1.2 Локализация онкопатологии в молочной желез
Наиболее часто поражения молочной железы выявляются в верхнем наружном квадранте. В этом квадранте располагается до 50% всех раков молочных желез. Такая частота поражения данной области по-видимому связана с большой концентрацией терминальных млечных протоков.
Локализация злокачественных опухолей в других квадрантах
следующая:
нижний внутренний квадрант - 5%;
нижний наружный и верхний внутренний квадрант - 15%;
нижний наружный квадрант - 10%;
центральное расположение позади ареолы - 17%
1.3 Группы риска развития рака молочной железы
Низкого риска (риск выше, чем в популяции, в 1-2 раза) :
использование КОК в раннем возрасте, особенно до первых родов;
ЗГТ повышает риск возникновения рака молочной железы на 35%;
диета, богатая жирами, особенно насыщенными, поскольку в этом случае выше уровень свободного эстродиола в плазме крови;
прерывание первой беременности; среднего риска (риск выше, чем в популяции, в 2-3 раза)
раннее менархе;
поздняя менопауза;
первые роды после 30 лет;
наличие рака яичников, эндометрия или толстой кишки в анамнезе;
употребление алкоголя;
увеличение риска возникновения рака молочной железы происходит при значении индекса массы тела выше 30 кг/м2;
пролиферативные заболевания молочных желёз;
ожирение в постменопаузе; высокого риска (риск выше, чем в популяции, в 4 и более раз)
возраст более 50 лет;
отягощённый семейный анамнез по развитию рака молочной железы у родственников 1й линии;
рак молочной железы по данным анамнеза;
воздействие ионизирующей радиации по данным анамнеза;
пролиферативные заболевания молочных желёз с атипией эпителия;
мутации генов.
1.4 Стадии рака молочных желез
Существует 4 стадии рака молочной железы, каждая из которых подразделяется на А и В стадия. Опухоль не превышает двух сантиметров в диаметре и при этом не захватывает лимфатические узлы, расположенные в подмышечной впадине. Окружающую железу клетчатку, раковые клетки не затрагивают, метастазирования не наблюдается. На протяжении пяти лет выживаемость 75- 90% стадия. Размеры опухоли при стадии 2А колеблются от двух до пяти сантиметров и лимфатические узлы не поражены, или опухоль достигает менее двух сантиметров с метастазами не более чем в четырех лимфатических узлах. Стадия 2В характеризуется появлением метастазов в подмышечных лимфатических узлах, возможно проникновение метастазов во внутригрудные парастернальные лимфатические узлы. На протяжении пяти лет выживаемость 73 - 85% стадия. При стадии 3А опухоль превышает пять сантиметров в диаметре, прорастает в лимфатические узлы и в мышечный слой под молочной железой (могут наблюдаться выделения из соска, его вытяжение, отечность и изъязвления на коже железы). Региональные метастазы отсутствуют. Стадия 3В характеризуется наличием множественных метастазов в подмышечных лимфатических узлах, или/и одиночными метастазами в надключичных узлах. На протяжении пяти лет выживаемость 40 - 57% 4 стадия. По своему размеру опухоль может быть различна, при этом поражая всю молочную железу и метастазируя в другие органы и ткани. На протяжении пяти лет выживаемость менее 1% Панцирные, рожистоподобные и маститоподобные формы рака молочной железы с самого момента их появления относят не менее чем к третьей стадии рака. При данных формах рака также как и при раке молочной железы 4 степени, выживаемость пациентов составляет менее 10%, причем из заболевших пять лет не проживает никто
1.5 Симптомы рака молочных желез
На начальной стадии заболевания внешние симптомы рака молочной железы отсутствуют. Зачастую женщина даже не подозревает о нависшей над здоровьем угрозе. Первые симптомы рака груди можно заметить, когда механизм болезни уже запущен. Тут главное - не упустить время и вовремя обратиться к маммологу. Своевременно поставленный правильный диагноз рака груди и вовремя назначенная терапия позволяют добиться более чем в 80% случаев пятилетней выживаемости пациенток с раком молочной железы.
К основным признакам рака молочной железы, которые должны насторожить женщину, относятся:
Уплотнения в молочной железе. Одним из самых ранних признаков неблагополучия является уплотнение, которое можно прощупать самостоятельно. Как показывает практика, 70-80% всех заболевших женщин смогли самостоятельно заметить первые симптомы рака молочной железы. Конечно, среди всех обнаруженных опухолей большая часть оказывается доброкачественными. Но помощь специалиста - врача - маммолога нужна в любом случае. Категорически необходимо избегать методик самолечения, например, применения капустного листа, спиртовой настойки тысячелистника или чистотела.
Выделения из молочных желез. С появлением опухоли могут начаться выделения из сосков. Их важная особенность - они не зависят от фазы менструального цикла. И если поначалу они не слишком беспокоят, то со временем выделений из груди становится больше. Цвет выделений может быть любым - прозрачным, кровянистым, желто-зеленым, с примесью гноя. Вскоре появляются ранки, которые при запущенных формах могут переходить в язвенные поражения большей площади. Причем в процесс вовлекается не только сосок, но и остальная часть груди.
Изменение вида молочной железы. Без своевременного обращения к врачу вид груди начинает изменяться, причем как цвет кожного покрова над опухолевым очагом, так и структура кожи. Оттенок кожи на молочной железе может быть от слегка розоватого до багрового. В некоторых случаях на молочной железе можно заметить шелушение кожных покровов. Определить видоизменения на груди можно, проделав простейший тест. Подняв руки над головой, следует обратить внимание на кожу. Появление на груди своеобразных ямочек свидетельствует о проблеме. К тому же могут измениться очертания молочной железы. Приплюснутость, вытянутость либо иная другая форма - симптомы рака грудной железы. Иногда можно наблюдать втягивание соска. Причем, чем больше поражение, тем сильнее втягивается сосок.
Увеличение лимфатических узлов. Увеличение подмышечных лимфатических узлов и болевые ощущения с пораженной стороны - повод для немедленного обращения к врачу.
Рак груди может копировать симптомы других заболеваний молочной железы, например мастита (воспаление молочной железы с покраснением груди, повышением температуры тела и болями в молочной железе), рожистого воспаления (воспалительное заболевание кожи с покраснением, болезненностью в области молочной железы) и др. Именно поэтому любые изменения молочных желез (особенно после 30 лет) должны насторожить женщину и стать причиной обращения к врачу.
Начальные симптомы рака груди бывают иногда столь незначительны, что зачастую женщина стремится отогнать от себя мысли о серьезности ситуации. Но со временем появляются более выраженные признаки заболевания, которые все сложнее игнорировать. Опухоль, разрастаясь в размерах, вовлекает в процесс близлежащие ткани: кожу, клетчатку, ребра. Конечно, появляются боли, которые могут быть довольно интенсивными. Поэтому, если замечен хотя бы один из симптомов заболевания, следует сразу пройти обследование. Болезнь, выявленная на I стадии, в 90% случаев излечивается. Согласно статистике, III стадия поддается лечению всего лишь на 40%.
1.6 Лечение рака молочной железы
Рак молочной железы -наиболее распространенное онкологическое заболевание среди женщин, занимающее первое место в структуре онкологической смертности в указанной группе; распространенность на 2009 г. составила 18, 6%; в РФ ежегодно данный диагноз впервые устанавливают у 45. 000 человек. Актуальность проблемы лечения усугубляется увеличением количества случаев рака молочной железы среди женщин моложе 40 лет, так как большинство из них относится к социально-активной работающей части женского населения. По своей сути рак молочной железы является болезнью социального благополучия.
Используется практически весь арсенал основных противоопухолевых воздействий: хирургический метод, лучевая терапия, а также лекарственные средства - химиотерапевтические, гормональные. Перечисленные методы чаще всего применяются в программах комбинированного или комплексного лечения.
Выбор метода лечения каждой больной зависит от степени распространенности опухолевого процесса (у первичных больных - стадии заболевания), возраста, наличия сопутствующих заболеваний, гормональной зависимости опухоли, Ключевыми прогностическими факторами при первичном раке молочной железы являются:
количество вовлеченных метастатических лимфатических узлов;
размер и локализация первичной опухоли; степени злокачественности опухоли; состояние гормональных рецепторов (эстрогена и
прогестерона) ; длительность менопаузы;
возраст.
Лечение рака молочной железы можно разделить на два компонента - это местное, или локальное, воздействие, к которому относятся хирургическое вмешательство и лучевая терапия, и системное, которое осуществляется с помощью химиотерапевтических и эндокринных воздействий.
Хирургическое лечение:
Радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы. Единым блоком удаляется молочная железа с клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной, подлопаточной зон и малой грудной мышцей.
Мастэктомия с удалением подмышечных лимфатических узлов. Единым блоком удаляются лимфатические узлы подмышечной и межпекторальной области с молочной железой. Обе грудные мышцы сохраняются.
Мастэктомия - удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. Данный тип операции применяется как паллиативный.
Радикальная резекция молочной железы - удаление сектора молочной железы в едином блоке с лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной зон. При внутренней локализации опухоли операция производится из двух разрезов - второй разрез в подмышечной области.
Лучевая терапия:
Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения первичного рака молочной железы применяется относительно редко. При возможности выполнения операции лучевое воздействие выполняют в комбинации с хирургическим вмешательством. Различные варианты комбинированного лечения, предусматривающие предоперационную лучевую терапию, послеоперационную или их сочетание, направлены в основном на профилактику локорегионарных рецидивов. Лучевая терапия в комбинированном лечении ранних стадий рака молочной железы в последние два десятилетия претерпела определенные изменения в связи с внедрением органосохраняющих операций. Место широко распространенных коротких курсов интенсивной предоперационной лучевой терапии, возможно не всегда достаточно обоснованных, с последующей радикальной мастэктомией, лучевая терапия стала обязательным компонентом после выполнения органосохраняющих операций. Лучевая терапия в самостоятельном плане или в сочетании с лекарственной терапией попрежнему сохраняет важное значение на первом этапе лечения местнораспространенных форм рака молочной железы с целью возможного перевода опухоли в операбельное состояние. При противопоказании к операции, а также в случае неоперабельности опухоли лучевую терапию применяют в плане консервативного лечения.
Гормональное лечение:
История гормональной терапии охватывает более чем 100-летний период и отражает внедрение наиболее простых и менее агрессивных методов. Кроме того, наука шагнула так далеко, что используются не только возможности опосредованного гормонального воздействия на организм, но и четко направленные, научно обоснованные методы эндокринного лечения рака молочной железы. Выявление рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона и др.) на поверхностной мембране клеток рака молочной железы открыло большие перспективы, и в настоящее время они являются важнейшим показателем определения гормональной чувствительности опухоли, а также прогнозирования дальнейшего ее течения и тактики лечения. Известно, что прогноз при наличии рецептор - отрицательной опухоли хуже, чем у больных с гормонозависимым раком молочной железы. Одним из клинических показателей вероятной гормональной чувствительности рака молочной железы может являться длительность менопаузы: чем длительнее естественная менопауза, тем вероятнее гормональная зависимость опухоли. Этот критерий для планирования гормонотерапии может быть использован, если в онкологическом учреждении нет возможности получить точные сведения об уровне рецепторов. Эффективность предшествующей гормонотерапии также может служить критерием прогнозирования эффективности планируемого в дальнейшем эндокринного лечения: чем более выраженный эффект достигнут в прошлом, тем больше шансов при прогрессировании заболевания на успех последующей гормонотерапии препаратами иной гормональной направленности. В настоящее время успехи гормонотерапии рака молочной железы связаны с применением препаратов системного действия, таких как антиэстрогены, ингибиторы и анактиваторы ароматазы, прогестины. Появление тамоксифена значительно изменило ход течения рака молочной железы, особенно у не менструирующих больных с положительными гормональными рецепторами. Большинство клиницистов рассматривают тамоксифен как «золотой стандарт» гормонального лечения рака молочной железы, поэтому создание и выявление противоопухолевой активности тамоксифена, вне всяких сомнений, является одним из важнейших достижений онкологии XX в. Гормонотерапия является обязательным компонентом комплексного лечения, которое проводится при первично-распространенных и генерализованых формах рака молочной железы. Показанием к назначению гормонотерапии в настоящее время является повышенное содержание в опухолевой ткани рецепторов эстрогенов или прогестерона. При длительном назначении тамоксифена не следует забывать об осложнениях (тромбозы, гиперплазия и рак эндометрия, катаракта), которые могут возникнуть при его применении. Исследования последних лет показали, что антиароматозные препараты могут успешно конкурировать с антиэстрогенами, подчас приводя к лучшим результатам, чем тамоксифен, не вызывая при этом указанных выше осложнений. Ингибирование ароматазы стало важным открытием в иичсиии гормональнозависимого рака молочной железы. Последовательное применение на 1-м этапе антиэстрогенов (2-3 года), в дальнейшем, на 2-м этапе, переход на инактиваторы либо ингибиторы ароматазы (2-3 года). Этот новый подход к последовательному применению двух эндокринных препаратов с разным механизмом действия позволяет снизить риск генерализации процесса и возникновения рака во второй молочной железе.