Материал: 12 ЕОК Синкопе

Рекомендации

Класса

Уровеньb

Показания

У пациентов с подозрением на рефлекторное синкопе, ОГ, СПОТ или ППС следует рассмотреть проведение тилт-теста [23, 24, 105-

IIa

B

109, 111-117].

Проведение тилт-теста следует рассмотреть с целью обучения пациентов распознавать симптомы и использовать физические

IIb

B

маневры [119-121].

Диагностические критерии

Рефлекторное синкопе, ОГ, СПОТ или ППС должны расцениваться как вероятные, если во время тилт-теста воспроизводятся

IIa

B

симптомы и характерные гемодинамические изменения этих состояний [23, 24, 105-109, 111-117].

Тилт-тест обладает приемлемыми чувствительно-

синкопе [130, 131]. Другими словами, тилт-тест дает

стью [124] и специфичностью [106, 124, 125] при оценке

малое диагностическое преимущество в тех случаях,

у пациентов с истинным ВВС или без анамнеза син-

когда оно наиболее необходимо. У этих пациентов

копе. Однако невозможно применить данный тест

положительный результат тилт-теста выявляет вос-

у пациентов с синкопе неясного генеза, когда ожида-

приимчивость к ортостатическому стрессу [132]. Такая

ется, что тилт-тест будет иметь решающее значение.

склонность к гипотензии играет роль в развитии син-

В этих ситуациях тилт-тест не оправдывает ожиданий

копе независимо от причинных факторов и меха-

(рис. 7). Действительно, тилт-тест оказался положи-

низмы развития синкопе. Например, при аритмиче-

тельным у 51-56% пациентов с атипичными клиниче-

ском синкопе, спровоцированном пароксизмом пред-

скими проявлениями, дающими основание предполо-

сердной тахиаритмии, роль комбинации механизмов,

жить рефлекторный механизм синкопе [106, 124-128]

включающей нарушение ритма и склонность к гипо-

у 30-36% у лиц с синкопе неясного генеза после прове-

тензии, подтвердилась тилт-тестом [130, 131]. Анало-

дения полного обследования [124, 129], и у 45-47%

гично, многофакторные механизмы, вероятно, играют

у лиц с истинными кардиальными, аритмическими

роль при других типах кардиального синкопе, напри-

Тилт-тест: частота положительного результата

вышающее ожидаемые при форсированном выдохе

Типичное ВВС, триггер –

пределы,

при

нормальном

хронотропном ответе

во время

пробы может встречаться у пациентов

эмоции (хломипрамин) [126]

Типичное ВВС, ситуационный

с подозрением на ситуационное синкопе, т. е. син-

триггер (ТНГ) [126]

копе, возникающее при определенных ситуациях,

Типичное ВВС, смешанное

например, при кашле, игре на духовых инструментах,

(хломипрамин) [124] (ТНГ) [127]

при пении, занятия тяжелой атлетикой [144].

Вероятно рефлекторное, атипичное

4.2.3.2. Проба с глубоким дыханием (дыхательная проба)

синкопе (ТНГ) [128, 129]

Кардиальное синкопе (ТНГ) [129]

Методология проведения пробы с глубоки дыха-

Вероятно тахиаритмическое синкопе

нием описана в разделе 7.1.2 “Практических инструк­

(пассивный ортостаз) [130]

Синкопе неясного генеза

ций в электронной версии”. В физиологических усло-

(ТНГ) [126, 127] (хломипрамин) [126]

виях во время вдоха ЧСС повышается, а во время

Лица без синкопе (пассивный ортостаз) [125]

выдоха — понижается. У здоровых людей в возрасте

>50 лет вариабельность ЧСС при дыхании (получив-

(хломипрамин) [124] (ТНГ) [106]

шая название экспираторно-инспираторный индекс

Рис. 7. Частота положительного результата тилт-теста при различных клини-

или индекс E/I) составляет ≥15 уд./мин [145].

ческих состояниях.

Согласно

консенсусу,

изменение или отсутствие

Примечание: в этих исследованиях, включавших 1453 пациента с синкопе

вариабельности свидетельствует о дисфункции пара-

и 407 лиц контрольной группы без синкопе, использовали Вестминстерский

симпатической системы [142, 143, 146, 147].

протокол для пассивного тилт-теста [125], итальянский протокол для тилт-

теста с тринитроглицерином [106] и протокол в хломипрамином [124].

4.2.3.3. Другие тесты оценки вегетативной нервной системы

Исследования, в которых применялись другие протоколы тилт-теста, напри-

мер, проба с изопротеренолом, не включались в анализ.

Другие тесты оценки симпатической регуляции

Сокращения: ТНГ — тринитроглицерин, ВВС — вазовагальное синкопе.

сердечно-сосудистой системы включают расчет отно-

шения 30:15, холодовой прессорный тест, тест сжатия

мер, при аортальном стенозе [133], гипертрофической

кисти в кулак, пробу с устным счетом. Уровень дока-

кардиомиопатии (ГКМП) [134], и синдроме слабости

зательств того, что эти пробы могут быть полезны,

синусового узла (СССУ) [135, 136]. Наличие или отсут-

расценивается как невысокий [13, 142, 143, 147].

ствие предрасположенности объясняет возникнове-

ние синкопе у одних и отсутствие их у других при

4.2.3.4. Суточное мониторирование АД и мониторирование АД

сопоставимой тяжести структурного поражения сердца­

в домашних условиях

или нарушений ритма. Тилт-тест следует рассматри-

24-часовое

СМАД

и

мониторирование АД

вать как способ выявления склонности к гипотензии,

в домашних условиях (ДМАД) все шире используется

а не метод диагностики ВВС. Такой подход рациона-

для диагностики и мониторирования эффективности

лен с точки зрения терапевтической практики (см.

лечения артериальной гипертензии [148]. Показано,

разделы 5.1 и 5.2).

что ОГ часто ассоциирована с недостаточным сниже-

нием АД ночью, так называемым профилем “non-

4.2.3. Основные пробы оценки вегетативной нервной

dipping” и даже “reverse dipping”, у пациентов с веге-

системы

тативной дисфункцией, приводя к соответствующим

Оценка вегетативной нервной системы помогает

последствиям в отношении терапии и прогноза [140,

выявить вегетативную дисфункцию как причину раз-

148-151] (см. “Практические инструкции в электрон­

вития синкопе.

ной версии”, раздел 7.1.3). У этих пациентов СМАД

позволяет оценить гипертензию в ночное время,

4.2.3.1. Проба (маневр) Вальсальвы

постпрандиальную гипотензию, гипотензию, ассоци-

Методология проведения пробы Вальсальвы опи-

ированную с физическими нагрузками и приемом

сана в разделе 7.1.1 “Практических инструкций в элек­

лекарств, а также отслеживать побочные эффекты

тронной версии” и в Web видео 2. Получены доказа-

схем терапии, направленных на предотвращение

тельства, что отсутствие повышения АД и ЧСС

эпизодов гипотензии, и выявлять такие сопутствую-

во время пробы Вальсальвы является патогномонич-

щие состояния, как апноэ во время сна [152]. Полу-

ным признаком нейрогенной ОГ, встречающейся при

чены слабые доказательства того, что с помощью

первичной или вторичной вегетативной дисфунк-

СМАД можно с большей точностью установить сте-

ции, а степень гипотензии и/или отсутствие компен-

пень ОГ при повседневных видах деятельности, чем

саторных механизмов во время форсированного

при отдельных офисных измерениях АД [153].

выдоха обычно коррелирует с выраженностью вегета-

ДМАД может использоваться для оценки причин

тивной дисфункции и связанных с ней симптомов

непереносимости ортостаза, т. е. для выяснения связи

[138-143]. Напротив, выраженное снижение АД, пре-

симптомов с ОГ или с другими причинами, такими как

вертиго, моторные нарушения при болезни Паркинсона

4.2.4. Мониторирование электрокардиограммы

или мультисистемная атрофия. Полученные данные

Роль мониторирования ЭКГ не может быть опре-

соответствуют доказательствам слабого уровня. Нако-

делена изолированно. Как правило, мониторирова-

нец, ДМАД может использоваться для подтверждения

ние ЭКГ показано только в случаях высокой прете-

не низкого уровня АД во время эпизодов ППС [154].

стовой вероятности выявления нарушений ритма,

ассоциированных с синкопе, указанных в таблице 5.

быть полезны при любых вариантах ТПС (см. раздел

между пресинкопе и нарушениями ритма была суще-

4.2.5.2).

ственно менее значимой по сравнению с синкопе.

Сходные результаты были получены при применении

4.2.4.5. Внешние ИПР

ИПР на раннем

этапе обследования

пациентов

В целом внешние ИПР обладают большей диагно-

с рецидивирующими

синкопе неясного генеза,

стической значимостью по сравнению с холтеров-

в отсутствие критериев высокого риска неблагопри-

ским мониторированием ЭКГ [162]. Внешние ИПР

ятного прогноза и структурного поражения сердца

могут быть полезны при обследовании пациентов

[176, 180-183] и при подозрении на рефлекторное

с относительно частыми синкопальными состояни-

синкопе [184-186]. В частности, паузы вследствие

ями [166-168]. В недавно опубликованном многоцен-

асистолии во время синкопе были выявлены при-

тровом международном регистре частота выявления

мерно у 50% пациентов.

нарушений ритма при синкопе составила 24,5%, при

ИПР изучались еще в нескольких областях,

этом наиболее часто выявлялись брадиаритмии;

помимо синкопе неясного генеза:

сильным предиктором выявления нарушений оказа-

•  У пациентов с блокадой ножек пучка Гиса

лось раннее проведение мониторирования после

(БНПГ), у которых вероятно наличие транзиторной

события [166].

атриовентрикулярной

(АВ)-блокады,

несмотря

на отрицательные результаты ЭФИ: по кумулятив-

4.2.4.6. Удаленное (в домашних условиях) мониторирование

ным данным трех исследований [174, 187, 188] нару-

с использованием телеметрии

шения ритма были выявлены у 41% пациентов

Недавно были разработаны внешние и импланти-

(пароксизмальная АВ-блокада в 70%) с помощью

руемые устройства для непрерывной регистрации

ИПР (см. “Дополнительные данные”, табл. 6).

ЭКГ или обладающие 24-часовой циклической

•  У пациентов с подозрением на эпилепсию,

памятью­ с возможностью беспроводной передачи

у которых терапия оказалась неэффективна: при ана-

сигнала (в режиме реального времени) в сервисный

лизе кумулятивных данных у 62% пациентов приступ

центр. Ряд недавно проведенных исследований пока-

был задокументирован с помощью ИПР, а наруше-

зал, что удаленное мониторирование увеличивает

ния ритма были выявлены в 26% случаев [137,189-191]

вероятность выявления нарушений ритма и обеспе-

(см. “Дополнительные данные”, табл. 7).

чивает более раннюю постановку диагноза [169-171].

•  У пациентов с необъяснимыми падениями: при

кумулятивном анализе данных с помощью ИПР при-

4.2.4.7. Имплантируемые под кожу регистраторы ЭКГ

ступ был задокументирован у 70% пациентов, при

Опубликован метаанализ пяти рандомизирован-

этом нарушения ритма послужили причиной в 14%

ных контролируемых исследований (РКИ) [172-176],

случаев [191-194] (см. “Дополнительные данные”,

в которых 660 пациентов с синкопе неясного генеза

табл.8).

были рандомизированы или в группу общепринятой

•  У пациентов с ГКМП, аритмогенной диспла-

тактики ведения с применением внешнего ИПР,

зией правого желудочка (АДПЖ) или с первичной

тилт-теста и электрофизиологического исследования

электрической болезнью сердца (см. раздел 5.4).

(ЭФИ), или в группу длительного мониторирования

с помощью ИПР. Согласно результатам, выполнение

4.2.4.8. Диагностические критерии

имплантации ИПР на первом этапе обследования

В качестве золотого стандарта диагностики арит-

обеспечивает повышение относительной вероятно-

мического синкопе считается выявление связи между

сти постановки диагноза в 3,7 раза (95% доверитель-

симптомами и

регистрируемыми изменениями

ный интервал (ДИ) 2,7-5,0), по сравнению с обще-

на ЭКГ [195, 196]. Некоторые авторы признают диаг-

принятой тактикой (см. “Дополнительные данные”,

ностически значимым выявление асимптомных зна-

табл. 5). По сравнению с общепринятой тактикой,

чимых аритмий — длительные асистолии (≥3 сек),

соотношение стоимость-эффективность оказалось

быстрые суправентрикулярные тахикардии (СВТ)

более выгодным при применении ИПР [172, 173, 177,

(т. е. с ЧСС >160 уд./мин в течение >32 ударов) или

178].

желудочковая тахикардия (ЖТ) [185, 188, 197-199].

По результатам кумулятивного анализа данных

С другой стороны, хотя отсутствие регистрации арит-

девяти исследований [179], включивших 506 пациен-

мии во время синкопе не может расцениваться как

тов с синкопе неясного генеза и отрицательными

специфический диагноз, это позволяет исключить

результатами обследования, взаимосвязь между син-

нарушение ритма как механизм синкопального

копе и изменениями ЭКГ была выявлена у 176 паци-

состояния. Указанный

диагностический

критерий

ентов (35%); среди них у 56% выявлена асистолия

косвенно базируется на пользе применения специ-

(или брадикардия в нескольких случаях) во время

фических лечебных подходов, основанных на мони-

зарегистрированного события, у 11% — тахикардия,

торировании ЭКГ для профилактики рецидивов син-

а у 33% нарушений ритма не было выявлено. Связь

копе [172, 184-186, 188, 200].