Учитывая тяжелые нарушения метаболизма, выраженные изменения со стороны внутренних органов и нарушение их функции, нередко сочетающиеся с перитонитом – лечение должно быть комплексным. Необходимо проводить адекватную коррегирующую инфузионную терапию (внутривенное введение полиионных и плазмозамещающих растворов, введение 5 % раствора глюкозы, витаминов) с целью восполнения объема циркулирующей крови, водноэлектролитных, коллоидно-осмотических и кислотно-щелочных нарушений, коррекция потерь белка путем введения белковых гидролизатов, растворов аминокислот. Тканевая гипоксия устраняется путем нормализации внешнего дыхания, коррекции гемодинамики введением сердечных и дыхательных средств и дыхательных аналептиков.
Могут быть использованы сорбционные методы детоксикации – гемо- и лимфосорбция, энтеросорбция.
Большое значение в послеоперационном периоде имеет восстановление двигательной функции кишечника. Для этого кроме дренирования и промывания кишечника применяют перидуральную анестезию, введение стимулирующих моторику кишечника препаратов (прозерин, убретид), электростимуляцию кишечника.
Антибактериальную терапию начинают до операции и продолжают в послеоперационном периоде путем внутримышечного, внутривенного и внутрибрюшного введения антибиотиков.
Интубированный кишечник регулярно промывается, проводится постоянная аспирация содержимого из желудка.
Проводится коррекция микроциркуляторных расстройств, иммунокоррекция. Обязателен контроль за диурезом.
Активация больного в постели, дыхательная гимнастика, массаж, ЛФК, уход за полостью рта, общегигиенические мероприятия также во многом способствуют реабилитации больных.
Профилактику тромбоэмболических нарушений проводят назначением дезагрегантов, антикоагулянтов, активным ведением больных после операции.
Летальность после операций по поводу ОКН остаѐтся высокой (13–18 %). Ранняя госпитализация и раннее хирургическое вмешательство во многом
влияют на исход заболевания. Так, по данным многих хирургов, летальность среди больных с ОКН, оперированных в первые 6 часов составляет 3,5 %, а среди оперированных после 24 часов – 24,5 % и более (М. Кузин, 1986 г.).
Экспертиза нетрудоспособности
После операции по поводу ОКН больной, как правило, находится в отделении до 1012 суток при неосложненном течении послеоперационного периода. После эндовидеохирургических операций (рассечение спаек при спаечной непроходимости) выписка может осуществляться, начиная с 5–6 суток. Выписывается под наблюдение хирурга поликлиники и находится на больничном листке до 35–40 дней в зависимости от объема выполненной операции.
Наличие функционирующего искусственного кишечного или желудочного свища при отсутствии других осложнений допускает выписку больного на амбулаторное лечение с рекомендацией повторной госпитализации для ликвидации свища в случае, если не произойдет самостоятельного его закрытия.
146
Протокол организации лечебно-диагностической помощи при ОКН
При всех формах ОКН тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от фактора времени, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.
Диагноз или обоснованное предположение о наличии ОКН являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой помощи в положении лежа на носилках.
I. Протоколы диагностических мероприятий в приемном отделении стационара
1.Главной задачей дифференциальной диагностики при наличии признаков ОКН является выделение больных со странгуляционными формами механической непроходимости, которым показано неотложное хирургическое лечение.
2.Целенаправленно обследуются места типичного расположения грыж брюшной стенки. Обязательным является пальцевое ректальное исследование.
3.Оценивается степень обезвоживания – тургор кожи, сухость языка, наличие жажды: фиксируется интенсивность рвоты, ее частота, объем и характер рвотных масс.
4.Производится термометрия, выполняется комплекс лабораторных и аппаратных исследований.
5.Лабораторные исследования;
Общий анализ крови, анализ мочи, сахар крови, группа крови, резусфактор, RW, пo показаниям коагулограмма, КЩС, ACT, АЛТ, ЩФ.
6. Аппаратные исследования. Обзорная Rg – брюшной полости, Rg – груди, целесообразно выполнение УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ.
А. Если на данном этапе диагноз ОКН не удается убедительно исключить, то все дальнейшие мероприятия, включая разрешение сомнений в наличии ОКН, должны решаться в условиях хирургического отделения и сочетаться с лечебными мероприятиями, которые могут служить предоперационной подготовкой.
II.Протоколы лечебно-диагностической тактики
вхирургическом отделении
1.Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием к неотложной операции после краткой предоперационной подготовки в сроки не более 2 часов после поступления больного.
2.Обязательными компонентами предоперационной подготовки наряду с гигиенической подготовкой кожи в области операционного поля являются:
опорожнение и декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта через желудочный зонд, который сохраняется на период вводного наркоза в операционной для предотвращения регургитации;
опорожнение мочевого пузыря;
превентивное парентеральное введение антибиотиков за 30–40 минут до начала операции;
3. Наличие выраженных клинических признаков общего обезвоживания и эндотоксикоза служит показанием для интенсивной предоперационной подготовки с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузион-
147
ной терапии. Антибиотики в этом случае вводятся за 30 минут до операции капельно внутривенно.
4. При сомнениях в диагностике ОКН а также если синдром ОКН развивается на фоне длительного существования спаечной болезни и предшествовавших по этому поводу неоднократных операций, показано сочетанное проведение:
дифференциальной диагностики;
консервативных лечебных мероприятий по устранению ОКН (до окончательного решения вопроса об операции);
общесоматической инфузионной терапии, которая служит одновременно и подготовкой к возможной операции;
5. Консервативные мероприятия по устранению ОКН включают:
двустороннюю сакроспинальную блокаду на уровне Тh5 — Тh7;
постоянную декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта через назогастральный зонд;
интенсивную инфузионную терапию с введением спазмолитических (а
вслучае паретической непроходимости – и стимулирующих кишечную моторику) препаратов.
6. Показаниями к проведению исследований с приемом контраста при непроходимости служат:
спаечная ОКН у больных, неоднократно подвергшихся оперативным вмешательствам;
любая форма тонкокишечной непроходимости, когда в результате активных консервативных мероприятий на ранних этапах процесса удается добиться видимого улучшения или стабилизации состояния больных с ОКН. В данном случае возникает необходимость объективного подтверждения правомерности консервативной тактики. Основанием для прекращения серии Rgграмм является фиксация поступления контраста в толстую кишку;
диагностика ранней послеоперационной непроходимости у больных, перенесших резекцию желудка;
Отсутствие пилорического жома обусловливает беспрепятственное поступление контраста в тонкую кишку. В этом случае выявление феномена стопконтраста в отводящей петле служит показанием к ранней релапаротомии.
7. При опухолевой толстокишечной непроходимости лечение начинается с консервативных мероприятий, цель которых – устранение острой непроходимости и создание условий для выполнения радикальной операции. При отсутствии эффекта выполняется срочная операция.
III.Протоколы хирургической тактики при ОКН
1.Операция по поводу ОКН всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой.
2.На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости и определения плана операции обязательно участие в операции самого опытного хирурга дежурной бригады, как правило – ответственного дежурного хирурга.
3.При любой локализации непроходимости доступ – срединная лапаротомия, при необходимости – с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.
148
4. Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач:
установление причины и уровня непроходимости;
устранение морфологического субстрата ОКН;
определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции;
установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;
определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования;
санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.
5.Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии не освобождает от необходимости систематической ревизии состояния тонкой кишки на всем ее протяжении а также – и толстой кишки. Ревизии предшествует обязательная инфильтрация корня брыжейки раствором местного анестетика. В случае выраженного переполнения кишечных петель содержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощью гастроеюнального зонда.
6.Устранение непроходимости представляет собой как правило, наиболее сложный компонент вмешательства. Оно осуществляется наименее травматичным способом с четким определением конкретных показаний к использованию различных методов: рассечения спаек: резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке.
7.При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика. При сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию через 12 часов или лапароскопию.
8.При решении вопроса о границах резекции следует пользоваться протоколами, сложившимися на основе клинического опыта: отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35–40 см, и в сторону отводящего отдела 20–25 см. Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели: кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Возможно, также, использование трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения.
9.Показаниями к дренированию тонкой кишки служат:
переполнение содержимым приводящих кишечных петель;
наличие разлитого перитонита с мутным выпотом и наложениями
фибрина;
обширный спаечный процесс в брюшной полости.
10. При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии признаков неоперабельности выполняются одноэтапные или двухэтапные операции
149
в зависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений толстокишечной непроходимости.
Выполнение неотложной правосторонней гемиколэктомии в отсутствие перитонита допустимо завершать наложением первичного илеотрансверзоанастомоза. В случае непроходимости с левосторонним расположением очага обструкции выполняется резекция ободочной кишки с удалением опухоли, которая завершается по типу операции Гартмана. Первичный анастомоз целесообразно не накладывать.
11.Все операции на ободочной кишке завершаются девульсией наружного сфинктера заднего прохода.
12.Наличие разлитого перитонита требует дополнительной санации и дренирования брюшной полости в соответствии с принципами лечения острого перитонита.
IV. Протоколы ведения послеоперационного периода
1.Извлечение назогастроинтестинального дренирующего зонда осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики на 3–4 сутки. Дренирующая трубка установленная в тонкую кишку через гастростому или ретроградно по Велчу-Житнюку, удаляется несколько позже – на 4–6 сутки. Энтеральное питание начинается после удаления кишечного зонда, а до этого реализуется программа парентерального питания. Зонд, введенный в кишку с каркасной целью, удаляется на 7–8 сутки.
2.Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед вы-
пиской.
Литература
1.Клиническая хирургия (справочное руководство для врачей) / под ред. Ю. М. Панцырева. – М. : Медицина, 1988. – 636 с.
2.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. В. С. Савельева. – М. : Медицина, 1976. – 608 с.
3.Петров В. П. Кишечная непроходимость / В. П. Петров, И. А. Ерюхин. – М., 1989.
4.Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях брюшной полости (материалы ассоциации хирургов СанктПетербурга). – СПб., 2001. – 33 с.
5.Хирургические болезни : учебник / М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин ; под ред. М. И. Кузина. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 2000. – 640 с.
150