Материал: Klinicheskie_lektsii_po_FKh_Chast_1

ним из ранних признаков ОКН является рвота. Первоначально она носит рефлекторный характер, в поздних же стадиях заболевания она является следствием интоксикации. Рвота приобретает каловый характер, что связано не с поступлением толстокишечного содержимого, а с миграцией микрофлоры из дистальных отделов кишечника в проксимальные. Рвота обычно не приносит облегчения особенно при высоких уровнях непроходимости. При низкой непроходимости рвота бывает редко и в раннем периоде может даже отсутствовать.

Общее состояние при ОКН у большинства больных тяжѐлое. Температура тела в начале заболевания субфебрильная или нормальная и повышается при развитии перитонита. Пульс и артериальное давление колеблются, при этом тахикардия и гипотония являются признаками нарастающей интоксикации.

Язык сухой, покрыт жѐлтым налѐтом. В терминальной стадии на языке появляются трещины слизистой, афты, что указывает на тяжелую интоксикацию и обезвоживание.

Вздутие живота один из характерных признаков ОКН. При этом важна конфигурация живота, нередко наличие ассиметрии, которая больше выражена пи толстокишечной непроходимости. Так, при заворотах толстой кишки отмечается вздугие левой или правой половины живота, при этом живот принимает ассиметричный вид. Лишь при высокой тонкокишечной непроходимости вздутие живота может отсутствовать, а при низкой тонкокишечной непроходимости как правило отмечается симметричное вздутие живота. При этом нередко видна перистальтика кишечника и на расстоянии слышны кишечные шумы.

При динамической паралитической непроходимости также отмечается равномерное вздутие живота, но перистальтика при этом обычно не выслушивается или очень вялая.

Перкуссия дает информацию о наличии газа и жидкости в кишечнике и в отлогих местах живота.

Брюшная стенка при поверхностной пальпации мягкая, умеренно болезненна или даже безболезненна. При глубокой пальпации выявляется более выраженная болезненность в области раздутых кишечных петель. В некоторых случаях, при ассиметричном животе можно наблюдать видимую перистальтику, пропальпировать раздутую петлю кишки (симптом Валя), при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника определяется характерная ригидность брюшной стенки (симптом Мондора).

Шум плеска (симптом Склярова) вызывается резким толчкообразным движением руки исследующего на переднюю брюшную стенку. Этот симптом возникает при наличии в просвете кишки жидкости и газа, т. к. в норме в тонкой кишке газ отсутствует. Пальпация выявляет опухоли, инфильтраты брюшной полости, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии, но особенно отчетливо выслушиваются при аускультации. Бурная перистальтика более характерна для обтурации кишки. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдается только в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и развитии перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом «гробовой тишины»), а при аускультации слышны дыхательные и сердечные шумы.

141

Важным для диагностики ОКН является пальцевое исследование прямой кишки. При этом нередко можно определить причину непроходимости: опухоль, каловый «завал», инородное тело, а при инвагинации – кровь или кровянистые выделения из прямой кишки. При заворотах сигмовидной кишки нередко наблюдается баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние заднепроходного отверстия вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (симптом Обуховской больницы), у женщин обязательно производят вагинальное исследование.

Первой на патологический процесс в брюшной полости реагирует сер- дечно-сосудистая система. Так, тахикардия при этом значительно опережает температурную реакцию, что свидетельствует о глубоких расстройствах метаболизма и нарастающей интоксикации. Этими же причинами объясняется и развивающаяся дыхательная недостаточность, нервно-психические расстройства, проявляющиеся эйфорией, а в последующем апатией. Дегидратация проявляется снижением диуреза, сухостью кожных покровов и слизистых, жаждой, заострением черт лица. В поздних стадиях ОКН развивается печеночная недостаточность. В связи с дегидратацией и гемоконцентрацией при исследовании крови может выявляться увеличение количества эритроцитов,

Повышение уровня гемоглобина, высокие цифры гематокрита, а в связи с развитием воспалительных явлений – лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной фермулы влево, увеличение СОЭ. В связи с тяжѐлыми патологическими сдвигами отмечается уменьшение ОЦК, снижение уровня электролитов в крови и прежде всего калия, натрия, хлора, развивается гипопротеинемия, билирубинемия, азотемия, анемия и ацидоз. По мере увеличения сроков заболевания указанные изменения нарастают.

В течение ОКН выделяют три периода

–начальный период – при котором преобладает болевой синдром и расстройства рефлекторного характера («илеусный крик» в течение 2–12 ч.);

–период компенсаторных попыток – при котором развиваются расстройства кровообращения в кишечнике, нарушение его моторики и водноэлектролитные расстройства (период интоксикации и циркуляторных расстройств 12–36 часов).

–терминальный период – стадия декомпенсации и развития тяжелых осложнений и перитонита, при котором наблюдаются нарушения всех жизненноважных функций организма (более 36 часов). В отличие от двух первых периодов развивающиеся изменения в этом периоде необратимы.

Особое значение при ОКН имеет рентгенологическое исследование, которое должно быть проведено даже при подозрении на эту патологию. Рентгеновское исследование при ОКН включает обзорную рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной и брюшной полостей, а в диагностически неясных ситуациях и контрастном исследовании тонкой и толстой кишки (интестинография и ирригография). При рентгеноскопии грудной клетки обращается внимание на высоту стояния диафрагмы, еѐ подвижность, наличие или отсутствие базального плеврита, наличие дисковидных ателектазов. Это – нередко косвенные признаки ОКН.

При обзорной рентгенографии брюшной полости выявляется пневматоз кишечника и степень перерастяжения его петель.

142

Наличие газа в тонкой кишке является важным настораживающим признаком, поскольку в нормальных условиях газа в тонкой кишке нет. Скопление газа над уровнем жидкости (наличие т. н. «чаш Клойбера»), тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью вызванные отѐчными складками слизистой (симптом «скелета селѐдки») свидетельствует о наличии ОКН. Сохранение указанной ренггенологической картины в динамике, а тем более усугубление еѐ подтверждает диагноз. При этом, по размеру чаш Клойбера их форме и локализации часто можно судить об уровне непроходимости.

При тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера небольших размеров, ширина горизонтального уровня жидкости больше, чем высота столба газа над ним. При этом петли кишок принимают форму «аркад». При толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости расположены на периферии брюшной полости и в боковых отделах живота. Количество их меньше, чем при тонкокишечной непроходимости. Высота чаш Клойбера преобладает над шириной. При этом над уровнем газа видны полулунные складки слизистой толстой кишки («гаустры»). Уровни жидкости не имеют обычно ровной поверхности («зеркала»), что обусловлено наличием в толстой кишке плотных кусочков кала, плавающих на поверхности жидкого кишечного содержимого. При динамической непроходимости, в отличие от механической, горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно как в тонкой, так и в толстой кишке.

В неясных случаях применяют контрастное исследование тонкой и ободочной кишок.

При непроходимости тонкой кишки интестинография позволяет выявить расширение кишки над местом препятствия, длительный пассаж контрастного вещества по кишке (свыше 4 часов при пробе Напалкова) также свидетельствует о нарушении еѐ проходимости.

При непроходимости толстой кишки ирригоскопия также позволяет установить уровень и причину непроходимости. На рентгенограммах можно обнаружить сужения и дефекты наполнения, обусловленные наличием опухоли в кишке, сужение дистального отдела сигмовидной кишки в виде «клюва» при еѐ заворотах, дефект наполнения в виде «полулуния» и «двузубца» при илеоцекальной инвагинации.

Внекоторых случаях с целью ранней диагностики непроходимости ободочной кишки и выяснения еѐ причины применяют колоноскопию.

Внастоящее время для диагностики ОКН применяется и УЗИ брюшной полости с помощью которого можно определить наличие жидкости как в свободной брюшной полости, так и в отдельной кишечной петле.

Практически важное значение имеет проведение дифференциального диагноза между механической и динамической непроходимостью. Точный диагноз

вэтих случаях очень важен, так как тактика и методы предоперационной подготовки и лечения этих двух видов непроходимости различны (таблица 1).

В отличие от механической при динамической непроходимости боли в животе носят, как правило, постоянный характер, схваткообразное их усиление или не выражено совсем или выражено слабо. При динамической паралитической непроходимости живот вздут равномерно, мягкий, перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует. При этом, как правило, имеются симптомы основного заболевания, вызывающего непроходимость. При спастической непроходимости боли носят схваткообразный характер, живот не вздут, нередко даже втянут. Ошибки в диагностике этих видов непроходимости часто связаны с отсутствием должного динамического наблюдения за больным с неясной клинической картиной заболевания. Здесь, кроме клиники, большое значение имеет повторное рентгенологическое исследование органов брюшной полости.

Нужно отметить, что клинические и биохимические лабораторные показатели мало помогают в диагностике ОКН. В большей степени они отражают лишь степень выраженности эндогенной интоксикации.

Лечение ОКН

Лечение ОКН является трудной задачей и оно должно быть патогенетическим и проводиться комплексно. Именно поэтому все больные с ОКН или даже с подозрением должны быть немедленно госпитализированы в хирургическое отделение, где уточняют или подтверждают диагноз, проводя дифференциальную диагностику с возможной другой острой патологией брюшной полости и прежде всего уточняется характер имеющейся непроходимости.

Лечение больных ОКН в дооперационном, операционном и послеоперационном периодах включает:

1)декомпрессию желудочно-кишечного тракта;

2)устранение непроходимости;

3)удаление токсического содержимого из кишечной трубки;

4)борьбу с перитонитом;

5)коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений Проводится также борьба с болью (введение анальгетиков, спазмолити-

ков), стимуляция деятельности кишечника, антикоагулянтная терапия. В некоторых случаях консервативная терапия может быть самостоятельным методом лечения, например, при динамической – паретической и спастической кишечной непроходимости и даже при некоторых видах механической – копростазе, например. При странгуляционной непроходимости, завороте или инвагинации консервативное лечение возможно лишь с целью предоперационной подготовки из-за опасности потери времени и угрозы нарушения жизнеспособности кишки. Консервативная терапия проводится также до установления окончательного диагноза. При этом нецелесообразно использование новокаиновых блокад,

144

анальгегиков, особенно — наркотических. Абсолютным противопоказанием к консервативному лечению являются признаки нарастающей интоксикации и перитонита. Основным методом лечения механических форм ОКН является хирургический.

Всем больным с ОКН, подлежащим оперативному лечению, проводится предоперационная подготовка, объѐм которой определяется сроками госпитализации, степенью интоксикации и тяжестью состояния больного. Она включает следующие мероприятия:

1.Постоянна аспирация желудочного содержимого;

2.Очистительная или сифонная клизма до определившегося эффекта;

3.Катетеризация мочевого пузыря с последующим контролем диуреза;

4.Интенсивную коррегирующую инфузионную терапию;

5.Превентивную антибактериальную терапию (антибиотики широкого спектра действия);

6.Применение спазмолитиков;

7.Антикоагулянтную терапию.

Сроки предоперационной подготовки совпадают со сроками допустимой консервативной терапии и не должны превышать 1,5–2 часа. При отсутствии эффекта от проводимого лечения показана операция. Применяется общее обезболивание. При этом необходимо хорошо обтурировать просвет трахеи во избежание попадания туда желудочного содержимого и развитием тяжелого бронхоспазма (синдром Мендельсона).

Доступ должен быть достаточно свободным. Операция по поводу ОКН всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой.

При выполнении операции должны быть решены следующие задачи:

1.Устранение причины кишечной непроходимости (рассечение спаек, удаление инородного тела, резекция кишки и т. п.);

2.Борьба с перитонитом (санация и дренирование брюшной полости, дренирование (интубация) тонкой кишки);

3.Проведение детоксикации (удаление содержимого тонкой кишки) – дренирование грудного лимфатического протока, энтеросорбция, лимфосорбция, плазмоферез, гемосорбция, перитонеальный диализ, блокада брыжейки тонкой кишки;

4.Профилактика сердечно-сосудистых, тромбоэмболических и лѐгочных нарушений;

5.Борьба с печеночно-почечной недостаточностью.

Особое значение придаѐтся дренированию и декомпрессии тонкой кишки, при этом особенно эффективен метод назогастроинтестинальной интубации, но некоторые хирурги используют дренирование тонкой кишки по Дедереру, Житнюку, цекоэнтеростомию.

Показаниями к декомпрессии кишки являются:

1.Разлитой перитонит.

2.Наличие микроциркуляторнах изменений в стенке кишки, но при сохраненной еѐ жизнеспособности.

З. После резекции участка кишки в условиях пареза и перитонита.

4.При стойком послеоперационном парезе кишечника, не поддающемся коррегирующей терапии.

145