Кроме того, для решения вопроса о сути любых правоотношений следует принять во внимание две основные характеристики: предмет отношений (что подлежит регулированию) и метод регулирования (каким образом следует регулировать отношения).
Не стоит забывать о том, что гражданским правом регламентируются взаимосвязи между равноправными субъектами, тогда как отношения с участием государства, как правило, построены по модели власти и подчинения. Абсолютно очевидным является тот факт, что государство не участвует в правоотношении по оказанию медицинской помощи в роли «лица, обладающего силой властного принуждения» Алсынбаева, Л.М. Правовая природа отношений, возникающих при трансплантации органов и тканей человека российского общества / Л.М. Алсынбаева // Вестник Волгоградского гос. ун-та. Сер. 5. Юриспруд. - 2015. - № 1 (16). - С. 177. .
Следует согласиться с точкой зрения Л.М. Алсынбаевой, по концепции которой даже при условии, что субъектом правоотношения по оказанию медицинской помощи выступает государственное или муниципальное учреждение, оно является самостоятельным субъектом права, не наделенным полномочиями представителя государства и носителя функций по изданию властных предписаний Алсынбаева, Л.М. Правовая природа отношений, возникающих при трансплантации органов и тканей человека российского общества / Л.М. Алсынбаева // Вестник Волгоградского гос. ун-та. Сер. 5. Юриспруд. - 2015. - № 1 (16). - С. 177-178. .
По большому счету, именно пациент правомочен получить медицинскую помощь, а соответствующее медицинское учреждение обязано оказать необходимые ему услуги. Но и пациент не обладает функцией веления, а имеет лишь материально-правовое притязание к медицинской организации и может требовать исполнения ею обязанности в порядке и способами, предусмотренными гражданским законодательством.
Частью 1 ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в качестве необходимого предварительного условия медицинского вмешательства называется дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Согласно ч. 7 вышеуказанной статьи названного Федерального закона информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.
Лишь в исключительных, специально оговоренных случаях, гражданско-правовые методы регулирования в некотором смысле уступают место административно-правовым. Так, в соответствии с ч. 9 и ч. 10 ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:
1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в ч. 2 настоящей статьи);
2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.
При этом указанное решение принимается:
1) в случаях, указанных в п. п. 1 и 2 ч. 9 настоящей статьи, - консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в ч. 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство, либо судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации;
2) в отношении лиц, указанных в п. п. 3 и 4 ч. 9 настоящей статьи, - судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.
Таким образом, подобные «волевые» решения без учета мнения пациента или его представителей принимаются лишь в экстраординарных, не терпящих отлагательства ситуациях и, являясь редкими исключениями, лишь подтверждают общее правило о гражданско-правовой природе отношений между медицинскими работниками (врачами) и пациентами при оказании медицинской помощи.
Кроме изложенного, следует полностью согласиться с выводами А.Н. Глущенко о том, что административное право главным образом регулирует лишь правоотношения в сфере управления в области здравоохранения, в том числе в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения Глущенко, А.Н. К вопросу об административно-правовом регулировании здравоохранения в Российской Федерации / А.Н. Глущенко // Вестник Южно-Уральского гос. ун-та. - 2016. - № 29. - С. 96..
В соответствии с ч. 3 ст. 27 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.
Однако достаточно аргументированной является точка зрения М.Н. Малеиной о том, что обязанность пациентов исполнять предписания лечебных учреждений и соблюдать установленный режим также не может служить основанием для рассмотрения данных отношений как административно-правовых Малеина, М.Н. Человек и медицина в современном праве / М.Н. Малеина. - М.: Бек. - 2013. - С. 28..
Фактически в любой момент пациент добровольно и без каких-либо санкций в одностороннем порядке может отказаться от подобного медицинского вмешательства, например - путем невыполнения предписаний врача, непринятия лекарств и процедур, существенного нарушения диеты и т.п. Следствиями подобных действий больного может стать отказ от дальнейшего лечения или выписка его из лечебного учреждения за нарушение условий пребывания в нем. Кроме того, при наличии грубой неосторожности в действиях пациента в случае причинения ему вреда при оказании медицинских услуг размер возмещения со стороны лечебного учреждения может быть уменьшен (п. 2 ст. 1083 ГК РФ).
Само собой разумеется, что подобные действия, а также последующее расторжение по указанным основаниям гражданско-правового договора (если он заключался в письменной форме) возможны при соблюдении определенных формальностей (например, предварительного ознакомления больного «под роспись» с правилами внутреннего распорядка).
Итак, гражданское правоотношение по оказанию медицинских услуг - это общественное отношение между медицинской организацией или частнопрактикующим врачом (исполнителем) и гражданином (пациентом), возникающее по поводу осуществления гражданином своего права на здоровье путем обращения к исполнителю за медицинскими услугами.
Глава 2. Основания и условия наступления гражданско-правовой ответственности при причинении вреда жизни (здоровью) пациентов при оказании медицинских услуг
2.1 Общие положения об основаниях и условия наступления гражданско-правовой ответственности при оказании медицинских услуг
Представляется абсолютно верным тезис В.Т. Смирнова о том, что «основание - это то, что порождает какое-либо явление, фундамент, на который последнее опирается и который определяет его природу, или, иными словами, юридический факт, порождающий возникновение определенных правоотношений, их изменение или прекращение или то, из чего возникает обязанность причинителя вреда. Условия - те признаки, которые характеризуют этот факт (основание) в целом или отдельные его стороны и без наличия которых явление возникнуть не может» Смирнов, В.Т. Общее учение о деликтных обязательствах в гражданском праве / В.Т. Смирнов. - М.: Юрлитинформ. - 2013. - С. 101.. Однако нельзя не упомянуть тот факт, что в современной цивилистике не существует единой точки зрения об основаниях гражданско-правовой ответственности.
Нами разделяется точка зрения О.А. Красавчикова, различающего троякого рода основания возложения имущественной гражданско-правовой ответственности: нормативные, правосубъектные и юридико-фактические Гражданское право: В 2 т. Том II: учебник // Отв. ред. проф. Е.А. Суханов. 2е изд., перераб. и доп. М.: Волтерс Клувер. - 2014. - С. 513.. Так, гражданско-правовая ответственность может наступить лишь согласно соответствующим правовым нормам, устанавливающим круг ее условий, т.е. согласно нормативным основаниям, при наличии которых меры ответственности могут быть применены к определенному субъекту.
Кроме того, для привлечения конкретного лица (например, медицинской организации) к гражданско-правовой ответственности необходимо, чтобы оно обладало правосубъектностью в определенном объеме, в частности, являлось деликтоспособным (т.е. способным нести ответственность за определенные действия).
Под юридико-фактическими основаниями следует понимать противоправные виновные действия правонарушителя (медицинской организации), которые повлекли ущемление интересов и прав потерпевшего (пациента).
Следует отметить, что различные авторы неодинаково трактуют круг оснований, при наличии которых медицинская организация может быть привлечена к договорной или внедоговорной (деликтной) ответственности. Например, О.А. Цыганова, Е.А. Мартынов и И.В. Ившин считают главными основаниями для привлечения к гражданско-правовой ответственности медицинских работников и учреждений здравоохранения причинение ими вреда здоровью пациента: неосторожное причинение вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи (ст. 1064 ГК РФ); причинение вреда здоровью пациента источником повышенной опасности (ст. 1079 ГК РФ); причинение вреда здоровью пациента ненадлежащим исполнением медицинской услуги (ст. ст. 737, 739, 503 и 783 ГК РФ); причинение вреда здоровью пациента вследствие неосуществления надзора за несовершеннолетними пациентами в лечебно-профилактическом учреждении (ст. ст. 1073 и 1074 ГК РФ); предоставление неполной (ненадлежащей, недостоверной) информации о предоставляемой услуге (ст. 12 Закона РФ «О защите прав потребителей») и др. Цыганова, О.А., Мартынов, Е.А., Ившин, И.В. Гражданско-правовая ответственность медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов при осуществлении профессиональной деятельности: учеб. пособие / Под ред. Т.Г. Светличной. - Архангельск: Изд-во Северного гос. мед. ун-та. - 2014. - С. 10.
В. Савченко, выделяя в качестве оснований для наступления договорной ответственности ненадлежащее качество медицинских услуг, нарушение сроков их предоставления, а также нарушение условий платности, считает, что на основания привлечения к договорной ответственности «влияют не только нормы законодательства, которые распространяются на стороны после заключения договора, но и условия самого договора об оказании медицинских услуг» Савченко, В. Виды гражданско-правовой ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг / В. Савченко // Закон и жизнь. - 2013. - № 8/3. - С. 163..
По мнению автора, следует согласиться с положением, согласно которому правовым, или нормативным, основанием гражданско-правовой ответственности медицинской организации за причинение вреда при ненадлежащем оказании медицинской услуги являются нормы главы 59 ГК РФ «Обязательства вследствие причинения вреда», а фактическим основанием - наличие вреда, причиненного жизни и здоровью пациента.
Несмотря на некоторые разночтения по этому поводу в научной среде, наиболее верной представляется концепция, согласно которой в гражданском законодательстве и практике его применения как неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанности должником, так и поведение причинителя вреда представляет собой не что иное, как единый вредоносный противоправный акт.
В целях полного и всестороннего осмысления этого понятия, путем применения аналитического метода данный единый акт возможно расчленить на составляющие его «плоть и кровь» элементы, состав или условия гражданско-правовой ответственности.
К ним следует отнести:
1) наличие убытков (имущественного вреда) у кредитора (потерпевшего);
2) противоправность поведения должника (причинителя вреда);
3) причинную связь между поведением должника (причинителя вреда) и наступившими убытками (вредом);
4) вину должника в неисполнении обязательства или причинителя в наступлении вреда.
Совокупность всех вышеназванных условий, в их логической совокупности, образует общие юридико-фактические основания, или состав, как договорной, так и внедоговорной гражданско-правовой ответственности. В этой связи не представляется должным образом обоснованным мнение некоторых исследователей (например, Н.А. Чиндяскина Чиндяскин, Н.А. О месте понятия «состав гражданского правонарушения» в теории гражданского права / Н.А. Чиндяскин // Пробелы в российском законодательстве. - 2015. - № 4. - С. 38.), предлагающего считать противоправность частью нарушения субъективного гражданского права, а как условия возникновения гражданско-правовой ответственности рассматривать лишь наличие убытков (вреда), причинную связь между нарушением субъективных гражданских прав и убытками (вредом), вину нарушителя.
2.2 Вред, причиненный жизни (здоровью) пациента при оказании медицинских услуг, и степень его тяжести
При рассмотрении понятия «вреда» как одного из условий гражданско-правовой ответственности следует прежде всего отметить, что в цивилистике не дается его нормативного определения. Нами разделяется точка зрения О.А. Цыгановой, Е.А. Мартынова и И.В. Ившина, согласно которой под вредом в широком смысле понимается ущерб, выражающийся как в уменьшении имущества потерпевшего, так и всякое умаление нематериального блага, к которому, прежде всего, относятся жизнь и здоровье Цаганова. О.А., Мартынов, Е.А., Ившин, И.В. Гражданско-правовая ответственность медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов при осуществлении профессиональной деятельности: учеб. пособие / Под. ред. Т.Г. Светличной. - Архангельск: Изд-во Северного гос. мед. ун-та. - 2014. - С. 44..