Материал: Klinicheskie_lektsii_po_FKh_Chast_1

Лекция 9

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Введение

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – синдромная категория, объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат ОКН.

ОКН – это синдром, развивающийся вследствие наличия механического препятствия для продвижения содержимого по кишечной трубке или вследствие имеющихся выраженных изменений в стенке кишки, которые приводят к нарушениям ее моторной функции. «Нет другой болезни (ОКН), при которой так опасно было бы дожидаться полной клинической картины и только тогда принимать решения. Кто так поступает, тот, несмотря на самые лучшие намерения, приносит жизнь больного в жертву диагноза» (Де Кервен).

Илеус (греч. – «Эйлес») — поворачивание, скручивание, заворот — впервые встречается в сочинениях Гиппократа. Первые попытки оперативного лечения ОКН относятся к XVII веку. Литературные источники по этой патологии встречаются уже в XVIII веке. Значительный вклад внес Н. И. Пирогов. Он впервые в Россиии сделал опрацию при механической кишечной непроходимости в 1849 году.

И хотя острая кишечная непроходимость встречается не часто, патология относится к наиболее тяжелой и процент летальности при ней по прежнему наиболее высокий.

Термин «илеус» объединяет многочисленные заболевания с различной этиологией и различным течением, а это в свою очередь создает свои трудности и в диагностике,и в лечебной тактике.

Кишечная непроходимость – заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением прохождения содержимого по желудочнокишечному тракту.

Остро развившаяся кишечная непроходимость относится к числу наиболее грозных патологических состояний в неотложной абдоминальной хирургии. И хотя эта патология встречается сравнительно не часто, составляя около 3,5 % от всей острой хирургической патологии органов брюшной полости и четвертое место по частоте встречаемости после острого аппендицита, острого холецистита и ущемленной грыжи, она дает наиболее высокий процент летальности (18– 20 % В. П. Петров, И. А. Ерюхин, 1989 г.). Основными причинами высокой летальности являются пожилой возраст больных, поздние сроки госпитализации, несвоевременность диагностики и полноты лечения, т. е. неправильный выбор тактики лечения больных как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах.

Наиболее часто кишечная непроходимость встречается у лиц в возрасте 40–60 лет. У мужчин она бывает несколько чаще, чем у женщин. Число больных с ОКН увеличивается в летние и осенние месяцы, что во многом связано с нагрузкой кишечника в этот период года пищей, богатой клетчаткой.

ОКН относится к наиболее трудным для диагностики и лечения заболеваниям органов брюшной полости, как вследствие многообразия форм ее клини-

136

ческого проявления, так и разнообразия выбора способов хирургической тактики, обусловленных теми же причинами.

По данным многих авторов в последнее время отмечается заметное перераспределение ОКН по отдельным еѐ формам. Так, существенно увеличилось число больных со спаечной (41,8 %) и обтурационной (32,4 %) кишечной непроходимостью, вызванной опухолевым процессом. При этом значительно уменьшилось число заворотов и узлообразований, но среди детей инвагинации по прежнему часты (А. В. Поляков, 1992 г.).

Все виды кишечной непроходимости подразделяются на следующие основные группы:

Классификация

Одним из наиболее важных этапов в создании современных классификаций явилось предложение E. Wahl (1889) делить ОКН на две основные группы – странгуляционную (удавление, удушение) и обтурационную (закупорка) непроходимость.

По происхождению

1)Врождѐнная;

2)Приобретенная

К врождѐнной непроходимости кишечника относятся пороки его развития (атрезия тонкой и толстой кишки, атрезия заднепроходного отверстия). Все другие виды относятся к приобретенной непроходимости.

По течению

1.Острая кишечная непроходимость

2.Хроническая кишечная напроходимость

По механизму возникновения 1. Динамическая (функциональная) непроходимость:

А) Паралитическая

– паралич гладкой мускулатуры кишечной стенки, связанный с функциональным или органическим поражение нервной системы (травмы органов брюшной полости, забрюшинного пространства, перитонит, тромбоз мезентериальных сосудов, метаболические нарушения);

Б) Спастическая

– обусловленная заболеванием центральной нервной системы, инородными телами в просвете кишки, отравлениями (свинцовая колика).

2. Механическая непроходимость:

а) Странгуляционная. Странгуляционная непроходимость представляет особую опасность, т. к. при ней наряду с прекращением кишечного пассажа в первую очередь нарушается кровообращение в брыжеечных и внутристеночных сосудах из-за их сдавления, что вызывает бурное развитие патологического процесса в кишке и ранних некротических изменений в ее стенке. Классическим примером такой формы острой кишечной непроходимостью являются заворот, узлообразование кишки и ущемленная грыжа.

б) Обтурационная. Ведущим фактором служит прекращение пассажа кишечного содержимого по кишечной трубке и при этом нарушается жизнеспособность участка кишки, расположенного выше препятствия по мере переполнения его содержимым. Обтурационная непроходимость чаще возникает вслед-

137

ствие опухоли, реже причиной еѐ является глистная инвазия, инородное тело, каловые или желчные камни.

в) Смещанная. Смешанная форма ОКН включает в себя элементы странгуляционной и обтурационной кишечной непроходимости. К ней относят спаечную непроходимость и инвагинацию.

3. Сосудистая непроходимость:

а) тромбоз брыжеечных вен; б) тромбоз и эмболия брыжеечной артерии.

По уровню непроходимости 1. Тонкокишечная непроходимость: а) Высокая. б) Низкая. 2.Толстокишечная непроходимость.

Одним из наиболее спорных в систематике ОКН является термин "частичная кишечная непроходимость", упомянутый впервые, вероятно, Ляйхтенштерном в 1878 г. Сторонники употребления понятия "частичная кишечная непроходимость" аргументируют свое мнение, проводя аналогии со стадиями стеноза выходного отдела желудка или желчных протоков. Это не вполне корректно, поскольку не учитывает патогенетических особенностей заболевания. Типичными примерами "частичной кишечной непроходимости" являются обтурационная форма рака ободочной кишки и некоторые варианты спаечной кишечной непроходимости. На деле чаще всего в этих случаях повторяются эпизоды острой обтурационной или спаечно-динамической кишечной непроходимости, купирующихся самостоятельно или под влиянием консервативной терапии. Не отрицая существования состояний, при которых имеются хронические нарушения пассажа кишечного содержимого в силу механических или функциональных причин, и, учитывая крайнюю опасность илеуса, термин "кишечная непроходимость", по-видимому, должен применяться только к острому заболеванию, имеющему собственные механизмы течения, не являющемуся обострением хронического процесса и не переходящему в хронический процесс.

Рис. 1. Узлообразование

Рис. 2. Заворот и инвагинация

138

В88 % наблюдений отмечается механическая непроходимость и у 12 % – динамическая.

Функция кишечника многообразна. Он обладает самостоятельной двигательной активностью, отчего петли кишки свободно перемещаются в брюшной полости, при этом постоянно меняется его наполнение в зависимости от характера и количества содержимого.

Непосредственной же причиной, вызывающей кишечную непроходимость, является резкое увеличение двигательной активности кишечника, вызванное каким-либо из перечисленных выше факторов, повышенная пищевая нагрузка, острый энтероколит или же внезапное повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении или натуживании.

Вэтиологии острой кишечной непроходимости выделяют две группы факторов: предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающие факторы: врожденные и приобретенные анатомические изменения в брюшной полости, нарушение двигательной функции кишечника. К врожденным анатомо-морфологическим изменениям относятся различные пороки или аномалии развития кишки: длинная брыжейка слепой и подвздошной кишки, долихосигма, мальротация, дефекты в диафрагме и другие. Приобретѐнными патологическими изменениями являются спайки, рубцовые тяжи, воспалительные инфильтраты, гематомы, опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни.

К производящим факторам относят внезапное повышение внутрибрюшного давления, переедание. Патогенетические нарушения при острой кишечной непроходимости вызываются чаще всего потерей большого количества жидкости, электролитов, белка, ферментов, расстройством кислотно-щелочного равновесия, интоксикацией и действием бактериальных факторов.

Выраженность этих нарушений зависит от вида и уровня непроходимости,

атакже от сроков, прошедших от начала заболевания

Патогенез ОКН

Втечение суток у здорового человека в просвет жедудочно-кишечного тракта выделяется до 8–10 л пищеварительных соков, содержащих большое количество белков, ферментов и электролитов, но в нормальных условиях большая часть их реабсорбируется, чего не происходит при ОКН, так как нарушаются процессы всасывания.

Всвязи с этим происходит т. н. «секвестрация» жидкости в третье пространство и они выключаются из обменных процессов.

Изменения в самой стенке кишки, подвергшейся ишемии, уже через 2 часа становятся необратимыми. В начале ишемии отмечается отек, полнокровие слизистой и подслизистых слоев, резкое расширение капилляров и венул, а затем происходит агрегация форменных элементов крови. После чего возникает деструкция слизистой, а затем и других слоев кишечной стенки, нарушение еѐ проницаемости для жидкости, кишечной флоры и токсинов. Если в этот момент не будет произведена декомпрессия – в стенке кишки развивается некробиотические изменения и может произойти некроз и перфорация, чаще всего по противоположному брыжейке краю кишки. Вследствие секвестрации жидкости и потери еѐ с рвотой развивается тяжелая дегидротация, что в свою очередь при-

139

водит к гемодинамическим расстройствам, снижению артериального давления, уменьшению клубочковой фильтрации почек и снижению количества мочи. Потеря электролитов и особенно калия усиливает гипотонию, парез кишечника, нарушаются окислительные процессы, вследствие чего накапливаются недоокисленные продукты сгорания, нарастает ацидоз. Тяжелые электролитные и метаболические расстройства приводят к нарушению функции сердечнососудистой и центральной нервной системы: появляется аритмия, судороги, фибрилляция предсердий, кома и смерть больного.

Различия в расстройствах метаболизма при высокой и низкой непроходимости наблюдаемые в раннем периоде, стираются в более поздние сроки. При острой странгуляционной кишечной непроходимости возникают такие же метаболические нарушения, как и при обтурационной, однако при странгуляционной – быстрее страдает кишечная стенка и раньше наступает нарушения еѐ барьерной функции, некроз, перфорация и более раннее развитие перитонита. Естественно, что наибольшие изменения выражены в сегменте кишки, подвергшейся странгуляции, в местах странгуляционных борозд и в приводящей петле. В отводящих отделах кишки патологические изменения отмечаются в меньшей степени.

Изменения во внутренних органах при ОКН являются следствием тяжелых метаболических нарушений, экзогенной и эндогенной интоксикации, гипоксии тканей и перитонита.

Клиника

Ведущими симптомами ОКН являются схваткообразные боли и вздутие живота, рвота, задержка стула и газов, интоксикация.

Указанные симптомы наблюдаются при всех формах непроходимости, но степень их выраженности зависит от вида и характера непроходимости, уровня и сроков, прошедших с начала заболевания.

Боль – наиболее частый и постоянный симптом при острой кишечной непроходимости. Развитие ее связано с раздражением нервных волокон ущемленной части кишки или ее брыжейки, ишемией, перерастяжением кишечной стенки. Вовлечением в процесс висцеральной и париетальной брюшины. Боль, как правило, начинается внезапно. Часто без видимых причин, носит схваткообразный характер, когда периоды усиления еѐ чередуются с периодами уменьшения или даже затишья, т. е. между периодами схваток они могут на короткое время полностью исчезнуть, что чаще отмечается при обтурационной непроходимости. При странгуляционной непроходимости, когда странгуляции подвергается кишка вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами боли бывают чрезвычайно интенсивными и вне периода схваток полностью не исчезают, а носят постоянный характер.

Внезапное начало болевого синдрома больше характерно для странгуляционной непроходимости, а медленное его нарастание, постепенно принимающее приступообразный характер более характерно для обтурационной непроходимости.

Задержка стула и газов – важный, но не абсолютно достоверный симптом заболевания и чаще наблюдается при низком уровне обтурации. В первые часы заболевания стул может быть, газы отходят, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением нижележащих еѐ отделов, Од-

140