологически контрастироанный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса.

3.2.3. Стеноз аортального клапана

Сущность: Стеноз аортального клапана создает значительные препятствия на пути тока крови из левого желудочка в большой круг кровообращения.

Причины: ревматическое, атеросклеротическое, бактериальное (при инфекционном эндокардите) поражение аортального клапана.

Кластер симптомов изолированного аортального стеноза (рис. 22)

________________________________________________________________________

Рис 22

Органический шум при стенозе устья аорты. 1-турбулентный ток крови; 2,3-локализация шума; 4-проведение шума на сосуды шеи; 5-систола; 6-диастола; 7-ромбовидный характер шума.

Прямые (клапанные) симптомы

1. Аускультативные симптомы на аорте:

а) грубый систолический ромбовидный шум, который проводится на сонные артерии,

б) ослабление или полное отсутствие второго тона в точке аускультации аорты,

в) парадоксальное расщепление II тона над аортой

2. Систолическое дрожание во втором межреберье справа

3. Данные ЭХО-КС: регургитация на митральном клапане;

дилатация ЛП > 40мм и ЛЖ > 55мм;

легочная гипертензия

Косвенные (непрямые) симптомы

1. При декомпенсации головокружение, слабость, обмороки, сжимающие боли за грудиной, особенно при нагрузке (синдром коронарной недостаточности). При снижении сократительной способности миокарда левого желудочка - приступы сердечной астмы. При развитии правожелудочковой недостаточности - боли в правом подреберье, отеки.

2. Бледность кожных покровов.

3. Увеличение левой границы относительной сердечной тупости, расширение правой границы сосудистого пучка во втором межреберье (постстенотическое расширение восходящей части аорты).

4. Пульс малый, медленный, иногда резкий, систолическое АД снижено.

5. ЭКГ: левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка.

6. Рентгеноскопия: увеличение левого желудочка, расширение аорты.

7. Эхо-КС: Неполное раскрытие створок аортального клапана, гипертрофия стенок ЛЖ.