Изучение судебной практики показывает, что при принятии решений о неправомерности или, наоборот, надлежащих действиях медицинских работников при оказании медицинских услуг исследуются как порядки, так и стандарты в этой сфере. Как следует из описательной части апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Томского областного суда от 17 февраля 2015 года по делу № 33-502/2015, «в ходе рассмотрения дела судом по ходатайству сторон назначена судебно-медицинская экспертиза, согласно заключению которой... при оказании медицинской помощи, за исключением неверного определения нумерации зуба /__/, при лечении (обследовании, изучении клинической картины, постановке диагноза, планировании лечения, изготовлении протезов, протезировании и т.д.) нарушений действующего порядка оказания медицинской помощи врачом ООО «...» не установлено» Аппеляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Томского областного суда от 17 февраля 2015 года по делу № 33-502/2015 [электронный ресурс]. - Доступ: https://www.consultant.ru..
Согласно описательной части определения судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Татарстан от 29 октября 2014 года по делу № 33-9590/2014, «Наличие ДМП и дефектов ведения медицинской документации, допущенных в ООО «...» при оказании стоматологической помощи ФИО1 в период 2010-2011 годов, не соответствует общепринятым медицинским стандартам, нормативным документам и требованиям ведения обязательной и иной медицинской документации стоматологических больных» Определения судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Татарстан от 29 октября 2014 года по делу № 33-9590/2014 [электронный ресурс]. - Доступ: https://vs.tat.sudrf.ru..
При отсутствии стандартов (протоколов), разработанных на федеральном уровне, судами берутся во внимание соответствующие региональные нормативно-правовые акты (при наличии таковых).
В соответствии с приведенными в описательной части апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Удмуртской Республики от 12 мая 2012 года по делу № 33-3325 выводам повторной комиссионной судебной медицинской экспертизы, «...в то же время утвержденных стандартов по лечению периодонтитов в Российской Федерации нет (однако отсутствие федеральных стандартов не противоречит разработке региональных стандартов, которые в республике имеются)» Апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Удмуртской Республики от 12 мая 2012 года по делу № 33-3325 [электронный ресурс]. - Доступ: https://www.consultant.ru..
Однако в вышеприведенном определении медицинских услуг, изложенном в п. 4 ч. 1 ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отсутствует весьма немаловажное упоминание о том, что данный вид деятельности должен осуществляться в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основе стандартов медицинской помощи. Данный тезис подтверждается и подпунктом «а» п. 14 вышеуказанных Правил, согласно которому при заключении договора по требованию потребителя (или) заказчика им должна предоставляться в доступной форме информация о платных медицинских услугах, содержащая, в том числе, сведения о порядках оказания медицинской помощи и стандартах медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг.
Не учтены вышеуказанные факторы и некоторыми авторами, пытавшимися раскрыть содержание категории «медицинские услуги» (С.С. Шевчуком Шевчук, С.С. Договор оказания медицинских услуг / С.С. Шевчук. - Ставрополь: Сервис-школа. - 2015. - С. 78., Н.В. Зайцевой Зайцева, Н.В. Договор по оказанию медицинских услуг / Н.В. Зайцева. - Волгоград. - 2014. - С. 6.) и др.). Кроме того, медицинские услуги в настоящее время могут оказываться не только с целью улучшения здоровья пациента, профилактики, диагностики или лечения заболеваний, как указано в вышеназванном определении (см. п. 4 ч. 1 ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). З.К. Набиджанова абсолютно правильно отмечает, что в условиях современной медицины у человека возникают особые потребности, удовлетворения которых можно достичь только оказанием медицинской услуги Набиджанова, З.К. Правовое регулирование медицинской деятельности на рынке медицинских услуг / З.К. Набиджанова. - Душанбе. - 2014. - С. 45.. К ним, бесспорно, кроме иного, стоит отнести косметологические услуги (подтяжка кожи, изменение форм тела в эстетических целях, отдельные стоматологические манипуляции и т.п.).
По нашему мнению, не выдерживает никакой критики утверждение А.А. Сироткиной о том, что «деятельность по оказанию медицинских услуг не включает в себя действия в сфере косметологии, если их целью не является улучшение здоровья» Сироткина, А.А. Договор оказания медицинских услуг: особенности гражданско-правового регулирования / А.А. Сироткина. - М.: Эксмо. - 2014. - С. 39.. Уже упомянутая З.К. Набиджанова справедливо подчеркивает по этому поводу, что критерием отнесения услуги к медицинской является нарушение целостности человеческого организма или иное вмешательство в биологические процессы его функционирования Набиджанова, З.К. Правовое регулирование медицинской деятельности на рынке медицинских услуг / З.К. Набиджанова. - Душанбе. - 2014. - С. 45..
Итак, медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, осуществляемых в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основе стандартов медицинской помощи и направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, сохранение или восстановление структурной целостности и функциональной активности покровных тканей человеческого организма, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.
1.2 Юридическая природа правоотношений по оказанию медицинских услуг
Как и в иных сферах общественной жизни, между медицинскими работниками (медицинскими организациями) и пациентами в процессе оказания медицинских услуг возникают определенные правоотношения. Они носят особенный, даже своего рода исключительный характер, поскольку направлены на восстановление здоровья пациентов как самого наивысшего блага человека, а иногда даже спасения самой их жизни.
Следует отметить, что сущность или юридическая природа правовой связи указанных субъектов неодинаково трактуется отечественной правовой наукой. Так, в трактовке Ю.Х. Калмыкова, отношения в области здравоохранения регламентируются административным правом Калмыков, Ю.Х. К понятию обязательства по оказанию услуг в гражданском праве / Ю.Х. Калмыков // Государство и право. - 2013. - № 5. - С. 116..
Некоторые исследователи выдвигают тезис о так называемой разнородной природе медицинских услуг. Например, по мнению А.Ю. Кабалкина, платные медицинские услуги носят имущественный характер и, следовательно, являются гражданско-правовыми, а бесплатные медицинские услуги, напротив, носят административно-правовой характер Кабалкин, А.Ю. Гражданско-правовой договор в сфере обслуживания / А.Ю. Кабалкин. - М.: Норма. - 2013. - С. 22. . По И.Г. Галю, «если финансирование медицинской помощи осуществляется из средств бюджета, то отношения по финансированию деятельности учреждения, связанной с оказанием медицинской помощи, находятся в сфере финансового права (ст. ст. 86, 87 Бюджетного кодекса РФ)» Галь, И.Г. Обязательство по оказанию медицинской услуги: автореф. дис. … канд. юрид. наук / И.Г. Галь. - М. - 2014. - С. 80..
По концепциям ряда исследователей, определенные особенности имеют правовые связи в некоторых сферах медицинской деятельности. Так, Э.М. Алсынбаева говорит о «сложной природе отношений по трансплантации человеческих органов и тканей» Алсынбаева, Л.М. Правовая природа отношений, возникающих при трансплантации органов и тканей человека российского общества / Л.М. Алсынбаева // Вестник Волгоградского гос. ун-та. Сер. 5. Юриспруд. - 2015. - № 1 (16). - С. 181.. В ее трактовке, «опрометчиво однозначно относить правоотношения, возникающие при трансплантации органов и тканей человека, к области исключительно частноправового или публично-правового регулирования» Алсынбаева, Л.М. Правовая природа отношений, возникающих при трансплантации органов и тканей человека российского общества / Л.М. Алсынбаева // Вестник Волгоградского гос. ун-та. Сер. 5. Юриспруд. - 2015. - № 1 (16). - С. 181..
Х.Л. Михайлова считает, что отношения в сфере оказания медицинских услуг регулируются комплексным правовым подходом с применением норм гражданского, публичного, международного публичного и частного права Михайлова, Х.Л. Международные и национальные стандарты при урегулировании споров в сфере предоставления медицинских услуг / Х.Л. Михайлова. - М.: Омега-Л. - 2015. - С. 5..
Однако, по нашему мнению, гораздо более аргументированной и логически обоснованной является позиция ученых, признающих бесспорную гражданско-правовую основу всех межсубъектных взаимосвязей в рассматриваемой сфере. Так, Ю.Д. Сергеев, выделяя несколько «блоков общественных отношений» в области охраны здоровья граждан, относит оказание медицинских услуг населению к так называемым «отношениям по горизонтали» - преимущественно гражданско-правовым отношениям Сергеев, Ю.Д. Медицинское право: учебный комплекс: в 3 т. / Ю.Д. Сергеев. - М.: Статут. - 2013. - Т. 1. - С. 258.. Аналогичной точки зрения придерживается и Ю.А. Звездина, считающая, что «данные отношения являются частными, гражданско-правовыми по своей природе» Звездина, Ю.А. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда при оказании медицинских услуг / Ю.А. Звездина. - СПб.: Питер. - 2013. - С. 10..
Согласно ст. 150 ГК РФ, жизнь и здоровье гражданина относятся, в числе прочих, к нематериальным благам, принадлежащим последнему от рождения, неотчуждаемым и непередаваемым иным способом. Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина и другие абсолютно верно отмечают, что здоровье именно как объект гражданских прав, в том числе как объект неприкосновенности, потенциально является объектом ущерба, в том числе и как объект медицинского вмешательства Баринов, Е.Х., Балашова, И.Л., Косухина, О.И., Ромадановский, П.О., Черкалина, Е.Н. Здоровье как объект гражданского права / Е.Х. Баринов и др. // Проблемы экспертизы в медицине. - 2015. - № 45. - С. 6..
Пунктом 3 ч. 1 ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» законодателем определено, что медицинская помощь является комплексом мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья, включающих в себя предоставление медицинских услуг.
Согласно ст. 128 ГК РФ результаты работ и оказание услуг отнесены законодателем к объектам гражданских прав. В соответствии с ч. 2 ст. 779 ГК РФ правила его главы 39 «Возмездное оказание услуг» применяются, кроме иных, к договорам оказания медицинских услуг. Как правильно подчеркивается Е.Х. Бариновым, И.Л. Балашовой, О.И. Косухиной и другими, медицинская услуга является сложным объектом гражданских прав и гражданско-правового регулирования Баринов, Е.Х., Балашова, И.Л., Косухина, О.И., Ромадановский, П.О., Черкалина, Е.Н. Здоровье как объект гражданского права / Е.Х. Баринов и др. // Проблемы экспертизы в медицине. - 2015. - № 45. - С. 8..
В.Л. Суховерхий считает, что медицинским услугам в полной мере присущи юридическое равенство и независимость сторон, их относительная самостоятельность и автономия в выборе форм поведения, характерные для гражданско-правового метода регулирования Суховерхий, В.Л. Гражданско-правовое регулирование отношений по здравоохранению / В.Л. Суховерхий // Государство и право. - 2014. - № 6. - С. 108.. По его мнению, «существо дела не меняется от того, оказывается медицинская помощь за плату или безвозмездно, ибо предмет гражданско-правового регулирования составляют не только возмездные отношения» Суховерхий, В.Л. Гражданско-правовое регулирование отношений по здравоохранению / В.Л. Суховерхий // Государство и право. - 2014. - № 6. - С. 108.. К тому же из анализа положений ст. 41 Конституции РФ следует, что даже так называемая «бесплатная» медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
По мнению А.В. Тихомирова, «будучи бесплатными для граждан, оказываемые им медицинские услуги равно для государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и частных организаций бесплатными не являются» Тихомиров, А.В. Социально-ориентированная рыночная реформа здравоохранения / А.В. Тихомиров. - М.: ЮрИнфоЗдрав. - 2014. - С. 113. . Таким образом, и так называемые платные, и бесплатные медицинские услуги, по сути, носят возмездный характер (отличаются только источником финансирования) и, вследствие этого, с точки зрения закона одинаковы по своей правовой сути, фактическому содержанию и объему составляющих их профессиональных действий медицинских работников.
Тот факт, что в настоящее время на сферу платных медицинских услуг, помимо ГК РФ, распространяют свое действие Закон Российской Федерации «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 № 2300-1 О защите прав потребителей: [закон РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I: по состоянию на 1 марта 2018 г.] // Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета РФ. - 1992. - № 15. - Ст. 766. , а также Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации № 1006 от 4 октября 2012 года, не меняет суть гражданско-правовой природы правоотношения между врачом и пациентом. В этой связи не вызывают сомнения и доводы Е.С. Сергеевой о том, что медицинская услуга вообще представляет собой разновидность услуги-действия, составляющей особый объект гражданского правоотношения Сергеева, Е.С. Некоторые особенности правоотношений по оказанию медицинских услуг / Е.С. Сергеева // Бизнес в законе. - 2015. - № 4. - С. 198..