Материал: FTIZY-2

28. Флюорография – как метод выявления туберкулеза.

Принцип флюорографии: фотографирование рентгеновского изображения прямо со светящегося экрана на фотопленку. Фотосъемку производят с помощью зеркально-линзового оптического устройства. Экран, оптика и пленка посредством тубуса объединены в общую светонепроницаемую систему, что позволяет делать съемку в незатемненном помещении. В последние годы используется крупнокадровая флюорография с размером 70х70 мм и 100х100 мм.

Флюорографию можно произвести в передней, задней и двух боковых проекциях. Применяют для массовых обследований больших групп населения. Для этого созданы стационарные и передвижные флюорографические установки.

Цифровая рентген. установка: принцип действия состоит в том, что слабое рентгеновское излучение трансформируется в цифровой сигнал, передающийся на дисплей. Может выполнять диагностические функции, заменяя обычную пленочную рентгенографию

Преимуществом цифровых рентгеновских установок:

1. Появляется немедленно на экране компьютера;

2. Возможно многоосевое исследование (в разных проекциях).

3. Возможность компьютерной обработки изображения;

4. Нет брака;

5. Хранение на цифровых носителях.

29. Бактериологические методы диагностики туберкулеза.

В последние годы для ускорения роста микобактерий предложены питательные среды на агаровой основе с различными ростовыми добавками и применением специальной газовой смеси.

1. Система BACTEC (для ускоренной бак. диагностики туберкулёза и определения чувствительности микобактерий к препаратам первого ряда и некоторым препаратам второго ряда). Культивируют микроорганизмы в специальных пробирках с жидкой питательной средой на основе модифицированной среды Middlebrook. Время появления роста МБТ в среднем 11 - 19 дней. Эти системы требуют высокой квалификации персонала.

2. Посев материала на жидкие среды обязательно сопровождают посевом на среду Левенштейна-Йенсена, т.к. иногда на других средах микобактерий туберкулеза не дают роста.

3. ПЦР. В основе принципа: способность биологических макромолекул к молекулярному узнаванию (высокоспецифичному избирательному связыванию с другими молекулами).

4. Лазерная флюоресцентная диагностика: основана на анализе спектров поглощения и флюоресценции биосубстратов. Мониторинг с применением флюоресцентного анализа позволяет выявить лекарственную устойчивость МБТ на начальных этапах химиотерапии.

30. Туберкулинодиагностика (определение, ее виды, виды туберкулина).

Туберкулинодиагностика-диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ. Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика). Массовая: выявление впервые инфицированных; лиц с гиперергич. Р-циями на туберкулин. При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении (готовая форма).

Индивидуальная: диф. диагностика туберкулеза; оценка эффективности лечения; определение активности).

При индивидуальной туберкулинодиагностике применяют, кроме пробы Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении, пробы Манту с различными доза митуберкулина, накожная градуированная проба Пирке, проба Коха, определение туберкулинового титра и др. Для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики используют: очищенный туберкулин в стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин.

Очищенный туберкулин (ППД):

Изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой,обработанных этиловым спиртом и эфиром.

Используют два вида очищенного туберкулина:

1. Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) - готовые к употреблению растворы туберкулина. Бесцветная прозрачная жидкость. Препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Срок годности -1 год. Выпуск готовых к употреблению разведений ППД-Л (модификация Линниковой) позволяет использовать в стране для массовой туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина на местах его применения.

2. Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин). Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе – 0,9 % NaCl. Выпускается в ампулах, содержащих 50 000 ТЕ. Срок годности - 5лет. Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.

Перкуссия:

Укорочение легочного звука при небольшом поражении, притупление при уплотнении доли, тимпанит над большой каверной, коробочный – над эмфиземой. Сужение полей Кренига ( перкуторная проекция верхушек легких на поверхность плеч).

Аускультация:

Зоны тревоги – где раньше всего появляются признаки: над и подключичные ямки, подмышечные, подлопаточные, межлопаточные. Характерно жесткое дыхание. Амфорическое дых над кавернами. Влажные хрипы среднего и крупного калибра в центре и мелкого калибра в окружности бывают при каверне. У 20% каверны немые.

Препараты для выявления антител к микобактериям туберкулеза:

Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой -бараньи эритроциты, сенсибилизирорванные антигеном МБТ, пористая масса или порошок красновато-коричневого цвета. Предназначен для выявления в РНГА специфических антител к антигенам МБТ. В клинике туберкулеза используют как иммунологический тест для определения активности процесса и эффективности лечения.

Тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза. Представляет собой набор ингредиентов для проведения ИФА на твердофазном носителе. Предназначена для выявления антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке крови больных. Используют для лабораторного подтверждения диагноза туберкулез различной локализации, оценки эффективности лечения, назначения специфической иммунокоррекции. Чувствительность иммуноферментного анализа при туберкулезе составляет 60-70%, а специфичность около 90%, что не позволяет использовать тест-систему для скрининга туберкулезной инфекции.

31. Проба Манту с 2 те, цели и подготовка к проведению.

Цели:

1. Для раннего и своевременного выявления больных туберкулезом и лиц с повышенным риском заболевания среди детей и подростков;

2. для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации БЦЖ;

3. для определения инфицированности населения МБТ.

Детям и подросткам проба Манту проводится ежегодно, начиная с 12 месяцев до 7 лет, независимо от результатов предыдущей пробы. Пробу Манту по назначению врача ставит специально обученная медицинская сестра или фельдшер, имеющие документ-допуск к проведению туберкулинодиагностики.

Техника:

1)Используют однограммовые туберкулиновые шприцы.

2) Шейку и головку ампулы обтирают спиртом; головку надпиливают и отламывают. Затем надпиливают и отламывают шейку ампулы, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку.

3) Шприцем набирают 0,2 мл туберкулина => выпускают в стерильный тампон 0,1 мл раствора.

4) Обработка кожи 70 % спиртом.

5) Внутрикожное введение (в два этапа) на внутренней поверхности средней предплечья (игла срезом вверх).

При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром 7-9 мм.

32. Оценка и интерпретация результатов пробы Манту с 2 те ппд-л.

Ставят в четный год на правую руку, в нечетный на левую.

Оценка:

Инфильтрат (папула) измеряют прозрачной линейкой, перпендикулярно к оси предплечья.

Результат туберкулиновой пробы оценивает врач, медицинская сестра или фельдшер, проводившие эту пробу.

Лиц с отрицательными реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л следует считать неинфицированными МБТ.

Интерпретация:

1. Отрицательная - при отсутствии инфильтрата и гиперемии; допускается наличие уколочной реакции 0-1 мм;

2. Сомнительная – при инфильтрате диаметром 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;

3. Положительная – при наличии инфильтрата диаметром более 5 мм и более, а так же везикулы; лимфангиит; отсевы (несколько папул любого размера без инфильтрата)

а) слабоположительная: размер папулы: 5-9 мм;

б) средней интенсивности: размер папулы 10-14 мм;

в) выраженная: размер папулы 15-16 мм.

г) гиперергическая - если инфильтрат диаметром 17 мм и более (у детей и подростков) или 21 мм и более (у взрослых), а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата.

33. Интерпретация положительной пробы Манту с 2 те ппд-л.

Может быть:

- инфекционная аллергия - поствакцинальная - парааллергия( другой аллерген в организме)

34. Проба Коха. Цель проведения, оценка результатов.

Подкожная туберкулиновая проба Коха представляет собой подкожное введение туберкулина.

В детской практике пробу Коха чаще начинают с 20 ТЕ. Для этого подкожно вводят 1 мл очищенного туберкулина в стандартном разведении или 0.2 мл 3-го разведения сухого очищенного туберкулина без учёта предварительного исследования порога чувствительности к туберкулину.

При нормергическом характере; отрицательном и слабоположительном пробы Манту – доза на пробу Коха 20 ТЕ.

При гиперергическом характере пробы Манту – доза на пробу Коха 10 ТЕ.

При отрицательном характере пробы Манту – доза на пробу Коха 20 ТЕ; затем 50ТЕ и 100ТЕ.

Цель: диф. диагностика туберкулеза.

Оценка результатов:

Положительная р-ция: при размере инфильтрата 15-20 мм. Без общей и очаговой реакции она малоинформативна.

Очаговая реакция: изменения после введения туберкулина в очаге туберкулёз­ного поражения.

Положительная очаговая реакция (нарастание клинических симптомов, усиление перифокального воспаления при рентгенологическом исследовании, появление бактериовыделения) имеет значение как при дифференциальной диа­гностике туберкулёза с другими заболеваниями, так и при определении активнос­ ти туберкулёзного процесса.

Общая реакция: проявляется в ухудшении состояния организма в целом (темпе­ратуры тела, клеточного и биохимического состава крови).

Температурную реакцию считают положительной, если возникает повышение температуры тела на 0,5 °С по сравнению с максимальной до подкожного вве­дения туберкулина (термометрию целесообразно проводить через 3 ч 6 раз в сутки в течение 7 дней — 2 дня до пробы и 5 дней на фоне пробы). У подавля­ющего большинства больных повышение температуры тела наблюдают на 2-е сутки, хотя возможно более позднее повышение на 4-5-е сутки.

Оценку пробы Коха проводят по выраженности и характеру местной, общей и очаговой реакции. У больного тубом после введения туберкулина через 48-72 часа появляется местная реакция в виде инфильтрата диаметром 10-20 мм, общая реакция, характеризующаяся повышением температуры тела, недомоганием, изменением показателей гемограммы, белкового состава и иммуноглобулинов сыворотки крови. Однако большую диагностическую ценность при тубе имеет положительная очаговая реакция. При тубе легких об очаговой реакции свидетельствует появление или усиление в легких хрипов, появление перифокального воспаления вокруг очагов на рентгенограмме, обнаружение МБТ в мокроте; при тубе почек – появление лейкоцитурии и МБТ в моче; тубе глаз – увеличение гиперемии вокруг очага.

35. Ранний период первичной туберкулезной инфекции (определение, критерии, тактика, диагностический алгоритм).

Ранний период первичной туберкулезной инфекции в течение года после установления виража.

Туберкулез остается первичным до полного обратного развития процесса. Он может приобретать хроническое течение, но не переходит во вторичный туберкулез. 

Стадии:

1. Доаллергическая (время от момента проникновения микобактерии туберкулеза в организм ребенка до появления положительной туберкулиновой реакции (составляет в среднем 6—8 нед и протекает обычно бессимптомно)).

2. «Вираж» туберкулиновой реакции – переход отрицательной реакции в положительную.

Вираж – период первичного заражения человека, когда в организм впервые попадает возбудитель туберкулеза. При этом состояние пробы Манту из отрицательного становится положительным: либо гиперергическим из любой исходной пробы, либо папула при положительном результате увеличивается более, чем на 6 мм по сравнению с предыдущей пробой. Можно также определить при помощи ПЦР, иммунологических реакций.

Тактика врача:

1. Оформление направления ( результаты Манту за все годы, данные о вакцинации и ревакцинации)

2. Обследование: ОАК, ОАМ, кал на яйца глистов, Рентген

3. Направление к фтизиатру

4. Фтизиатр проводит диаскин, при необходимости рентген, УЗИ ОБП. По показаниям: промывные воды желудка, мокроты( если есть подозрение на локальные формы).

5. Направление в ПТД