Ответственность в случае причинения вреда при ненадлежащем оказании медицинских услуг можно условно разделить на два вида: ответственность за вред, причиненный повреждением здоровья гражданина (пациента), и ответственность за вред, причиненный смертью кормильца.
Вред, причиненный здоровью (жизни) пациентов при оказании медицинских услуг, должен быть наличным и действительным, обладать определяемым объемом и содержанием. По общему правилу вред как таковой может быть имущественным (при уничтожении или повреждении имущества лица) и неимущественным (при нарушении неимущественных прав или посягательстве на нематериальные блага, в том числе повреждении здоровья гражданина при оказании ему медицинских услуг). Одной из разновидностей неимущественного вреда является моральный вред.
Имущественным вредом следует считать материальные (экономические) лишения, которые несет собственник или иной законный владелец в случае посягательства на его имущественные права, имеющие стоимостную форму. В этом случае вред имеет форму утраты вещи, ее повреждения, утраты возможности получить доходы и выражается в убытках, оцененных в стоимостном выражении (деньгах).
Пунктом 2 ст. 15 ГК РФ убытки подразделяются на расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрату или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенную выгоду). Упущенная выгода для пациента в большинстве случаев заключается в недополученной заработной плате вследствие повреждения его здоровья.
Примером реального ущерба в случае причинения вреда здоровью пациента служат расходы, произведенные им для покупки лекарственных средств, протезирования, обеспечения постороннего ухода, на дополнительное питание, осуществление санаторно-курортного лечения и финансирование иных мероприятий, направленных на устранение вреда его здоровью. Так, например, согласно апелляционному определению судебной коллегии по гражданским делам Московского областного суда от 3 апреля 2015 года по делу № 33-18977/2015, «...вследствие запоздалого оперативного лечения, несмотря на дальнейшее лечение и реабилитацию,... потеряла трудоспособность и стала инвалидом первой группы, а также получила ряд осложнений, в частности, окклюзивный тромбоз бедренных вен, который привел к потере объема движений левого коленного сустава и не позволяет ей передвигаться самостоятельно... С учетом установленных обстоятельств, судебная коллегия приходит к выводу, что медицинская помощь в ГБУЗ МО «...» была оказана... не в полном объеме, оперативное лечение не было проведено в срок, в связи с чем наступили неблагоприятные последствия и истица понесла расходы на лечение. Поэтому требования... о возмещении ей материальных затрат на лечение являются обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме» Апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского областного суда от 3 апреля 2015 года по делу № 33-18977/2015 [электронный ресурс]. - Доступ: https://www.consultant.ru..
Принимая во внимание вышеизложенное, следует отметить несомненную специфику вреда, причиненного жизни (здоровью) пациента при оказании ему медицинских услуг. Во-первых, субъектами возникающего по этому поводу отношения являются пациент и предоставляющая ему соответствующие услуги медицинская организация. Во-вторых, объект правонарушения в рассматриваемом случае представляет собой важнейшие нематериальные блага, принадлежащие пациенту, - его жизнь и здоровье. В-третьих, любое медицинское вмешательство в организм человека может носить вредоносный характер. В-четвертых, как правило, вред жизни (здоровью) пациента при оказании ему медицинских услуг причиняется внешне правомерными действиями медицинских работников.
Как вполне логично отмечает К.В. Егоров, «пределы правомерности вреда в рамках медицинского вмешательства предопределяются добровольным информированным согласием пациента и надлежащим (непротивоправным) осуществлением медицинской деятельности» Егоров, К.В. Вред как условие деликтной ответственности в сфере медицинской деятельности / К.В. Егоров // ПМ. - 2015. - № 16. - С. 33.. Однако, как и по многим иным вопросам настоящего исследования, до сих пор не существует устоявшегося или общепризнанного понятия вреда, причиненного жизни (здоровью) пациента при оказании ему медицинских услуг. Отсутствует оно как в нормах базового ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», так и в иных законодательных актах.
Нельзя не отметить, что в некоторых подзаконных нормативных источниках сделаны попытки дать определение вреда (ущерба), причиненного пациентам в сфере медицинской деятельности. Так, согласно Письму Федерального фонда ОМС от 5 мая 1998 года № 1993/36.1-и о методических рекомендациях «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» Письмо Федерального фонда ОМС от 5 мая 1998 года № 1993/36.1-и [электронный ресурс]. - Доступ: https://www.consultant.ru., вред (ущерб) - это реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью застрахованного, а также упущенная им выгода, связанные с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи и подлежащие возмещению, вред (ущерб) может быть материальный и моральный.
В соответствии с п. 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации № 522 от 17 августа 2007 года, под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды. Однако, принимая во внимание, что в Письме понятие вреда указывается с точки зрения страхования, а в Правилах - общих вопросов определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (а не только пациента), в том числе, например, вследствие преступных действий вне сферы оказания медицинских услуг, указанные дефиниции не могут быть применимы нами в полной мере в рамках данной работы.
Необходимо признать, что ни одним из отечественных цивилистов не дано определения вреда жизни (здоровью) пациентов, причиненного им при оказании медицинских услуг, как одного из условий привлечения медицинских организаций к гражданско-правовой ответственности. Лишь немногими авторами сделаны попытки раскрытия сути этой категории применительно к гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности. Так, К.В. Егоров считает, что в качестве вреда, являющегося элементом гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, следует рассматривать умаление личного неимущественного блага (жизни, здоровья, физической неприкосновенности и человеческой индивидуальности), вызванное врачебным вмешательством, не предусмотренным законом или проведенным без согласия дееспособного пациента, а равно тем, которое не имеет медицинских показаний, осуществлено небезопасными или некачественными врачебными действиями, а также таким вмешательством, для осуществления которого лечащий врач не отвечает необходимым личным или профессиональным требованиям Егоров, К.В. Вред как условие деликтной ответственности в сфере медицинской деятельности / К.В. Егоров // ПМ. - 2015. - № 16. - С. 34..
В трактовке В.С. Абдулиной, вред в сфере оказания медицинских услуг - «неблагоприятные последствия противоправных действий лица, возникшие в имущественной и неимущественной сферах жизни и деятельности потерпевшего субъекта» Абдуллина, В.С. Условия гражданско-правовой ответственности за нарушения в сфере медицинских услуг / В.С. Абдуллина // Казанский медицинский журнал. - 2014. - № 2. - Т. 88. - С. 197..
Е.О. Костиковой под вредом в широком смысле предложено понимать «повреждение здоровья или смерть пациента в результате медицинской ошибки и связанные с повреждением здоровья или смертью пациента негативные имущественные и (или) неимущественные последствия, а под вредом в узком смысле - неблагоприятные последствия (имущественные и неимущественные), возникающие в результате повреждения здоровья, смерти пациента как следствия поведения медицинского работника, не направленного к восстановлению здоровья, сохранению жизни пациента и (или) выходящего за пределы необходимого при оказании медицинской помощи» Костикова, Е.О. Возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью граждан вследствие медицинской ошибки / Е.О. Костикова. - М.: Юрайт. - 2013. - С. 35..
Некоторые авторы (например, С.В. Шиманская) дифференцируют вред в сфере медицинской деятельности на прогнозируемый, чрезмерный и случайный Шиманская, С.В. Особенности гражданско-правовой ответственности при осуществлении медицинской деятельности: автореф. дис. … канд. юрид. наук / С.В. Шиманская. - М., 2013. - С. 13.. В ее трактовке, прогнозируемый вред - это вред от медицинских действий (назначений), который причиняется в силу особенностей самого медицинского вмешательства, и врач обязан довести его до сведения пациента.
Чрезмерный вред - это вред, который причиняется в связи с проведением лечебно-диагностических манипуляций, медицинского вмешательства, но не является адекватным тем целевым установкам, которые имели место до вмешательства, и причиняемый в противоречии с прогнозируемым вредом.
Случайный вред - это вред, не обусловленный особенностями самого медицинского действия (назначения) и не предполагаемый врачом, возникающий в силу индивидуальных психофизиологических и иных особенностей пациента.
Следует полностью согласиться с мнением А.И. Авдеева и В.В. Прутовых о том, что «отсутствие адекватного аутентичного толкования термина «вред здоровью» создает не только теоретические проблемы медико-юридического характера, но и порождает существенные трудности в правоприменительной практике и доказывает научную необходимость научной разработки названной проблемы» Авдеев, А.И., Прутовых, В.В. Современное законодательство как основа для определения «вред здоровью» / А.И. Авдеев // Дальневосточный медицинский журнал. - 2014. - № 3. - С. 81..
Принимая во внимание вышеизложенное, предлагается определить вред, причиненный пациентам при медицинском вмешательстве, как умаление принадлежащих им нематериальных (жизни, здоровья, соответствия их внешности общепринятым эстетическим критериям) или материальных (оцененных в стоимостном выражении) благ, а также причинение физических или нравственных страданий вследствие действий (бездействия) медицинских работников при оказании медицинских услуг.
В цивилистике для наступления гражданско-правовой ответственности по формальным основаниям степень тяжести вреда не имеет значения. Вместе с тем степень тяжести вреда здоровью, причиненного пациенту при оказании медицинской помощи, имеет немаловажное значение при определении размера причиненного морального вреда. Так, в соответствии с ч. 1 ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
Определение степени тяжести вреда здоровью, причиненного при оказании ненадлежащих медицинских услуг, осуществляется путем проведения судебно-медицинской экспертизы. В большинстве случаев неблагоприятные последствия медицинской услуги заключаются в ухудшении состояния здоровья пациента (осложнении имеющегося у него основного (сопутствующего) заболевания или его обострении, приобретении им хронического характера и т.п.) или объективно наблюдаемом ухудшении (обезображивании) внешности пациента (в случае оказания косметологических услуг).
В соответствии с Правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации № 522 от 17 августа 2007 г. Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека: [постановление Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522: по состоянию на 1 марта 2018 г.] // Собрание законодательства Российской Федерации. - 2007. - № 35. - Ст. 4308., выделяются тяжкий вред, средней тяжести вред и легкий вред, причиненный здоровью человека.
Согласно п. 1 ст. 1085 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Как следует из п. 1 ст. 1086 ГК РФ, размер подлежащего возмещению утраченного потерпевшим заработка (дохода) определяется в процентах к его среднему месячному заработку (доходу) до увечья или иного повреждения здоровья либо до утраты им трудоспособности, соответствующих степени утраты потерпевшим профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности - степени утраты общей трудоспособности.
Степень утраты профессиональной трудоспособности оценивается экспертами при проведении медико-социальной либо судебно-медицинской экспертизы на основании критериев, установленных Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации № 789 от 16 октября 2000 года Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний: [постановление Правительства РФ от 16.10.2000 № 789: по состоянию на 1 марта 2018 г.] // Собрание законодательства Российской Федерации. - 2010. - № 43. - Ст. 4247. и Временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, утвержденных Постановлением Минтруда РФ № 56 от 18.07.2001 Об утверждении временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: [постановление Минтруда РФ от 18.07.2001 № 56: по состоянию на 1 марта 2018 г.] // Российская газета. - 2001. - № 167..