Материал: Klinicheskie_lektsii_po_FKh_Chast_1

приступов болей наблюдалась характерная иррадиация в подложечную область и спину. Выявление характера приступа болей необходимо для того, чтобы исключить другие заболевания органов живота, также протекающие с болью в животе. Собирая анамнез нужно, по возможности, выявить локализацию болей при первом приступе.

Диагностика

Следующим этапом обследования является исследование больного и определение болевых точек и симптомов. Все болевые точки и симптомы подразделяются в зависимости от положения червеобразного отростка на три группы.

В первую группу входят болевые точки и симптомы, возникающие при свободно расположенном в брюшной полости червеобразном отростке. Во вторую группу входят симптомы при ретроцекальном положении червеобразного отростка. К третьей группе относят симптомы при тазовом положении червеобразного отростка.

Точка Мак Берне (Mac Burney) располагается на линии, соединяющей пупок с гребнем подвздошной кости. Эту линию делят на три части и на границе между наружной и средней третью еѐ находится точка Мак Берне.

Точка Ланца (Lanza) располагается на линии, соединяющей оба гребня подвздошных костей – l. bispinalis. Эту линию делят на три части, на границе между правой наружной и средней третями располагается точка Ланца.

Точка Кюммеля (Kummel) расположена вправо и ниже пупка на 1,5–2 см. Может выявляться псоас–симптом Образцова (усиление боли во время

пальпации в правой подвздошной области при поднятии правой ноги).

Вдиагностике хронического аппендицита лабораторные данные оказываются мало полезными. Кровь при хроническом аппендиците обычно не изменена. Изредка бывает умеренный лейкоцитоз, изменений РОЭ не происходит. Исследование мочи показывает еѐ нормальный состав, однако оно совершенно обязательно, так как позволяет избежать ошибок в дифференциальной диагностике с почечной патологией.

Вотдельных, трудных для диагностики случаях, пользуются рентгенологическим исследованием (ирригография). Рентгенологические признаки, говорящие о хроническом аппендиците, подразделяются на две группы: прямые симптомы, указывающие на аппендицит, и косвенные. К прямым симптомам относятся следующие: заполнение отростка контрастным веществом, а также фиксация червеобразного отростка. Если червеобразный отросток фиксирован, не смещается, это может говорить за его патологические изменения. На рентгенограмме можно увидеть частичное или фрагментарное заполнение контрастом червеобразного отростка. Неравномерность заполнения червеобразного отростка, нарушения его формы, говорящие об облитерации отростка, перегибе его, позволяют думать о хроническом воспалении отростка и наличии воспалительного перипроцесса. К косвенным симптомам относят незаполнение отростка контрастным веществом. Незаполнение отростка может одинаково свидетельствовать как о его хроническом воспалении, так и об отсутствии изменений в нем.

Ккосвенным признакам относят также изменения формы илеоцекального угла.

36

При рентгенологическом исследовании иногда находят спастические явления слепой кишки или, наоборот, определяют атонию кишки.

Диагностика первично-хронического, бесприступного аппендицита представляет наибольшие трудности, но диагностика становится относительно несложной, если в анамнезе у больного имеется один или несколько острых приступов. Если анамнез не дает достаточно убедительных данных, свидетельствующих об аппендиците, необходимо тщательное исследование больного и исключение всех заболеваний органов этой области. Оценка в целом полученных клинических данных, дополненная лабораторными анализами и рентгенологическим исследованием, позволяет поставить правильный диагноз. При отсутствии приступов острого аппендицита диагноз становится трудным или, правильнее сказать, невозможным, а так называемый первично-хронический, или бесприступный, аппендицит дает много ошибок. По этой причине многие клиницисты отрицают эту форму аппендицита.

Дифференциальный диагноз хронического аппендицита проводится с патологией слепой кишки и червеобразного отростка (опухоли слепой и восходящего отдела ободочной кишки, карциноид червеобразного отростка и т. д.), патологией терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона, перфорация или воспаление дивертикула Меккеля т. д.), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, заболеваниями почек (почечно-каменная болезнь, хронический пиелонефрит), у женщин – с хроническим правосторонним аднекситом и т. д.

Лечение

Показаниями к оперативному лечению при хроническом аппендиците являются боли в правой подвздошной области которые испытывают больные и которые делают их нетрудоспособными. Каждый больной с хроническим аппендицитом должен быть всесторонне обследован и оперирован лишь в том случае, если будут исключены другие заболевания, симулирующие аппендицит, и не требующие оперативного вмешательства. Вот почему при обследовании больных с хроническим аппендицитом так много внимания уделяется анамнезу заболевания.

Техника выполнения аппендэктомии при хроническом аппендиците не отличается от таковой при остром аппендиците как из лапаротомного, так и из эндохирургического доступов.

Изучение отдалѐнных результатов после операции аппендэктомии по поводу хронического аппендицита показывает, что часть больных продолжают беспокоит боли в животе, иногда того же характера, что и до операции. Причиной таких болей после аппендэктомии является неверная диагностика и неправильные показания к операции. Наиболее часто это наблюдается при так называемом первичном (бесприступном) аппендиците.

Иногда боли после аппендэктомии зависят от изменения и заболевания слепой кишки: тифлит, периколит, слабость Баугиниевой заслонки, а также спайки и сращения в илеоцекальном углу. Все это требует тщательного предоперационного обследования больных с подозрением на хронический аппендицит.

37

Литература

1.Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / под ред. А. Е. Борисова. – СПб. : ЭФА, «Янус», 2002. – 416 с.

2.Клиническая хирургия (справочное руководство для врачей) / под ред. Ю. М. Панцырева. – М. : Медицина, 1988. – 640 с. (в б-ке мед. ун-та н. чз., 68468оф, уч. аб. уч. к. № 1726).

3.Хирургические болезни : учебник / М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин ; под ред. М. И. Кузина. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 2002. –

38

Лекция 4

ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Введение

Грыженосители составляют 3 – 4 % по отношению ко всему населению. По частоте на первом месте находятся паховые грыжи. Соотношение между отдельными грыжами, выведенное на основании суммарных данных по всем возрастам для обоих полов, по данным А. Н. Бакулева выражается следующим образом:

1.паховые грыжи – 71,5 %;

2.бедренные – 10,4 %;

3.белой линии живота – 11 %;

4.пупочные – 5,9 %;

5.все остальные виды грыж – 3,2 %.

Паховые грыжи встречаются чаще у мужчин, в то время как бедренные и, особенно, пупочные – у женщин. У детей преобладают паховые и пупочные грыжи. Наибольшее число грыж образуется в раннем детстве и в возрасте 20–40 лет. Большинство отечественных и зарубежных авторов приводит следующее распределение частоты грыж по возрастным группам: 1–20 лет – 23 %; 21–40 лет – 39 %; 41–60 лет – 32 %, старше 60 лет – 6 %.

Одной из наиболее острых проблем абдоминальной хирургии остается лечение послеоперационных грыж. Связано это в первую очередь с большой распространенностью этой патологии. Послеоперационные грыжи составляют до 25 % всех грыж, уступая только паховым.

Большая роль в развитии учения о грыжах принадлежит отечественным ученым (Бобров, Спасокукоцкий, Крымов, Федоров, Мартынов, Кукуджанов, Шевкуненко и др.), которые наряду с теоретическими вопросами разработали оригинальные методы оперативного лечения грыж передней брюшной стенки,

Классификация грыж

I. Анатомическая классификация:

1.Паховые;

2.Бедренные;

3.Пупочные;

4.Эпигастральные;

5.Поясничные (верхние и нижние); б. Седалищные;

7.Диафрагмальные;

8.Белой линии;

9.Спигелевой линии;

10.Запирательного отверстия.

II. Этиологическая классификация:

1.Врожденные;

2.Приобретенные;

39

а) предуготованные (возникают в типичных местах, в т. н. грыжевых точках); б) травматические (к ним относятся и послеоперационные грыжи); в) невропатические (возникают при поражении периферических нервов

как следствие паралича соответствующих мышц брюшной стенки).

III. Клиническая классификация:

1.Неущемленные: а) вправимые;

б) невправимые.

2.Ущемленные.

Некоторые авторы клиническую классификацию представляют иначе:

1.Неосложненные (вправимые);

2.Хронические осложненные (невправимые);

3.Острые осложненные;

а) копростаз; б) воспаление; в) ущемление.

IV. Патогенетическая классификация:

1.Полные;

2.Неполные.

Для паховых грыж:

1.Косые;

2.Прямые.

Приведенные классификации были разработаны для традиционных подходов к герниопластике. С появлением эндоскопических технологий были предложена следующая классификация (Гуслев А. Б., 1995 и модифицированная Емельяновым С. И. с соавт., 2000 г.):

1.Косые паховые грыжи с нерасширенным внутренним паховым кольцом;

2.Косые паховые грыжи. Задняя стенка пахового канала интактна;

3.Косые паховые грыжи с несостоятельной задней стенкой;

4.Прямые паховые грыжи без несостоятельности задней стенки пахового

канала;

5.Прямые паховые грыжи с несостоятельностью задней стенки;

6.Рецидивные паховые грыжи (прямые, косые, комбинированные, после лапароскопической герниопластики);

7.Бедренные грыжи.

Различают наружные и внутренние грыжи живота. При наружной грыже выпячивание выходит через отверстия брюшной стенки. При внутренних грыжах внутренности попадают в различные брюшные карманы, вызывают часто картину кишечной непроходимости и недоступны исследованию без вскрытия брюшной полости. Следует отметить также, что отверстия и щели брюшной стенки, через которые выходят наружные грыжи, обычно служат для прохождения сосудов и нервов, семенного канатика и круглой маточной связки или находятся в месте перекрещивания мышечно-апоневротических волокон. Эти места брюшной стенки человека являются наиболее слабыми и при соответствующих неблагоприятных условиях предопределяют образование грыжевого выпячивания.

40