В связи с изложенным представляется не лишенным определенного смысла предложение о введении в гл. 8 УК РФ такого самостоятельного обстоятельства, исключающего преступность деяния, как «выполнение служебных обязанностей или общественного долга».[157]
* * *
Другим обстоятельством, исключающим преступность деяния в медицинской деятельности, не регламентированным в УК РФ, является отказ пациента от медицинской помощи.
По действующему законодательству, отказ от медицинской помощи имеет юридическое значение, если пациент является дееспособным лицом, достигшим 15-ти летнего возраста.
Согласно ст. 33 Основ, гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Исключение составляют случаи оказания медицинской помощи без обязательного получения согласия пациента или лиц, его представляющих, перечисленные в ст. 34 Основ.
Законодательно регламентирована форма отказа: при отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.
Юридическим основанием исключения преступности деяния при отказе от оказания медицинской помощи является признание свободы пациента произвольно распоряжаться своими естественными правами на жизнь и здоровье.
Полагаем необходимым, как и в случае исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей, законодательное закрепление в УК РФ такого обстоятельства, исключающего преступность деяния в медицинской деятельности, как отказ пациента от оказания медицинской помощи.
Попытаемся сформулировать юридически значимые признаки отказа от оказания медицинской помощи как акта поведения пациента.
Обратимся вначале к филологическому пониманию термина «отказ». По определению В.И. Даля, «отказ» - это «отвержение просьбы, несогласие, неохота или невозможность исполнить чье-либо желание».[158] С.И. Ожегов под «отказом» понимает «отрицательный ответ на просьбу, требование».[159]
Таким образом, на протяжении более чем сотни лет в русском языке сохраняется устойчивое понимание того, что «отказ» в чем-либо – это неисполнение требования третьего лица (в нашем случае – медицинского работника). Соответственно, по своим фактическим характеристикам, любой отказ – это всегда не выполнение чего-нибудь, т.е. пассивное поведение субъекта.
Отказ от оказания медицинской помощи надо понимать как заявление пациента (а в законодательно установленных случаях – его законного представителя, супруга или близкого родственника) о том, что он не будет принимать предлагаемую медицинскую помощь.
Отказ от оказания медицинской помощи возможен на любом этапе ее оказания – от диагностики до реабилитационного периода. Сам факт отказа аннулирует возможность уголовной ответственности медицинского работника с того момента, как он официально (письменно) заявлен.
Немаловажно заметить, что отказ от оказания медицинской помощи приобретает юридическую силу только в том случае, когда пациенту (либо перечисленным выше лицам) в надлежащем порядке разъяснены последствия такого отказа.
Имеется еще один немаловажный вопрос: можно ли расценивать в качестве отказа уклонение пациента от оказания медицинской помощи?
Под уклонением, по всей видимости, необходимо понимать неявку пациента в медицинское учреждение либо к медицинскому работнику. При этом пациент должен быть субъективно осведомлен о том, что ему предложена соответствующая медицинская помощь. Характерной чертой уклонения является то обстоятельство, что нуждающийся физически отсутствует, что делает оказание медицинской помощи невозможным - в то время как отказ подразумевает его физическое присутствие и явно выраженную волю.
По данным различных авторов, треть пациентов (33,1%) клиник заявили, что хотя бы раз в своей жизни пользовались правом отказаться от медицинского вмешательства. 80% врачей ответили, что им приходилось сталкиваться с пациентами, которые отказывались от медицинского вмешательства. В половине случаев отказы пациентов были следствием страха (51,8%). На втором месте среди причин отказов была названа некомпетентность медработников (41,4%). По религиозным соображениям отказывались от услуг медработников 14,4% пациентов.[160]
В законодательстве существует своеобразное «факультативное» ограничение права на такой отказ: при отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
Полагаем, что законодательно должна быть закреплена императивная возможность непринятия отказа от оказания медицинской помощи, выраженного со стороны родителей, законных представителей, супругов или близких родственников – т.е. необходимо исключить саму возможность «распоряжения» жизнью и здоровьем больного, совершаемого другими лицами.
В литературе по медицинскому праву нередко приводится классический пример отказа родителей от оказания медицинской помощи ребенку, приведшее к смерти последнего. В детскую городскую больницу родителями был доставлен 7-ми летний ребенок с диагнозом «анемия». Требовалось срочное переливание крови. Родители от этой процедуры отказались, сославшись на недопустимость этой процедуры по религиозным убеждениям (они принадлежали к секте Свидетелей Иеговы). Врачи не стали делать переливание крови, вследствие чего ребенок умер.
В подобных ситуациях вступают в конфликт два обстоятельства: с одной стороны, право на отказ от оказания медицинской помощи, с другой – профессиональная обязанность медицинского работника. Решить данный конфликт необходимо на основе констатации того факта, что только дееспособное лицо, достигшее 15-ти летнего возраста вправе самостоятельно распорядится своими естественными правами. В противном случае «делегирование» права на отказ, пусть даже и самым близким людям, подрывает основы признания приоритета прав человека и их признания главной правоохраняемой ценностью.
На основе изложенного полагаем, что отказ от оказания медицинской помощи недееспособному или ограниченно дееспособному лицу, заявленный законным представителем, опекуном или попечителем такого лица, а также отказ от оказания медицинской помощи дееспособному лицу, не могущему самостоятельно его заявить, совершенный супругом или близким родственником, не должен иметь для медицинского работника обязательной силы и расцениваться как основание неоказания медицинской помощи.
Естественно, такой отказ должен касаться ситуаций оказания традиционной медицинской помощи (т.е. тех ее видов, которые апробированы и официально рекомендованы в соответствии с характером и тяжестью заболевания) и не распространяться на случаи проведения медицинских мероприятий, подпадающих под критерии обоснованного риска.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключении подведем основные выводы проведенного исследования.
1. Специфика уголовной ответственности медицинских работников связана с их особым субъектным статусом и определяется социальной сущностью профессиональной и служебной деятельности медицинских работников. Последняя состоит, соответственно, в непосредственном оказании медицинской помощи либо в организации медицинской помощи, управлении ею и осуществлении контроля за ее оказанием.
2. Медицинский работник как субъект профессионального преступления предусмотрен уголовным законодательством в случаях, когда: а) криминообразующим признаком является неосторожное причинение вреда жизни или здоровью человека, ставшее результатом профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи; б) криминальным является само деяние, совершаемое медицинским работником.
3. В целях охраны прав пациента необходимо восстановление уголовной ответственности за несанкционированное разглашение врачебной тайны, совершенное медицинским работником, т.к. это деяние подрывает основы медицинской этики, создает серьезную угрозу личным правам и интересам человека, и полностью не подпадает под признаки существующих составов преступлений.
4. Дифференциация уголовной ответственности медицинских работников должна иметь следствием закрепление в составах убийства и умышленного причинения тяжкого и средней тяжести вреда здоровью такого квалифицирующего признака, как совершение указанных преступлений при оказании медицинской помощи.
5. Субъектами служебных преступлений должны признаваться: а) медицинские работники, являющиеся должностными лицами в государственных и муниципальных органах здравоохранения, и совершившие преступления в связи с осуществлением ими организационно-распорядительных или административно-хозяйственных функций; б) медицинские работники, выполняющие управленческие функции в медицинских учреждениях, отнесенных к категории коммерческих и иных организаций, и совершившие преступления в связи с осуществлением организационно-распорядительных или административно-хозяйственных обязанностей.
6. Медицинский работник, вне зависимости от служебного положения, исполняющий исключительно профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи, не может быть признан должностным лицом либо лицом, выполняющим управленческие функции в коммерческой или иной организации.
7. Врачебная ошибка является специфическим видом фактической ошибки в уголовном праве. Существуют два вида врачебных ошибок, допускаемых медицинскими работниками при исполнении профессиональных обязанностей: релевантные и нерелевантные.
8. Релевантная врачебная ошибка - это заблуждение медицинского работника соответствующих квалификации и профессионального профиля относительно характера, вида и объема медицинской помощи, повлекшее по неосторожности причинение вреда жизни или здоровью пациента, если оказание такой помощи входило в круг профессиональных обязанностей медицинского работника.
9. По своей юридической природе нерелевантная врачебная ошибка является видом невиновного причинения вреда. Субъект такой врачебной ошибки тот же – медицинский работник, однако юридическим основанием исключения уголовной ответственности при нерелевантной врачебной ошибке является отсутствие неосторожного (небрежного или легкомысленного) отношения медицинского работника к последствиям в виде причинения вреда жизни или здоровью пациента.
10. Медицинский работник, выполняющий профессиональные функции в состоянии крайней необходимости, должен сохранять возможность произвольного выбора (варианта) своего поведения. Специфика крайней необходимости в медицинской деятельности заключается в том, что она имеет в своей основе юридический конфликт между интересами пациента и третьего лица. Так как основной целью медицинской деятельности является сохранение жизни и здоровья человека, то причинение в состоянии крайней необходимости вреда любым интересам третьих лиц, кроме их жизни и здоровья, всегда должно считаться правомерным. Не может быть оправдано крайней необходимостью причинение медицинским работником вреда жизни одному лицу в целях спасения жизни другого лица.
11. При оказании медицинской помощи обоснованным надо признавать риск, ставящий своей целью спасение либо минимизацию вреда жизни и здоровья пациента как социально полезные цели. Обязательным условием обоснованного риска является требование «минимизации последствий» - медицинский работник, допускающий риск в профессиональной деятельности, должен принять достаточные меры безопасности в ситуации допускаемого риска, т.е. меры для предотвращения вреда жизни и здоровью пациента, которые в конкретной ситуации риска зависели от него. При соблюдении прочих условий, указанных в ст. 41 УК РФ, спецификой обоснованного риска в медицинской деятельности необходимо признать получение предварительного согласия на рискованные действия со стороны пациента. Если пациент в силу объективных причин не может выразить свое согласие на проведение риска, то оно должно быть получено от его супруга, родственников или законных представителей.
12. Причинение большего, по сравнению с ожидаемым, вреда здоровью пациента в ходе уже оказываемой медицинской помощи, совершенное в целях спасения его жизни, совершенное без предварительного согласия пациента, не является преступным в силу исполнения медицинским работником профессиональных обязанностей, вытекающих из ч. 2 ст. 32 Основ и конституционного положения о жизни человека как его главном праве. Социально-юридическим основанием причинения большего вреда по сравнению с ожидаемым в ходе идущего медицинского вмешательства, является явная и реальная угроза жизни пациента.
13. Отказ от оказания медицинской помощи (за исключением осуществления медицинской помощи, подпадающей под критерии обоснованного риска) недееспособному или ограниченно дееспособному лицу, заявленный законным представителем, опекуном или попечителем такого лица, а также отказ от оказания медицинской помощи дееспособному лицу, не могущему самостоятельно его заявить, совершенный супругом или близким родственником, не должен иметь для медицинского работника обязательной силы и расцениваться как основание неоказания медицинской помощи.
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Акопов В.И. Медицинское право. – М., 2000.
2. Баулин Ю.В. Обстоятельства, исключающие преступность деяния. - Харьков, 1991.
3. Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. – М., 1970.
4. Богоудинова О.Е. Уголовная ответственность медицинских работников. – Казань, 2002.
5. Бородин С.В. Преступления против жизни. – М., 1999.
6. Волженкин Б.В. Служебные преступления. – М., 2000.
7. Глашев А.А. Медицинское право. – М., 2004.
8. Козаев Н.Ш. Обоснованный риск как обстоятельство, исключающее преступность деяния. – Ставрополь, 2001.
9. Красиков А.Н. Преступления против личности. – Саратов, 1999.
10. Леонтьев О.В. Нарушение норм уголовного права в медицине. – СПб., 2002.
11. Маляева Е.О., Колосова В.И., Маляев К.В. Уголовно-правовые проблемы медицины. – Нижний Новгород, 2004.
12. Наумов А.В. Российское уголовное право. Общая часть. Курс лекций. 3-е изд. – М., 2004.
13. Овчинский В.С. Криминология и биотехнологии. – М., 2005.
14. Орехов В.В. Необходимая оборона и иные обстоятельства, исключающие преступность деяния. – СПб., 2003.
15. Пархоменко С.В. Деяния, преступность которых исключается в силу социальной полезности и необходимости. – СПб., 2004.
16. Петрухин И.Л. Личные тайны (человек и власть). – М., 1998.
17. Сидоров П.И. Правовая ответственность медицинских работников. – М., 2004.
18. Тихомиров А.В. Медицинское право. – М., 1998.
19. Тихонова С.С Прижизненное и посмертное донорство в Российской Федерации: вопросы уголовно-правового регулирования. – СПб., 2002.
20. Якушин В.А. Ошибка и ее уголовно-правовое значение. – Казань, 1988.
Сведения об авторах
Алексей Григорьевич Кибальник – доктор юридических наук, профессор кафедры уголовного права Ставропольского государственного университета. Автор более 80 научных и учебно-методических работ, посвященных теоретическим и правоприменительным проблемам российского и международного уголовного права.