региональные метастазы в нижнем отделе шеи указывают на плохой прогноз. Прогностическим фактором служит распространенность региональных метастазов при раке носоглотки.
Стадию опухоли оценивают по уровню пораженных лимфоузлов, их количеству и наличию или отсутствию экстранодального распространения. М – отдаленные метастазы:
МХ – наличие отдаленных метастазов оценить невозможно; МО – отдаленных метастазов нет;
М1 – имеются отдаленные метастазы (отмечается локализация метастазов).
Категория М1 может быть дополнена в зависимости от локализации метастазов следующими символами:
PUL - легкие
OSS - кости
HEP - печень
BRA – головной мозг
LYM - лимфоузлы
MAR – косный мозг PLE - плевра
PER – брюшина ADR - надпочечники
SKI - кожа
OTH – другие локализации.
Определение категории G возможно при всех локализациях опухолей головы и шеи, кроме опухолей щитовидной железы.
G – гистопатологическая дифференцировка:
Gх – степень дифференцировки оценить не возможно; G1 – высокодифференцированная опухоль;
G2 – умереннодифференцированная опухоль;
G3 – низкодифференцированная опухоль;
G4 – недифференцированная опухоль.
Комбинация TMN позволяет разделить каждую опухоль на стадии, которые отражают её распространенность и характер течения заболевания.
R – классификация оценивает состояния опухоли поле лечения. Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения обозначается символом «R». Определение категории R возможно при всех опухолях головы и шеи.
RХ – остаточную опухоль оценить невозможно; RО – остаточная опухоль отсутствует;
R1 – остаточная опухоль определяется микроскопически;
R2 – остаточная опухоль определяется макроскопически.
21
Рецидив опухоли обозначается символом «r». Классификация рецидивирующей опухоли используют в случае лечения рецидива. Стадию rTMN ставят на основании данных, полученных в результате исследования рецидивного процесса. Клинический диагноз рецидива подтверждается биопсией из первичного очага, а отдаленные метастазы – рентгенологическими методами исследования.
Классификацию по данным аутопсии аTMN проводят после смерти больного, у которого опухоль была диагностирована, и включают все материалы патологоанатомического исследования.
Глава 6
Основные методы специализированного лечения злокачественных новообразований
В онкологии существует 3 основных самостоятельных метода специального лечения онкологических больных:
-хирургический
-лучевой
-химиотерапевтический
при помощи которых могут быть полностью излечены больные со злокачественными опухолями. Эффективность лечения зависит от гистологической структуры, стадии развития, локализации, степени злокачественности, индивидуальных особенностей новообразования и общего состояния организма больного. Эти методы могут быть использованы и раздельно, и в различных комбинациях, и в различной последовательности, а также в комплексе с другими методами. Для выполнения специального лечения обязательна морфологическая верификация опухоли, на основании которой можно обеспечить адекватное лечение и избежать осложнений от применяемого лечения.
Кроме трех основных методов, существуют дополнительные, или адъювантные, которые сами по себе не излечивают больных
от злокачественных опухолей, а лишь повышают эффективность основных или ликвидируют либо уменьшают отрицательное влияние последних на организм. К таким методам относятся иммунотерапия, гормонотерапия, локальная гипертермия, гипокситерапия, методы синхронизации деления клеток, баротерапия, магнитотерапия и т.д.
Для повышения эффективности основных методов лечения используют много других способов воздействия на различные патогенетические механизмы взаимоотношения опухоли и организма. Среди них значительное место в онкологии занимает симптоматическая терапия, которая заключается в проведении дезинтоксикации, обезболивании и лечении всех нарушений, возникающих вследствие развития опухоли и ятрогенного влияния факта наличия опухоли.
Для лечения онкологических больных применяют комбинированный
22
или комплексный методы лечения с различной трактовкой. Комбинированный метод лечения – это использование двух или трех ос-
новных (хирургического, лучевого, химиотерапии) методов в любой последовательности или одновременно. В мировой специальной литературе комбинированным методом часто называют полихимиотерапию. Комплексный метод лечения – это использование наряду с основными
методами второстепенных – гормонотерапии, иммунотерапии, гипертермии и другие.
Наилучшие результаты лечения наблюдаются на ранних стадиях злокачественных опухолей. В этих случаях в зависимости от локализации и гистологической структуры опухоли, как правило, бывает достаточно использовать один из методов лечения, чаще – хирургический, либо лучевую терапию. При распространенных злокачественных опухолях необходимо комбинированное и комплексное лечение, а в терминальных стадиях – лишь симптоматическое.
6.1 Хирургический метод лечения онкологических больных
Для лечения злокачественных опухолей большинства локализаций хирургический метод является основным. Под хирургическим лечением следует понимать не только вмешательство при помощи обычного скальпеля.
В современной хирургии используют лазерный скальпель, электродиатермический и ультразвуковой методы разрушения тканей. К хирургическому методу относится криодеструкция опухолей. В настоящее время существуют сложные технологии, имеющие в своей основе хирургическое лечение. К ним относятся эндоскопические и рентгенохирургические вмешательства. Объем операции может быть обычным, когда выполняется стандартное вмешательство (резекция, эктомия или экстирпация, ампутация, экзартикуляция и т. д.) вместе с удалением лимфатических узлов первого этапа (N1) метастазирования. Если при этом удаляются лимфатические узлы второго-третьего этапа (N2, N3) метастазирования, то такие операции принято счи-
тать расширенными. В тех случаях, когда в связи с распространенностью опухоли удаляются два (или больше) органа или их частей с лимфатическими узлами первого этапа метастазирования, операции относятся к комбинированным. Операции с удалением лимфатических узлов второго-
третьего этапа метастазирования относятся к комбинированно-расширенным. Существуют случаи, когда онкологическая операция соединяется с неонкологической. Например, во время резекции нижней челюсти по поводу рака выполняют экстерпацию подчелюстной слюнный железы в связи со слюннокаменной болезнью. Такие операции называют сочетанными.
По своей сути хирургические операции бывают радикальными, паллиативными, симптоматическими. Под радикальной операцией в он-
кологии понимают такую, когда вся опухоль удаляется в пределах здоровых
23
тканей в едином блоке с путями регионарного метастазирования, а в других местах метастазы не определяются. Понятие “радикальная операция” является сугубо клиническим. Оно не означает, что все раковые клетки удалены из организма. Ибо известно, что при многих злокачественных опухолях у некоторых больных даже в начальных стадиях раковые клетки могут циркулировать в лимфе и крови. Поэтому даже после радикальной операции продолжение заболевания всегда возможно. Чем более распространенным был процесс, тем шансы на рецидив заболевания выше.
Теоретические данные и клинические наблюдения свидетельствуют о возможности ликвидации остатков опухоли при наличии лишь отдельных ее клеток после радикальной операции силами самого организма. При распространенных опухолях хирургическое лечение необходимо дополнять другими методами воздействия на опухоль и организм (комбинированное или комплексное лечение). При хирургическом лечении большое значение имеет соблюдение правил абластики и антибластики.
Абластика – это комплекс приемов, направленных на профилактику распространения злокачественных клеток из опухоли в организм. К ним относятся:
1.Предотвращение травматизации опухоли во время операции. 2.Удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Эти границы различны и зависят от локализации и морфологических особенностей опухоли 3.Удаление опухоли в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами.
4.Первоочередная перевязка кровеносных сосудов в начале операции для предупреждения гематогенного метастазирования.
5.Изоляция салфетками клеток на поверхности опухоли, если она проросла серозную оболочку и контактирует с другими тканями.
6.Использование лазерного скальпеля, диатермокоагуляции и криодеструкции, разрушающих раковые клетки и блокирующих их выход на поверхность тканей.
7.Периодическое промывание и смена перчаток и инструментов, особенно при манипуляциях на опухолях во время операции.
8.Выполнение неоадъювантного (предоперационного) курса лучевой или химиотерапии, благодаря чему уменьшается возможность метастазирования поврежденных клеток опухоли под влиянием операционной травмы.
Антибластика – это комплекс приемов, направленных на уничтожение рассеянных в операционном поле клеток злокачественной опухоли. Диссеминация возникает как во время операции, если не эффективна абластика, так и при прорастании опухоли в серозные оболочки, когда с ее поверхности вследствие слабой адгезии отделяются и распространяются клетки новообразования Антибластика достигается различными путями. В первую очередь следует обрабатывать этиловым спиртом те места, где был контакт с опухолью, а лучше закладывать в них на несколько минут салфетки, смоченные
24
этиловым спиртом, смазывать поверхность опухоли 1 – 5 % спиртовым раствором йода. В некоторых случаях возможно удаление из операционной раны раковых клеток при помощи промывания раствором хлоргексидина. В последние годы стали широко применять различные противоопухолевые химиопрепараты (в зависимости от характера опухоли), которые вводят в рану во время или после операции. С антибластической целью используют длительно действующие формы лекарств – носителей химиопрепаратов. Это иммобилизированные на полиметилсилоксане или липосомальные формы химиопрепаратов. Постепенно отдавая химиопрепарат, они обеспечивают продолжительное воздействие. Для антибластики предлагается близкофокусная рентгенотерапия на рану во время операции (И.Т.Шевченко, 1963), лазерное облучение после предварительного введения фотосенсибилизирующих веществ, но эти методы сложны и не получили существенного распространения.
К паллиативным относят операции, при которых удаляют не всю опухоль или метастазы. Паллиативные операции выполняют в основном с целью улучшения качества жизни и продолжения ее. Они, как правило, не спасают больных от прогрессирования опухолевого процесса. Хотя в отдельных случаях при использовании комбинированного или комплексного лечения возможна длительная ремиссия. Паллиативными операциями считаются и те, которые выполнены с уменьшенными относительно общеизвестного, установленного объема вмешательствами для каждой локализации и стадии рака.
Симптоматические операции направлены на устранение тех симптомов, которые непосредственно угрожают жизни больных. К ним относятся перевязка сосудов при кровотечении из опухоли, декомпрессионные вмешательства при опухолях головного мозга и средостения, наложение различных стом на трахею, пищевод , когда опухоль преграждает соответствующие пути для прохождения воздуха, пищи. В отличие от радикальных и паллиативных операций симптоматические операции никогда к выздоровлению не приводят. Положительное влияние их чаще бывает кратковременным, а в некоторых случаях целесообразность их оказывается сомнительной.
6.2 Лучевой метод лечения онкологических больных
Лучевая терапия (ЛТ) занимает одно из ведущих мест в лечении онкологических больных и применяется не менее чем у 80 % пациентов. Для ЛТ применяют так называемые ионизирующие излучения – фотонные (гам- ма-излучение, рентгеновское) и корпускулярные (электроны, позитроны, нейтроны), отличающиеся по выраженности биологического действия и распределению энергии в облучаемой ткани. В качестве источников излучения используют радионуклиды и аппараты, создающие соответствующие пучки излучений: рентгеновские, ускорители электронов и протонов, генераторы
25