Материал: 12 ЕОК Синкопе

высоких доз антигипертензивных препаратов или снижения АД для достижения целевого уровня <140/90 мм рт.ст. Значимым предиктором ОГ может быть общее число препаратов, понижающих АД [313], или применение трех антигипертензивных препаратов и более [314]. Применение ингибиторов ангиотензипревращающего фермента, блокаторов рецепторов к ангиотензину и кальциевых блокаторов ассоциировано с меньшей вероятностью развития ОГ по сравнению с бета-блокаторами и тиазидными диуретиками [315-318].

Основной стратегией лечения при автономной дис­ функции, вызванной приемом лекарственных препара­ тов, является устранение причины — отмена препа­

рата. Качество имеющихся доказательств оценива­ ется как среднее. Более долгосрочные РКИ, вероятно, окажут значимое влияние на определение соотношения риск/польза от отмены препаратов, вызвавших авто­ номную дисфункцию.

5.3.4. Контрпрессорные маневры

Выполнение физических маневров контрдавлением, таких как перекрещивание рук и приседания, должно быть рекомендовано пациентам с симпто- мами-предвестниками, которые могут их выполнить [319].

5.3.5. Абдоминальный бандаж и/или компрессионные

чулки

Задержку жидкости в венозной системе вслед­ ствие гравитационного эффекта у пожилых людей можно предотвратить с помощью абдоминального бандажа или компрессионных чулок [23, 320, 321].

5.3.6. Сон с приподнятым головным концом кровати

Сон с приподнятым головным концом кровати (>10 градусов) предотвращает ночную полиурию, поддерживает более благоприятное распределение жидкости в теле человека и уменьшает ночную гипертензию [104, 322, 323].

5.3.7. Мидодрин

Альфа-агонист мидодрин является эффективным дополнительным средством в качестве терапии первой линии у пациентов с хронической вегетативной дисфункцией. Его нельзя рассматривать как средство лечения, и он не эффективен у всех пациентов, но у некоторых пациентов отмечается хороший эффект. Несомненно, мидодрин приводит к повышению АД в положении лежа на спине и в вертикальном положении и уменьшает проявления ОГ. В трех рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях был подтвержден эффект мидодрина (2,5- 10 мг 3 раза/сут.) [324-326].

Благоприятные эффекты мидодрина преобладают над возможными нежелательными явлениями. Каче­ ство имеющихся доказательств оценивается как сред­ нее, и дальнейшие исследования, вероятно, могут ока­ зать значимое влияние на оценку пользы данного метода лечения.

5.3.8. Флудрокортизон

Флудрокортизон (0,1-0,3 мг 1 раз/сут.) является минералокортикоидом, который способствует задержке натрия в почках и увеличивает объем жидкости в организме [327]. Результаты двух небольших наблюдательных исследований (лечение в сочета-

нии с возвышенным положением головного конца кровати во время сна) и одного двойного слепого исследования с участием 60 пациентов свидетель­ ствуют о благоприятном эффекте флудрокортизона; наблюдательные исследования продемонстрировали положительные гемодинамические эффекты, а в двойном слепом исследовании леченые пациенты характеризовались меньшей симптоматикой при более высоком АД [322, 327, 328].

Благоприятные эффекты флудрокортизона прео­ бладают над возможными нежелательными явлени­ ями. Качество имеющихся доказательств оценивается как среднее, и дальнейшие исследования, вероятно, могут оказать значимое влияние на оценку пользы дан­ ного метода лечения.

5.3.9. Дополнительные методы лечения

Дополнительные методы лечения используются реже как самостоятельные методы или в сочетании с другими подходами и включают применение десмопрессина у пациентов с ночной полиурией, октреатида при постпрандиальной гипотензии, эритропоэтина при анемии, пиридостигмин, использование трости, частое дробное питание малыми порциями и разумные физические тренировки мышц ног и брюшного пресса, в особенности занятия плаванием. Эффективность этих методов менее изучена [104].

5.3.10. Разработка новых фармакологических методов

лечения в особых подгруппах пациентов

Дроксидопа, предшественник норэпинефрина, является альфа/бета-агонистом центрального и периферического механизма действия, одобренного Американской администрацией по контролю за продуктами питания и лекарствами для лечения симптомной нейрогенной ОГ. Недавно в четырех краткосрочных РКИ [329-332] с общим числом включенных пациентов 485 оценивалась эффективность дрокисдопы при лечении нейрогенной ОГ. Показано умеренное повышение систолического АД в положении стоя и улучшение симптомов в отношении некоторых показателей качества жизни после 2 нед. лечения в группе дроксидопы по сравнению с плацебо. Однако спустя 8 нед. терапии положительные эффекты нивелировались [333]. Таким образом, существующие на данный момент доказательства недостаточны для формулирования выводов об эффективности дроксидопы при долгосрочном применении.

Лечение ортостатической гипотензии

Дополнительные рекомендации и клинические перспективы

•  У лиц с диагностированной ОГ и факторами риска падений следует избегать агрессивного лечения понижающими АД препаратами; в этих случаях следует пересмотреть цели лечения с достижением уровня систолического АД 140-150 мм рт.ст. и рассмотреть отмену препаратов. •  Следует дифференцированно подходить к назначению антигипертензивных препаратов (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов к ангиотензину, антагонистов кальция), особенно у пациентов с высоким

риском падений, поскольку применение диуретиков и бета-блокаторов ассоциировано с ОГ и падениями, и их следует избегать у пациентов с риском падений.

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

Сокращения: АД — артериальное давление, ОГ — ортостатическая гипотензия.

5.4. Нарушения ритма сердца как первичная причина синкопе

5.4.1. Синкопе вследствие нарушения синоатриального

или АВ-проведения

Существующие стратегии лечения у пациентов с синкопе вследствие брадикардий представлены на рисунке 13.

5.4.1.1. Патология синусового узла

В целом имплантация ЭКС показана и доказала свою эффективность при патологии синусового узла в случаях, когда связь транзиторных синус-ареста или синоатриальной блокады с синкопе доказана с помощью­ ЭКГ, зарегистрированной во время спонтанного синкопе [334-338]. Часто встречаются случаи, когда длительные паузы регистрируются в момент окончания тахикардии при синдроме тахибради вследствие патологически удлиненного времени восстановления автоматизма синусового узла при его патологии. Постоянная ЭКС не влияет на выживаемость.

Согласно консенсусу, при наличии связи между симпто­ мами и изменениями ЭКГ электрокардиостимуляция явля­ ется эффективной в отношении облегчения симптомов.

Вотсутствие вышеописанных ситуаций, несмотря на адекватную ЭКС, синкопе рецидивирует примерно у 15-28% пациентов в течение 5 лет (см. “Допол­ нительные данные”, табл. 9) [339-341]. Это обусловлено частым сочетанием вазодепрессорного рефлекторного механизма и патологии синусового узла.

У≤50% пациентов с патологией синусового узла и синкопе встречаются повышенная чувствительность каротидного синуса и положительный результат тилт-теста. Таким образом, предрасположенность к нейрогенной брадикардии/гипотензии является частой причиной синкопе [135, 136]. Рефлекторный механизм синкопе соответствует непредсказуемому естественному течению рецидивов синкопальных состояний. Врачи должны знать, что в этих случаях эффективность терапии не доказана. С практической точки зрения, ЭКС является рациональным решением у пациентов с патологией синусового узла и документированной бессимптомной паузой сердечного ритма >3 сек (за исключением молодых тренированных людей, случаев регистрации эпизодов во время сна и пациентов, получающих терапию, влияющую на ритм сердца), когда конкурирующий диагноз, в частности гипотензия, может быть исключен [294]. Патологический показатель ВВСУ повышает вероятность эффективности ЭКС (см. раздел 4.2.6.1) [210-212].

Вотсутствие доказанной связи между симпто­ мами и изменениями ЭКГ имплантация ЭКС может быть целесообразной у пациентов с патологией синусо­ вого узла, синкопе и верифицированными бессимптом­ ными паузами.

Исключение препаратов, которые могут ухудшить или выявить скрытую предрасположенность к брадикардии, является обязательной мерой при профилактике рецидивов синкопе. Чрескожные процедуры абляции для контроля предсердных тахиаритмий приобрели все возрастающее значение в отдельных группах пациентов с тахи-бради вариантом СССУ,

однако нечасто используются для профилактики синкопе.

5.4.1.2. Нарушение АВ-проведения

Имплантация ЭКС является методом лечения синкопе, ассоциированного с симптомной АВ-бло- кадой (рис. 13). Хотя формально РКИ с изучением ЭКС при АВ-блокаде третьей степени или второй степени тип 2 не проводились, некоторые наблюдательные исследования дают основание предположить, что ЭКС высокоэффективна в отношении профилактики рецидивов синкопе при верифицированной АВ-блокаде. По данным Langenfeld et al. [341], среди 115 пациентов с имплантированными ЭКС по поводу АВ-блокады отмечено снижение частоты синкопе с 44 до 3,4% в течение 5-летнего наблюдения; частота рецидивов составила 7% в подгруппе пациентов с синкопе до имплантации ЭКС. Недавно Sud et al. [200] опубликовали данные об отсутствии рецидивов синкопе, а по данным Aste et al. [255], частота рецидивов составила 1% в течение 5 лет после имплантации ЭКС у 73 пациентов с документированной персистирующей или транзиторной АВ-блокадой (см. “Дополнительные данные”, табл. 9).

5.4.1.3. БНПГ и необъяснимое синкопе

Присутствие двухпучковой БНПГ дает основание предположить, что причиной синкопе является полная блокада. Однако менее чем у половины пациентов с двухпучковой БНПГ и синкопе будет поставлен окончательный диагноз АВ-блокады, у сопоставимой доли больных будет диагностировано рефлекторное синкопе и примерно у 15% причина останется неизвестной по окончании полного обследования [342]. Более того, среди пациентов

сИПР примерно у половины на протяжении >2 лет после имплантации устройства не будут регистрироваться синкопе [187, 188, 342, 343]. Напротив, проведение имплантации ЭКС пациентам без верифицированной АВ-блокады (эмпирическая ЭКС) подвергало больных риску рецидивов синкопе примерно в четверти случаев при долгосрочном наблюдении, а еще у половины оказалось ненужным [217, 344]. Таким образом, только одна из четырех имплантаций ЭКС оказывалась выполненной корректно. Наконец, показано, что имплантация ЭКС не влияет на выживаемость пациентов. Все вышеприведенные данные обосновывают класс IIb показаний, согласно Рекомендациям ЕОК по электрокардиостимуляции [294].

Для преодоления указанных проблем в Рекомендациях ЕОК по электрокардиостимуляции [294] при ведении пациентов с ФВ ЛЖ >35% рекомендована стратегия, подразумевающая проведение ЭФИ

споследующим ИПР, если ЭФИ не обнаруживает патологии. При такой стратегии имплантация ЭКС выполнена примерно половине пациентов,

а частота рецидивов синкопе после имплантации ЭКС составила 0-7% [188, 217]. Данная стратегия является безопасной, однако эксперты Рабочей группы понимают, что в реальных условиях эмпирическая имплантация ЭКС приемлема лишь у ограниченного числа пациентов с высоким риском травматизации при рецидивах синкопе (например, пожилые пациенты с непредсказуемыми синкопе) и что необходима оценка соотношения риск/польза в каждом индивидуальном случае (рис. 14).

Несмотря на то, что качество доказательств оце­ нивается как среднее, согласно консенсусу, у пациентов с двухпучковой БНПГ с положительным результатом ЭФИ или верифицированной транзиторной АВ-блока­ дой при длительном мониторировании ЭКГ импланта­ ция ЭКС является высокоэффективным методом про­ филактики рецидивов синкопе. Доказательства эффек­ тивности стратегии эмпирической имплантации ЭКС представляются слабыми, а польза от такой страте­ гии — неясной.

Хотя синкопе не ассоциировано с повышением риска внезапной смерти у пациентов с сохраненной систолической функцией, высокая частота смертельных исходов от всех причин (из них примерно 1/3 составили случаи внезапной смерти) отмечена у пациентов с БНПГ и сердечной недостаточностью, перенесенным инфарктом миокарда или низкой фракцией выброса [345-347]. Несомненно, высокие показатели общей и внезапной смертности преимущественно связаны с основным структурным поражением сердца и желудочковыми

тахиаритмиями. В последнем случае синкопе является скорее фактором риска, а не причиной фатального исхода [218]. К сожалению, желудочковая программируемая стимуляция не позволяет корректно выявлять таких пациентов, а выявление индуцируемой желудочковой аритмии (ЖА) должно интерпретироваться с осторожностью [345, 346]. Таким образом, имплантированный кардиовертер-дефи- бриллятор (ИКД) или ресинхронизирующая терапия с дефибриллятором показаны для профилактики ВСС пациентам с БНПГ, застойной сердечной недостаточностью или перенесенным инфарктом миокарда и сниженной систолической функцией, однако эти методы могут быть неэффективны в отношении профилактики рецидивов синкопе, которые часто возникают вследствие иных причин, не связанных с нарушениями ритма сердца, таких как ОГ или вазодепрессорный рефлекс. Стратегии лечения пациентов с необъяснимыми синкопе и БНПГ представлены на рисунке 14.

5.4.2. Синкопе вследствие тахиаритмий

Существующие подходы к лечению пациентов с синкопе, возникающих вследствие тахиаритмий, представлены на рисунке 15.

5.4.2.1. Пароксизмальная СВТ

У пациентов с пароксизмальной АВ-узловой тахикардией, развивающейся по механизму реентри, типичным трепетанием предсердий и эктопической тахикардией, ассоциированными с синкопе, катетерная абляция является терапией первого выбора. У этих пациентов роль медикаментозной терапии ограничена лишь временным применением по типу “моста” (bridge therapy) перед выполнением абляции или в случае неуспешной абляции. У пациентов с синкопе, ассоциированным с фибрилляцией предсердий или атипичным левопредсердным тре-

петанием предсердий, решение должно приниматься индивидуально в каждом конкретном случае.

5.4.2.2. Пароксизмальная ЖТ

Синкопе вследствие двунаправленной ЖТ (torsade de pointes) встречается нечасто и в случае приобретенной формы является результатом применения препаратов, приводящих к удлинению интервала QT. Незамедлительная отмена препарата, который предположительно может вызывать изменения, является методом лечения.

Катетерная абляция или лекарственная терапия рекомендованы пациентам с синкопе вследствие ЖТ при наличии или отсутствии структурного поражения сердца с целью профилактики рецидивов синкопе (рис. 15). Подробные рекомендации по применению антиаритмических препаратов у пациентов с ЖТ приведены в Рекомендациях ЕОК по ЖА и профилактике ВСС 2015г [46].

Пациентам с синкопе и сниженной систолической функцией с ЖТ или ФЖ без потенциально корригируемых причин показана имплантация ИКД. Хотя ИКД может не предотвращать рецидивы синкопе у этих пациентов [31, 348], этот метод лечения показан для снижения риска ВСС (Рекомендации ЕОК по ЖА и профилактике ВСС 2015г [46]). Имплантация ИКД также показана пациентам с синкопе и перенесенным инфарктом миокарда, у которых при ЭФИ индуцируется ЖТ [346] (см. раздел 4.2.6).

У пациентов с сохраненной систолической функцией показания для ИКД значительно менее обоснованы, так как в исследованиях данный специфический вопрос напрямую не изучался. Однако эксперты данной Рабочей группы считают, что в случаях, когда причиной синкопе является ЖТ, ИКД обоснован, если катетерная абляция и лекарственная терапия оказались неуспешны или не могли быть проведены (рис. 15).