Во всех случаях абсолютно обязательной является проба на совместимость. При наличии антител редкой специфичности требуется индивидуальный подбор донорской крови и проведение дополнительных проб на совместимость.
После переливания несовместимой крови могут возникнуть следующие осложнения: гемотрансфузионный шок, нарушение функций почек и печени, обменных процессов, деятельности желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, дыхания, кроветворения. Нарушение функций органов возникает в результате острого внутрисосудистого гемолиза (распада эритроцитов). Как правило, в результате этих осложнений развивается анемия, которая может продолжаться до 2-3 месяцев и более. Могут так же возникать и негемолитические посттрансфузионные реакции: пирогенные, антигенные, аллергические и анафилактические. Все пострансфузионные осложнения требуют незамедлительного лечения.
ТРОМБОЦИТЫ
Тромбоциты (кровяные пластинки) образуются из гигантских клеток красного костного мозга - мегакариоцитов. В костном мозге мегакариоциты плотно прижаты к промежуткам между фибробластами и эндотелиальными клетками, через которые их цитоплазма выделяется наружу и служит материалом для образования тромбоцитов. В кровотоке тромбоциты имеют круглую или слегка овальную форму, диаметр их не превышает 2 -3 мкм. У тромбоцитов нет ядра, но есть большое количество гранул (до 200) различного строения. При соприкосновении с поверхностью, отличающейся по своим свойствам от эндотелия, тромбоцит активируется, расплывается и у него появляется до 10 зазубрин и отростков, которые могут в 5 - 10 раз превышать диаметр тромбоцита.
В норме число тромбоцитов у здорового человека 2 - 4 • 1011 л., или 200 - 400 тыс. в 1 мкл. Увеличение числа тромбоцитов - тромбоцитоз; уменьшение - тромбоцитопения. В естественных условиях число тромбоцитов подвержено значительным колебаниям (их количество возрастает при болевом раздражении, физической нагрузке, стрессе), но редко выходит за пределы нормы.
Как правило, тромбоцитопения является признаком патологии и наблюдается при лучевой болезни, врожденных и приобретенных заболеваниях системы крови.
Основное назначение тромбоцитов - участие в процессе гемостаза. Важная роль здесь отводится так называемым тромбоцитарным факторам. Они сосредоточены главным образом в гранулах и мембране тромбоцитов (Р1, Р2, Р3 и т.д.; от platelet - пластинка).
Наиболее важные факторы:
Р3 - частичный (неполный) тромбопластин; Р4 - антигепариновый фактор; Р5 - фибриноген тромбоцитов, АДФ, контрактильный белок тромбастенин (напоминающий актомиозин), вазоконстрикторные факторы - серотонин, адреналин, норадреналин и др.
Значительная роль в гемостазе отводится тромбоксану А2 (ТхА2), который синтезируется из арахидоновой кислоты, входящей в состав клеточных мембран (в том числе и тромбоцитов) под влиянием фермента тромбоксансинтетазы.
На поверхности тромбоцитов находятся гликопротеиновые образования, выполняющие функции рецепторов. Часть из них «замаскирована» и экспрессируется после активации тромбоцита стимулирующими агентами - АДФ, адреналином, коллагеном, микрофибриллами и др.
Тромбоциты принимают участие в защите организма от чужеродных агентов. Они обладают фагоцитарной активностью, содержат IgG, являются источником лизоцима и в-лизинов, способных разрушать мембрану некоторых бактерий. Кроме того, в их составе обнаружены пептидные факторы, вызывающие превращение «нулевых» лимфоцитов (О-лимфоциты) в Т- и В-лимфоциты. Эти соединения в процессе активации тромбоцитов выделяются в кровь и при травме сосудов защищают организм от попадания болезнетворных микроорганизмов.
Регуляторами тромбоцитопоэза является тромбоцитопоэтины кратковременного и длительного действия. Они образуются в костном мозге, селезенке, печени, входят в состав мегакариоцитов и тромбоцитов.
Тромбоцитопоэтины кратковременного действия усиливают отшнуровку кровяных пластинок от мегакариоцитов (т.е. ускоряют их поступление в кровь); длительного действия - способствуют переходу предшественников гигантских клеток костного мозга в зрелые мегакариоциты.
На активность тромбоцитопоэтинов непосредственное влияние оказывают ИЛ-6 и ИЛ-11.
ГЕМОСТАЗ И ФИБРИНОЛИЗ
Гемостаз - комплекс реакций, направленных на остановку кровотечения при травме сосудов. Но значение системы гемостаза намного шире. Факторы гемостаза принимают участие в сохранении жидкого состояния крови, регуляции транскапиллярного обмена, резистентности сосудистой стенки, влияют на интенсивность репаративных процессов и т.д.
Принято различать сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и процесс свертывания крови. В первом случае речь идет об остановке кровотечения из мелких сосудов с низким кровяным давлением, диаметр которых не превышает 100 мкм. Во втором - о борьбе с кровопотерей при повреждениях артерий и вен. Такое деление носит условный характер, т.к. при повреждении как мелких, так и крупных сосудов всегда, наряду с образованием тромбоцитарной пробки осуществляется - свертывание крови.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз сводится к образованию тромбоцитарной пробки, или тромбоцитарного тромба.
Условно разделяют на три стадии:
временный (первичный) спазм сосудов;
образование тромбоцитарной пробки за счет адгезии и агрегации тромбоцитов.
Адгезия - прикрепление к поврежденной поверхности.
Агрегация - склеивание между сосбой.
ретракция (сокращение и уплотнение) тромбоцитарной пробки.
Первичный спазм кровеносных сосудов наблюдается сразу после травмы. В первые секунды кровотечение может не возникнуть или носит ограниченный характер. Спазм обусловлен выбросом в кровь (в ответ на болевое раздражение) адреналина и норадреналина и длится не более 10 - 15 с.
В дальнейшем наступает вторичный спазм, обусловленный активацией тромбоцитов и отдачей в кровь сосудосуживающих агентов - серотонина, ТхА2, адреналина и др.
Повреждения сосудов сопровождаются немедленной активацией тромбоцитов. Это обусловлено появлением высоких концентраций АДФ (из разрушающихся эритроцитов и травмированных сосудов). Также - обнажение субэндотелия, коллагеновых и фибриллярных структур. В результате «раскрываются» вторичные рецепторы и создаются оптимальные условия для адгезии, агрегации тромбоцитов и образования тромбоцитарной пробки.
Адгезия обусловлена наличием в плазме и тромбоците особого белка - фактора Виллебранда (FW). Он имеет три активных центра связывания, 2 - связываются с экспрессированными рецепторами тромбоцитов, а один - с рецепторами субэндотелия и коллагеновых волокон. Т.е. тромбоцит с помощью FW оказывается «подвешенным» к травмированной поверхности сосуда.
Одновременно с адгезией наступает агрегация тромбоцитов осуществляющаяся с помощью фибриногена - белка, содержащегося в плазме и тромбоцитах и образующего между тромбоцитами связывающие мостики. Это приводит к образованию тромбоцитарной пробки.
Важную роль в адгезии и агрегации играет комплекс белков и полипептидов, называемых «интегрины». Служат связывающими агентами между тромбоцитами и между тромбоцитами и структурами поврежденного сосуда.
Агрегация может носить обратный характер. При недостаточной дозе агрегирующего (активирующего) агента наступает дезагрегация.
Из тромбоцитов, подвергающихся агрегации, усиленно секретируются гранулы и содержащиеся в них БАВ - АДФ, адреналин, норадреналин, фактор Р4 (антигепариновый), ТхА2 (тромбоксан А2) и др. (реакция высвобождения). Это приводит к вторичной, необратимой агрегации.
Одновременно с высвобождением тромбоцитарных факторов происходит образование тромбина, резко усиливающего агрегацию и приводящего к появлению сети фибрина, в которой застревают отдельные эритроциты и лейкоциты.
Благодаря контрактильному белку тромбостенину тромбоциты подтягиваются друг к другу, тромбоцитарная пробка сокращается и уплотняется, т.е. наступает ее ретракция.
В норме остановка кровотечения из мелких сосудов занимает 2 - 4 мин.
Важную роль для сосудисто-тромбоцитарного гемостаза играют производные арахидоновой кислоты - простагландин I2 (РgI2) или простациклин, и ТхА2 (тромбоксан). При сохранении целости эндотелиального покрова действие PgI2 преобладает над действием TxA2 (т.е. не наблюдается адгезии и агрегации). При повреждении эндотелия в месте травмы синтеза PgI2 не происходит, и тогда проявляется влияние тромбоксана, приводящее к образованию тромбоцитарной пробки.
При повреждении крупных кровеносных сосудов тромбоцитарная пробка не способна остановить кровотечения, т.к. она вымывается током крови.
В этих случаях повышается значимость процесса свертывания крови, сопровождающегося образованием фибринового сгустка.
В этом процессе принимают участие плазменные факторы гемокоагуляции (плазменный гемостаз). Это комплекс белков, находящихся в плазме, большинство являются проферментами. В отличие от тромбоцитарных факторов обозначаются римскими цифрами.
I - фибриноген. Белок. Образуется в печени, под влиянием тромбина переходит в фибрин. Участвует в агрегации тромбоцитов. Необходим для репарации тканей.
II - протромбин. Гликопротеид. Образуется в печени в присутствии витамина К. Под влиянием протромбиназы переходит в тромбин (фактор II а).
III - тромбопластин. Состоит из белка апопротеина III и комплекса фосфолипидов. Входит в состав мембран многих тканей. Является матрицей для развертывания реакций, направленных на образование протромбиназы по внешнему механизму.
IV - ион Са2+. Участвует в образовании комплексов, входит в состав протромбиназы. Способствует агрегации тромбоцитов. Связывает гепарин. Принимает участие в ретракции сгустка и тромбоцитарной пробки. Тормозит фибринолиз.
V - акцелератор-глобулин. Белок. Образуется в печени. Активируется тромбином (IIа). Создает оптимальные условиях для взаимодействия фактора Xа и протромбина (II)
VI - исключен из классификации.
VII - проконвертин. Гликопротеид. Образуется в печени под влиянием витамина К. Принимает участие в формировании протромбиназы по внешнему механизму. Активируется факторами XIIа, Xа, IХа, IIа и при взаимодействии с тромбопластином (III).
VIII - антигемофильный глобулин А. Гликопротеид. Синтезируется в печени, селезенке, лейкоцитах. Образует комплексную молекулу с фактором Виллебранда (FW) и специфическим антигеном. Активируется тромбином. Создает оптимальные условия для взаимодействия факторов IХа и X. При его отсутствии возникает заболевание гемофилия А.
VIII - FW. компонент комплекса ф. VIII. Образуется эндотелиальными клетками. Обеспечивает устойчивость фактора VIII. Необходим для адгезии тромбоцитов. При его недостатке развивается болезнь Виллебранда, сопровождающаяся нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
IX - Кристмас-фактор, антигемофильный ф. В. Гликопротеид. Образуется в печени под влиянием витамина К. Активируется XIа, VIIа, и IIа. Приводит фактор X в Xа. При его отсутствии - гемофилия В.
X - Стюарт-Прауэр-фактор. Гликопротеид. Образуется в печени под влиянием витамина К. Являясь протромбиназой, активируется VIIа и IХа. Переводит II в IIа.
XI - плазменный предшественник тромбопластина. Гликопротеид. Образуется в печени. Активируется XIIа, калликреином совместно с высокомолекулярным кининогеном (ВМК).
XII - фактор Хагемана. Белок. Предп., образуется эндотелиальными клетками, лейкоцитами, макрофагами. Активируется отрицательно заряженными поверхностями, адреналином, калликреином. Запускает внешний и внутренний механизм образования протромбиназы и фибринолиза, активирует фактор XI и прекалликреин.
XIII - фибринстабилизирующий фактор (ФСФ) фибринолиза. ФСФ - глобулин. Синтезируется фибробластами и мегакариоцитами.
Фактор Флетчера, или прекалликреин. Белок. Участвует в активации XII, плзминогена и ВМК.
Фактор Фитцджеральда, высокомолекулярный кининоген (ВМК). Образуется в тканях. Активируется калликреином. Принимает участие в активации XII, XI и фибринолиза.
Активация плазменных факторов происходит главным образом за счет протеолиза и сопровождается отщеплением пептидных ингибиторов. Активные состояния обозначаются присоединением к номеру «а».
Плазменные фаторы делят на:
витамин К- зависимые (образуется преимущественно в печени под влиянием К).
витамин К- независимые.
В эритроцитах много соединений, аналогичных тромбоцитарным факторам. Важнейший - частичный тромбопластин (напоминает Р3), входящий в состав мембраны. Также большое количество АДФ, фибриназы и т.д. При травме около 1 % эритроцитов вытекающей крови разрушается, способствуя образованию тромбоцитарной пробки и фибринового сгустка.
Лейкоциты - содержат лейкоцитарные факторы. Моноциты и макрофаги при стимуляции антигеном синтезируют белковую часть тромбопластина (III) - апопротеин III. Является продуцентами витамин К-зависимых факторов свертывания: II, VII, IX и X.
Процесс свертывания крови - преимущественно проферментно-ферментный каскад, в котором проферменты, переходя в активное состояние, приобретают способность активировать другие факторы свертывания крови. Подобная активация может носить последовательный и ретроградный характер.