Материал: 12 ЕОК Синкопе

5.2.6. Электрокардиостимуляция

Постоянная электрокардиостимуляция может быть эффективна при асистолии, являющейся преобладающим симптомом рефлекторного синкопе. Целью клинического обследования должно быть выявление связи между симптомами и брадикардией у пациентов с синкопе и нормальной исходной ЭКГ. Эффективность кардиостимуляции зависит от клинической ситуации. В таблице 9 “Дополнительных данных” представлена сравнительная характеристика результатов в различных клинических ситуациях. На рисунке 10 суммированы показания к электрокардиостимуляции.

5.2.6.1. Результаты исследований у пациентов с подозрением на рефлекторное синкопе или установленным рефлекторным синкопе и подтвержденной по ЭКГ асистолией

В двух наблюдательных исследованиях проведение электрокардиостимуляции привело к снижению тяжести синкопе у пациентов с документированной асистолией при синкопе на 92 [184] и 83% [200], но не было достигнуто полное предотвращение всех эпизодов синкопе. В рандомизированном двойном слепом исследовании Third International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE)-3 [185] 77 пациентам с подтвержденными по данным ИПР асистолиями ≥3 сек при синкопе или асистолиями ≥6 сек без синкопе была проведена имплантация двухкамерного стимулятора, при этом рандомизация проводилась

вгруппе, в которой в кардиостимуляторе активировался или алгоритм ответа на внезапное падение частоты сердечного ритма, или только сенсинг. Во время проспективного наблюдения двухлетняя расчетная частота рецидивов синкопе составила 57%

вгруппе с неактивной функцией стимуляции и 25%

вгруппе с активной функцией стимуляции (log-rank p=0,039). Снижение риска рецидива синкопе составило 57%. В многоцентровом исследовании Syncope

Unit Project (SUP) 2 [292] в подгруппе пациентов с ИПР частота рецидивов синкопе у лиц с кардиостимуляторами составила 11% в первый год, 24% — во второй год и 24% в третий год, что было значительно ниже, чем соответствующие показатели в контрольной группе нелеченых пациентов. Приведенные доказательства позволяют отнести рекомендации к классу IIa.

Получены достаточные доказательства того, что двухкамерная кардиостимуляция должна проводиться для снижения частоты рецидивов синкопе при наличии связи между симптомами и изменениями на ЭКГ у пациентов в возрасте ≥40 лет с клиническими харак­ теристиками, соответствующими данным исследова­ ния ISSUE.

5.2.6.2. Доказательства, полученные по результатам исследований с участием пациентов с СКС

Лишь в нескольких небольших контролируемых исследованиях и ретроспективных обсервационных исследованиях получены данные, свидетельствующие о пользе кардиостимуляции у пациентов с кардиоингибиторными СКС. В обзоре [293], включившем 12 исследований, в которых общее число пациентов с имплантированными кардиостимуляторами составило 601, а лиц без кардиостимулятора — 305, частота рецидивов синкопе при наблюдении варьировала в пределах 0-20% при наличии кардиостимулятора, и была всегда существенно выше у нелеченых пациентов, составив 20-60%. По результатам мета­ анализа трех исследований [293], включавших конт­ рольную группу нелеченых пациентов, рецидивы синкопе зарегистрированы у 9% из 85 пациентов с имплантированными кардиостимуляторами и у 38% из 91 пациента контрольной группы (RR 0,24, 95% ДИ 0,12-0,48). По данным одноцентрового регистра, объединившего данные 169 последовательно включенных пациентов с имплантированными кардио-

стимуляторами, статистически рассчитанная частота рецидивов синкопе составила 7% в первый год, 16% за 3 года и 20% за 5 лет [90]. В подгруппе лиц с СКС многоцентрового исследования SUP2 [292] расчетная частота рецидивов синкопе при кардиостимуляции составила 9% в первый год, 18% за 2 года и 20% за 3 года, что оказалось значительно ниже соответствующих показателей в контрольной нелеченой группе — 21%, 33% и 43%, соответственно. Учитывая сопоставимые результаты у пациентов с рефлекторными спонтанными паузами сердечного ритма вследствие асистолии у лиц с СКС, Рабочая группа проголосовала за понижение класса рекомендаций по проведению кардиостимуляции пациентам с СКС с класса I (как в Рекомендациях ЕОК по электрокардиостимуляции 2013г [294]) до класса IIa.

Несмотря на отсутствие данных крупных РКИ, получено достаточно доказательств того, что двухка­ мерная электрокардиостимуляция может проводиться у пациентов с преимущественно кардиоингибиторным СКС с целью снижения частоты рецидивов синкопе.

Два показателя влияют уменьшают эффективность кардиостимуляции у лиц с СКС: смешанные формы [93, 98] (см. также раздел 5 “Практических инструкций в электронной версии”) и связь с положительным результатом тилт-теста. У пациентов с положительным тилт-тестом отмечается трехкратное повышение вероятности рецидива синкопе после имплантации двухкамерного кардиостимулятора по сравнению с лицами с отрицательным результатом тилт-теста [293, 295]. Таким образом, при наличии положительного тилт-теста необходимо с осторожностью подходить к рекомендации по имплантации кардиостимулятора.

5.2.6.3. Доказательства, полученные в исследованиях

сучастием пациентов с ВВС, спровоцированными при проведении тилт-теста

Эффективность кардиостимуляции у пациентов

сВВС, спровоцированными при проведении тилттеста, оценивалась в 5 многоцентровых РКИ [296300]. Суммарно в этих исследованиях было обследовано 318 пациентов; рецидивы синкопе отмечены у 21% пациентов с имплантированными кардиостимуляторами и у 44% пациентов, которым кардиостимуляция не проводилась (P<0,001). Согласно мета­ анализу всех исследований, снижение частоты рецидивов синкопе было незначимо и составило 17% по данным двойных слепых исследований и 84% по результатам исследований, в которых в контрольной группе пациентам не имплантировался кардиостимулятор [301]. В целом кардиостимуляция оказалась неэффективной в тех исследованиях, в которых включались пациенты без асистолии при проведении тилт-теста [299, 300]. Все указанные исследования имеют ограничения, и прямое сравнение результатов

представляется сложным ввиду существенных различий в дизайне исследований, прежде всего связанных с отбором пациентов. В целом представляется, что у пациентов с типичными вазовагальными проявлениями кардиостимуляция имеет очень ограниченную эффективность.

Кардиостимуляция может быть обоснована у некоторых пациентов с преобладанием кардиоингибиторного рефлекса, поскольку кардиостимуляция неэффективна для предотвращения вазодилататорного или гипотензивного эффектов. В подисследовании исследования ISSUE-3 [302] наличие асистолии при проведении тилт-теста явилось предиктором спонтанного синкопе с развитием сходной асистолии, зафиксированной ИПР, при этом положительная предсказательная ценность составила 86%. В подгруппе исследования SUP2, в которой проводился тилт-тест [292], среди 38 пациентов с преимущественно кардиоингибиторным рефлексом (средняя продолжительность асистолии 22±16 сек) расчетная частота рецидива синкопе при кардиостимуляции составила 3% через 1 год, 17% за 2 года и 23% за 3 года наблюдения. Эти показатели оказались существенно ниже аналогичных показателей в контрольной группе нелеченых пациентов

исопоставимы с данными пациентов с СКС или с асистолией, зарегистрированной по ЭКГ. В недавно проведенном многоцентровом РКИ с перекрестным дизайном, включившем 46 пациентов в возрасте >40 лет с выраженными рецидивирующими (>5 эпизодов в течение жизни) кардиоингибиторными ВВС [303], за 24 мес. наблюдения рецидивы синкопе зарегистрированы у 4 (9%) пациентов с имплантированными двухкамерными кардиостимуляторами со стимуляцией по механизму обратной связи, по сравнению с 21 (46%) пациентом в группе, в которой имплантировались sham-устройства с выключенной функцией стимуляции (P=0,0001).

Дополнительно используя видеорегистрации во время тилт-теста у пациентов с асистолией, Saal

идр. [205] показали, что асистолия развивалась на 3 сек раньше или позже синкопе у одной трети пациентов, у которых кардиоингибиторный ответ наступал слишком поздно, чтобы явиться первичной причиной синкопе. У двух третей пациентов с асистолией во время тилт-теста причиной явился прежде всего кардиоингибиторный ответ или сочетание кардиоингибиторного и вазодепрессорного ответов.

При отборе пациентов, у которых ожидается благоприятный эффект от кардиостимуляции, наряду с положительным результатом тилт-теста важную роль играют клинические проявления. Популяция в исследовании SUP2 характеризовалась более старшим возрастом, анамнезом начала рецидивирующих синкопе в среднем или старшем возрасте, частой травматизацией, что, вероятно, связано с развитием симптомов без предвестников [292].

Вследствие противоречивости результатов рандо­ мизированных исследований свидетельства о пользе двухкамерной стимуляции у пациентов с положитель­ ным кардиоингибиторным ответом при тилт-тесте расцениваются как слабые. Эксперты придержива­ ются противоположных мнений. Дальнейшие исследо­ вания должны оказать существенное влияние на реко­ мендации. Напротив, согласно консенсусному мнению, кардиостимуляция не рекомендована пациентам с положительным некардиоингибиторным ответом при тилт-тесте, и необходимы дальнейшие исследова­ ния (например, с использованием ИПР) для выявления механизма спонтанного рефлекторного ответа.

5.2.6.4. Доказательства, полученные в исследованиях с участием пациентов с аденозин-чувствительными синкопе

Под данным термином, в таблице 3 классифицируемым как неклассическая форма рефлекторного синкопе, объединяются различные состояния, при которых в развитии синкопе предположительно значимую роль играет аденозин.

Новая клиническая форма, получившая название идиопатическая АВ-блокада, была недавно описана у пациентов с длительным анамнезом синкопе

иу пациентов, у которых транзиторная АВ-блокада была зарегистрирована во время рецидива синкопе [5]. У этих пациентов не выявляется структурных изменений сердца и признаков нарушения проводимости при ЭКГ и ЭФИ; у них выявляются очень низкие уровни аденозина в плазме крови и высокая частота развития транзиторной полной АВ-блокады при внутривенном введении аденозина. После имплантации постоянного ЭКС у них не регистрировались рецидивы синкопе в течение длительного периода времени, также не было постоянной АВ-бло- кады.

Аналогичным образом “синкопе с низким уровнем аденозина” было недавно описано у пациентов с необъяснимыми другими причинами синкопе, характеризующимися внезапным началом без продромы, отсутствием структурного поражения сердца

иизменений на ЭКГ [4]. Клинические, лабораторные

ифизиологические характеристики этих пациентов сходны с таковыми у пациентов с идиопатической АВ-блокадой. В отличие от ВВС, тилт-тест, как правило, оказывается отрицательным [4, 226]. После имплантации постоянных ЭКС у 10 пациентов с подтвержденной по ЭКГ асистолией вследствие синусареста или АВ-блокады не было зарегистрировано ни одного рецидива синкопе [286].

Внебольшом многоцентровом исследовании [227] среди 80 пожилых пациентов, отобранных по жестким критериям, с непредсказуемыми синкопе неясного генеза, с положительным ответом на болюсное введение 20 мг АТФ имплантация двухкамерного кардиостимулятора привела к значительному сниже-

нию частоты рецидивов синкопе за двухлетний период наблюдения: с 69% в контрольной группе до 23% в группе активного лечения.

Получены слабые доказательства того, что двухка­ мерная электрокардиостимуляция может быть эффективна в отношении снижения частоты рециди­ вов синкопе у пациентов с клиническими признаками низкоренинового синкопе. Регистрация брадиаритмии при спонтанном синкопе остается предпочтительным критерием отбора пациентов для проведения имплан­ тации ЭКС.

5.2.6.5. Выбор режима кардиостимуляции

Несколько небольших контролируемых исследований [304, 305] и один регистр [306] показали, что у пациентов с СКС двухкамерная кардиостимуляция более эффективна в отношении предотвращения падения АД во время МКС и профилактики рецидивов синкопе по сравнению с однокамерной желудочковой стимуляцией. Хотя качество доказательств оценивается как низкое, двухкамерная кардиостимуляция остается предпочтительной в клинической практике.

У пациентов с ВВС двухкамерная стимуляция используется преимущественно с алгоритмом ответа на внезапное падение частоты сердечного ритма, что обеспечивало быструю двухкамерную стимуляцию, если устройство распознавало резкое снижение ЧСС. Сравнение эффективности двухкамерной стимуляции с обратной связью и традиционной двухкамерной кардиостимуляции проведено

вдвух небольших исследованиях с перекрестным дизайном. В этих исследованиях выявлена меньшая частота рецидивов синкопе при стимуляции с обратной связью, как в условиях повторного проведения тилт-теста [307], так и при наблюдении

втечение 18 мес. [308].

5.2.6.6. Отбор пациентов для электрокардиостимуляции и предлагаемый алгоритм

То, что электрокардиостимуляция является эффективным методом, не всегда означает, что она необходима. У пациентов с рефлекторными синкопе электрокардиостимуляция должна рассматриваться в последнюю очередь и только у пациентов, отобранных в соответствии с жесткими критериями, например, у пациентов в возрасте ≥40 лет (чаще >60 лет), с тяжелыми формами рефлекторного синкопе с частыми рецидивами, ассоциированными с высоким риском травматизации, часто вследствие отсутствия продромальных явлений [186]. Хотя отмечается рост скептического отношения к точности тилт-теста как диагностического метода для постановки диагноза­ синкопе, полученные данные свидетельствуют о возможности его использования для выявления рефлекторной предрасположенности

кгипотензии [132], что может применяться для выявления пациентов с гипотензивным ответом, у которых вероятность эффекта постоянной электрокардиостимуляции низкая (см. раздел 4.2.2.2). Согласно метаанализу [309] четырех исследований, включивших пациентов с рефлекторным синкопе, ассоци­ ированном с асистолией, зафиксированной с по-­ мощью ИПР, расчетная трехлетняя частота рецидивов синкопе составила 2% (95% ДИ ±4%) у лиц с отрицательным результатом тилт-теста и 33% (95% ДИ ±20%) у пациентов с положительным результатом тилт-теста. Положительный результат тилт-теста оказался единственным предиктором рецидива синкопе с ОР 4.3. Пациентам с предрасположенностью

кгипотензивному ответу необходимо предпринимать меры для предотвращения гипотензивных реакций в дополнение к электрокардиостимуляции, включая отмену/снижение объема гипотензивной терапии и назначение флудрокортизона или мидодрина.

На рисунке 11 представлен алгоритм, который недавно был валидирован в проспективном многоцентровом практическом исследовании, показавшем низкую частоту рецидива синкопе при кардиостимуляции, составившую 9% в 1 год и 15% за 2 года наблюдения, что оказалось существенно ниже, чем в конт­ рольной группе, где кардиостимуляция не проводилась: 22% и 37%, соответственно.

Лечение рефлекторного синкопе

Дополнительные рекомендации и клинические перспективы

•  В целом ни один вариант лечения не может полностью предотвратить рецидивы синкопе при долгосрочном наблюдении. Снижение частоты и выраженности синкопе является рациональной целью терапии.

•  Тот факт, что электрокардиостимуляция эффективна, не означает, что она необходима. Необходимо обратить внимание на то, что решение об имплантации электрокардиостимулятора должно приниматься

сучетом клинического контекста доброкачественности состояния и частого возникновения у молодых пациентов. Таким образом,

имплантация электрокардиостимулятора показана ограниченному числу пациентов, отобранных согласно жестким критериям, с выраженными рефлекторными синкопе. Для имплантации электрокардиостимулятора следует рассматривать пациентов старшего возраста с анамнезом начала рецидивирующих синкопе в среднем и старшем возрасте и с частыми травмами, вероятно, вследствие отсутствия предвестников.

У небольшого числа пациентов рецидивы синкопе возможны, несмотря на электрокардиостимуляцию.

•  Ответ при проведении тилт-теста является самым сильным предиктором эффективности электрокардиостимуляции [309]. У пациентов

сотрицательным ответом на тилт-тест ожидается низкий риск рецидивов синкопе, сопоставимый с таковым у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами и в связи с идиопатической АВ-блокадой. Дальнейшие исследования с низкой вероятностью могут повлиять на изменение данной оценки эффекта. Напротив, у пациентов

сположительным ответом на тилт-тест отмечается более высокий риск развития рецидивов синкопе с большим доверительным интервалом, что затрудняет оценку пользы электрокардиостимуляции. Необходимы дальнейшие исследования в этой области.

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

Сокращения: АВ — атриовентрикулярный, АД — артериальное давление, ВВС — вазовагальное синкопе.