Проба Манту и Диаскинтест - отрицательные

Диагностика: анамнез, проба Манту, диаскинтест, мокрота, бронхоскопия, ОАК, ОАМ.

Особенности лечения КП: химиотерапия по режиму 2б 3 R/Rb Lfx/Sfx/Mfx E Z Кm/ Аm/Cm Pto/Eto; приоритет отдается парентеральным методам введения противотуберкулезных препаратов. Максимально возможная длительность как ИФ, так и ФП +

патогенетическая терапия:

1)дезинтоксикационная терапия (инфузионная, эфферентные методы – гемосорбция, плазмаферез (сокращает время стационарного лечения в среднем, на 2 мес));

2) антиоксиданты;

3)ГКС;

4) стресс-лимитирующие препараты (натрия оксибутират, токоферол) – т.е. медиаторов и метаболитов стресс-лимитирующих систем);

5) иммунокоррекция (лейкинферон, ронколейкини др.);

6) коррекция метаболических нарушений, лечение ДВС-синдрома;

7) подавление активности вторичной флоры, патогенных грибов;

8)коррекция дисбактериоза;

9)бронхо- и муколитическая терапия

Исходы:

Относительно благоприятный: Цирротический туберкулез, Фиброзно-кавернозный туберкулез

Неблагоприятный - при прогрессировании: гибель больного.

55. Кавернозный туберкулез легких: патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения и исходы.

Кавернозный туберкулез легких - клиническая форма туберкулеза, которая характеризуется образованием в легком изолированной, часто единичной каверны, с тонкими стенками (не более 4 мм), без выраженных изменений в окружающей легочной ткани. Является промежуточным этапом (между фазой распада при той или иной клинической форме туберкулеза и ФКТЛ) в течение деструктивного туберкулезного процесса.

Патоморфология: полость распада представлена 2 слоями: Слой казеозно-некротических масс;

Слой специфических грануляций (переходящий в зону перифокального воспаления); Под влиянием ПТТ перифокальное воспаление рассасывается, а у полости распада формируется 3-й – наружный соединительнотканный слой. Полость превращается в каверну.

Разновидности каверн:

1. протеолитические: расплавление казеозных масс начинается с центра пневмонического фокуса и постепенно распространяется к периферии;

2. Секвестрирующие: расплавление казеозных масс начинается в краевых участках, с продвижением к центру казеозного фокуса;

3. Атероматозные: расплавление казеозных масс в инкапсулированных очагах;

4. Альтеративные: нарушение микроциркуляции и питания тканей вокруг старых очагов туберкулезного воспаления с последующим их некрозом и расплавлением.

Клиника: малосимптомное течение обусловлено развитием процесса на фоне ХТ различных форм туберкулеза. Слабо выражены симптомы интоксикации (повышенная утомляемость, снижение аппетита, неустойчивое настроение). Разной степени выраженности симптомы бронхо-легочного поражения (кашель с мокротой, кровохарканье).

Диагностика:

Перкуссия: укорочение легочного звука.

Аускультативно - единичные влажные и сухие хрипы, чаще «немые» каверны.

ОАК: при активном процессе (умеренное ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, лимфопения).

Бактериовыделение скудное: (обычно, методом посева – если процесс леченный), но всегда есть, м.б. постоянным при неадекватной ХТ или лекарственной устойчивости

М.б. синдром «падения – подъема бактериальной популяции», т.к. наступает прекращение бактериовыделения, а через 4-6-8 мес ХТ возобновляется (является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о развитие лекарственной устойчивости)

Возникновение феномена «скрытой лекарственной устойчивости» (в мокроте выявляют чувствительные к ПТП штаммы МБТ, а в стенке каверны вегетируют лекарственно-устойчивые МБТ)

Невыявленная ЛУ – причина не заживления каверн.

Дифференциальная диагностика: абсцесс; кистозные образования; эхинококк.

Особенности лечения КТ: Этиотропная терапия; эндобронхиальное введение ПТП; дезинтоксикационная терапия; витамины; гепатопротекторы; коллапсотерапия;

При неэффективности лечения – резекция легкого (лобэктомия).

Исходы: Очаг-рубец, линейный рубец; Звездчатый рубец; Заполненная каверна (псевдотуберкулема); Образование кисты

При прогрессировании процесса - формирование фиброзно-кавернозного туберкулеза.

56. Фиброзно-кавернозный туберкулез: патоморфология, варианты течения, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения и исходы.

Фиброзно-кавернозный туберкулез - клиническая форма туберкулеза, которая характеризуется наличием:

• каверны с толстыми фиброзными стенками (толщина стенок более 4 мм, м.б. неправильной формы)

• Выраженных фиброзных изменений в окружающей легочной ткани и

• очагов бронхогенного обсеменения.

При длительном течении – объем пораженного участка легкого уменьшается, отмечается смещение органов средостения в сторону поражения. Фиброзно-кавернозный туберкулез - это завершающий этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса.

Варианты течения:

1. Ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный процесс. Характеризуется ограниченным поражением и стабильным течением процесса, редкими вспышками, бактериовыделение в период обострения.

2. Медленно прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.

3. Быстро прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез (может завершаться развитием казеозной пневмонии).

4. Фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений и прогрессирующим течением.

Клиническая картина характеризуется двумя основными фазами:

1. Фаза инфильтративной вспышки

2. Фаза стабилизации

1. Интоксикационный синдром (от слабо выраженных до выраженных симптомов интоксикации) – фебрильная температура тела, отсутствие аппетита, снижение массы тела вплоть до истощения, потливость.

2. Бронхо-легочный синдром различной степени выраженности: кашель с мокротой, кровохарканье, боли в грудной клетке.

3. Синдром дыхательной, а позже ЛСН: нарастающая одышка, цианоз, тахикардия, боли в области сердца, отеки.

4. Бактериовыделение всегда в период обострения, ЛУ.

5. Туберкулиновые пробы от положительных до отрицательных.

6. В гемограмме: анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения.

Осложнения:

• Легочно-сердечная недостаточность, легочное сердце (одышка, нарушение кровообращения, аритмия, гипертензия в малом круге кровообращения).

• Амилоидоз внутренних органов, в том числе почек с развитием почечной недостаточности, хронической уремии; печени; кишечника; сердца (реже).

• Многократные легочные кровотечения. Повторные легочные кровотечения и кровохарканья называют «гемофтизой» (кровяной чахоткой).

Дифференциальная диагностика: абсцесс; бронхоэктазы; грибковые поражения.

Особенности лечения: ХТ комбинированная, режим индивидуализированный, с учетом ЛУ и переносимости больным; Дезинтоксикационная терапия; Витамины; Гепатопротекторы; Антиоксиданты; АБП ШСД; Средства для лечения ХСН, оксигенотерапия

Хирургическое лечение: коллапсохирургические методы – торакопластика, при ограниченном процессе – резекция легкого (лобэктомия, пульмонэтомия).

Исходы:

• Благоприятный: при радикальном хирургическом вмешательстве; менее благоприятный – при трансформации в цирротический туберкулез.

• Неблагоприятный: летальный исход при прогрессировании и развитии осложнений.

57. Цирротический туберкулез легких: причины и условия формирования, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения и исходы.

Цирротический туберкулез легких - это клиническая форма, которая характеризуется развитием выраженных фиброзных изменений в легких, нарушением архитектоники ткани в пораженном отделе, наличием эмфиземы и бронхоэктазов при сохранении клинико-рентгенологических проявлений активного туберкулезного процесса.

Цирротический туберкулез легких является исходом всех предшествующих форм туберкулеза.

Выделяют: цирротический туберкулез и посттуберкулезный цирроз (отличаются тем, что при цирротическом туберкулезе сохраняется активность туб. процесса, а при циррозе – процесс неактивный, результат клинического излечения).

Формы туберкулеза, из которых наиболее часто развивается цирротический туберкулез или посттуберкулезный цирроз:

• ПТК и ТВЛУ, осложненное течение (при развитии специфического поражения бронхов и нарушении бронхиальной проходимости)

• Распространенный инфильтративный туберкулез легких с множественными полостями распада

• Казеозная пневмония

• Диссеминированный туберкулез

• Экссудативный плеврит (осумкование, «панцырный» плеврит)

• Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Морфологические изменения:

Клиника: на одышку, кашель и выделение мокроты. Степень клинических проявлений зависит от локализации, распространённости, фазы туберкулёзного процесса и выраженности неспецифического компонента воспаления в лёгком.

Цирротический туберкулёз ограниченной протяжённости с поражением верхней доли лёгкого: редко протекает с выраженными симптомами. У больных бывает небольшая одышка и периодически возникает сухой кашель. Присоединение неспецифического воспаления может не сопровождаться выраженными клиническими признаками вследствие хорошего естественного дренажа бронхов.

Распространенные формы цирротического туберкулёза и его нижнедолевая лока­лизация: часто имеют яркую клиническую картину. Больных беспокоят одышка, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, периодическое кровохарканье. Развитие ХЛС приводит к усилению одышки, появлению тахикардии и акроцианоза. Постепенно нарастает тяжесть в правом подреберье, возникают пери­ферические отёки.

Диагностика:

Осмотр: бледность кожных покровов, акроцианоз, иногда сухость и другие трофи­ческие изменения кожи. Концевые фаланги пальцев часто имеют вид «барабанных палочек», а ногти - форму «часовых стёкол». Характерны тахикардия и артериальная гипотензия. При одностороннем поражении обнаруживают асимметричность грудной клетки, на стороне поражения она отстаёт при дыхании. М/ б увеличение размеров печени; периферические отеки; асцит.

Перкуссия: притупление перкуторного звука;

Аускультация: ослабление дыхания, сухие или мелкопузырчатые монотонные хрипы над зоной поражения. При обострении специфического процесса и усилении неспецифического компонента воспаления количество хрипов увеличивается, они становятся разнокалиберными. Обнаруживают также расширение границ сердечной тупости, глухость сердечных тонов, акцент тона II над лёгочной артерией.

58. Осложнения при туберкулезе органов дыхания. Общая характеристика.

1)Ателетаз-неполное расправление или тотальное спадение легочной ткани, приводящее к уменьшению дыхательной поверхности и нарушению альвеолярно вентиляции.

Клиника:размер зависит от размера задействованной бронхиальной части. Одышка, болезненное ощущение в пораженной области грудной клетки, учащение пульса, гипотония, цианоз.

2)Спонтанный пневмоторакс вследствие изменения целостности висцеральной плевры; одновременно образуются сообщения плевральной области с путями воздухоносного типа.

Клиника: боль в боку при кашле, гипотония, набухание шейных вен, бледность/цианоз, одышка.

3)Сердечная недостаточность вследствие формирования легочного сердца. Клиника: одышка, кашель, удушье, цианоз, хрипы.

4)Амилоидоз(нефротический/мочевой синдром).

5)ХПН (субфебрильная температура, боль в области поясницы, макрогематурия и дизурия)

6)Кровохарканье (сдавливание за грудиной, выделение алой пенистой крови с мокротой (50-100 мл))

7)Легочное кровотечение(неожиданно выделение из респираторных путей большого количества крови в свободном виде/в качестве обильной примеси к мокротным выделениям) делится на:

• незначительное 100-300 мл

• среднее 300-700 мл

• обильное более 700 мл

8)ИТШ вызван массивным поступлением в кровяной русло МБТ (при острых прогрессирующих формах туберкулеза и массивной МБТ, высокой устойчивости).

Фазы:

1. компенсированный шок (тревога, двигательное беспокойство, гипертензия, бледность, повышение температуры, тахикардия, одышка)

2. субкомпенсация (гипотония, снижения диуреза, снижение температуры до нормы, нарастание цианоза, гипоксия)

3. декомпенсация (снижение температуры, разлитой цианоз, повышенная кровоточивость, сопор, анестезия, глухость тонов, олигоанурия, одышка, гипотония, повышение ЧД)

4. рефрактерный, необратимый (полиорганнаянедостаточноть, возможна кома, центральное нарушение дыхания)

59. Принципы, методы, этапы лечения

Принципы лечения туберкулеза:

1. Лечение должно быть ранним и своевременным;

2. Лечение должно быть полным и комплексным;

3. Лечение должно быть непрерывным;

4. Лечение должно быть программным и контролируемым

Методы лечения туберкулеза:

1. Лечебное питание (полноценная, сбалансированная диета);

2. Полихимиотерапия

3. Коллапсотерапия

4. Патогенетическая терапия

5. Хирургическое лечение

6. Санаторно – курортное лечение

7. Комплекс реабилитационных мероприятий (психотерапия, ЛФК, трудотерапия, физиотерапия)

Этапы лечения: При туберкулезе, в зависимости от состояния больного, характера процесса и его фазы, лечение может быть:

1) амбулаторным;

2) на дому под наблюдением участкового врача диспансера;

3) в стационаре;

4) санатории или на курорте (после ликвидации острой вспышки болезни).

Лечение называется этапным, так как врач меняет его условия в разные периоды болезни.

60. Режимы химиотерапии при туберкулезе.

Противотуберкулезные препараты:

• основные: изониазид (Н), рифампицин(R), рифабутин Rb, рифапентин Rpt, пиразинамид(Z), этамбутол(E), стрептомицин(S). Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм.

• резервные: бедаквилин Bq, линезолид Lzd, левофлоксацин Lfx, моксифлоксацин Mfx, спарфлоксацин Sfx , деламанид Dlm, канамицин(Km), амикацин Am, капреомицин(Cap), имипенем + циластатин Imp, меропенем Mp, циклосерин(Cs), теризидон Trd , этионамид Eto, протионамид(Pto), ПАСК аминосалициловая кислота (PAS), тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат Tpp

Режим химиотерапии – комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований, а также организованные формы проведения лечения – определяют в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.