3.При неснятом диагнозе острого аппендицита противопоказано применение местного тепла (грелка) на живот, а также применение клизм и слабительных препаратов.
4.В случае категорического отказа больного от госпитализации, наблюдения, и при установленном диагнозе – операции, он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте.
5.В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из приемного отделения хирургического стационара врач приемного отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники на дому или на станцию скорой медицинской помощи.
2. Протоколы диагностики в хирургическом стационаре
1.Болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области – признаки типично протекающего острого аппендицита.
2.Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать:
-при тазовом расположении червеобразного отростка:
-при его ретроцекальном и забрюшинном расположении:
-у больных пожилого и старческого возраста:
-в первые часы заболевания при простом (катаральном) аппендиците.
В этом случае используются дополнительные методы исследования и фи-
зикальные симптомы (Кохера, Ситковского, Ровзинга, Раздольского, Крымова, Бартоломье–Михельсона), обязательно исследование через прямую кишку и бимануальное гинекологическое исследование у женщин.
3.Лабораторные исследования: общий анализ крови, сахар крови, группа крови и резус – фактор, общий анализ мочи.
4.Аппаратные исследования (ЭКГ, рентгенография органов брюшной полости, УЗИ и другие исследования – по специальным показаниям)
5.При невозможности подтвердить или исключить диагноз острого аппендицита после первичного обследования осуществляется динамическое наблюдение в условиях хирургического стационара: повторные осмотры каждые 2–3 часа, повторное исследование количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. По показаниям – консультация гинеколога.
3. Протоколы предоперационной подготовки
Перед операцией в обязательном порядке производятся опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка. По специальным показаниям осуществляются опорожнение желудка через введенный зонд, а также – проведение медикаментозной подготовки, инфузионной терапии с превентивным введением антибиотиков за 30–40 минут до операции.
4. Протоколы анестезиологического обеспечения операции
1.Местная анестезия используется как исключение.
2.Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого аппендицита, особенно у детей, беременных женщин и у лиц старческого возраста решается индивидуально с участием анестезиолога.
31
3. Наличие клинических признаков осложнений аппендицита служит показанием к планированию эндотрахеального наркоза с миорелаксацией.
5.Протоколы дифференцированной хирургической тактики
1.При простом (катаральном) или флегмонозном аппендиците с наличием местного реактивного выпота или без такового выполняется типичная (антеградная или ретроградная) аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области.
2.Брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением.
3.Культя отростка перевязывается, а затем погружается кисетным и Z – образным швами.
4.При простом (катаральном) аппендиците, независимо от наличия выпота, показана дополнительная ревизия: осматривается дистальный отдел подвздошной кишки – (до 70–80 см) на предмет воспаления, перфорации Меккелева дивертикула или мезаденита.
5.При вторичном (поверхностном) аппендиците вначале санируется основной (первичный) патологический процесс, а затем осуществляется аппендэктомия.
6.При обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки.
7.Обнаружение плотного воспалительного инфильтрата во время операции исключает активные манипуляции по поиску и выделению отростка.
8.Вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса предпочтительно осуществлять внебрюшинно через дополнительный разрез в боковых отделах живота.
9.Плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования, выявленный до операции, подлежит динамическому наблюдению и консервативному лечению. Физиотерапия допустима только после достоверного исключения опухоли.
10.Все дренирующие операции осуществляются с помощью трубчатых или перчаточных дренажей. Использование с дренирующей целью тампонов исключается.
11.Показаниями к постановке отграничивающих тампонов служат:
-неуверенность в полном удалении отростка
-неуверенность в гемостазе после удаления отростка
-аппендикулярный инфильтрат при неудаленном отростке
-периаппендикулярный абсцесс и флегмона купола слепой кишки
12.Червеобразный отросток и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и еѐ чувствительности к антибиотикам.
13.Во всех случаях, указанных в п. 1 альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство. При этом допустимо ограничиваться перевязкой культи червеобразного отростка без еѐ погружения. Все положения п. п. 2, 4, 5 полностью сохраняются. Выявление разлитого перитонита, инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса в ходе эндовидеохи-
32
рургического вмешательства служит основанием для перехода к традиционным методам операции.
6. Протоколы антибактериальной терапии
1.При простом (катаральном) аппендиците профилактическое и лечебное введение антибиотиков не применяется
2.При наличии воспалительного выпота в правой подвздошной ямке или
вмалом тазу при флегмонозном аппендиците введение антибиотиков в изотоническом физиологическом растворе NaCL продолжается в послеоперационном периоде через микроирригатор
3.При гангренозном аппендиците и после вскрытия аппендикулярного инфильтрата парентеральная антибактериальная терапия начинается во время операции и продолжается в послеоперационном периоде. Наиболее целесообразно использование схемы: 1. цефалоспорины – 2. аминогликозиды – 3. Клион (Гедеон-Рихтер. А. О.)
4.При разлитом перитоните аппендикулярного происхождения антибиотикотерапия начинается в процессе предоперационной подготовки, продолжается на операции, если от момента первого введения проходит более 3-х часов, и в послеоперационном периоде.
7.Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненном
течении
Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской
1.При всех формах острого аппендицита швы снимаются на 7–8 сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.
2.В условиях больнично-поликлинических комплексов при отработанных контактах с хирургами поликлиник выписка может осуществляться в более ранние сроки до снятия швов.
3.После эндовидеохирургических операций выписка может осуществляться, начиная с 3–4 суток.
4.Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером.
Литература
1.Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / под ред. А. Е. Борисова. – СПб. : ЭФА, «Янус», 2002. – 416 с.
2.Клиническая хирургия (справочное руководство для врачей) / под ред. Ю. М. Панцырева. – М. : Медицина, 1988. – 640 с. (в б-ке мед. ун-та н. чз., 68468оф, уч. аб. уч. к. № 1726).
3.Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита / В. И. Колесов. –
Л., 1972.
4.Ратков И. А. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците / И. А. Ратков. – Л., 1970.
5.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. В. С. Савельева. – М. : Медицина, 1976. – 608 с.
6.Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при острых
33
заболеваниях брюшной полости (материалы ассоциации хирургов СанктПетербурга). – СПб., 2001. – 33 с.
7.Частная хирургия : учебник : в 2 т. / ред. Ю. Л. Шевченко. – СПб. : СпецЛит, 2000. – Т. 1. – 512 с. (в б-ке мед. ун-та н. аб. 81678оф, уч. аб. уч. к. № 3224).
8.Частная хирургия : учебник : в 2 т. / ред. Ю. Л. Шевченко. – СПб. : СпецЛит, 2000. – Т. 2. – 496 с. (в б-ке мед. ун-та н. аб. 81679оф, уч. аб. уч. к. № 3225).
9.Хирургические болезни : учебник / М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин ; под ред. М. И. Кузина. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 2002. – 784 с. (в б-ке мед. ун-та уч. аб. уч. к. № 3483, 8347оф.).
10.Хирургические болезни : учебник с компакт-диском : в 2 т. / ред. В. С. Савельев, А. И. Кириенко. – М. : ГЭОТАР-Мед, 2005. – Т. 1. – 608 с.
11.Хирургические болезни : учебник с компакт-диском : в 2 т. / ред. В. С. Са-
|
вельев, А. И. Кириенко. – М. : ГЭОТАР-Мед, 2005. – Т. 2. – 400 с. |
|
|||||
12. |
Хирургические |
болезни: |
Клинические |
лекции |
для |
субординаторов |
/ |
|
В. Б. Альбицкий. – Иваново : Талка, 1993. – Ч. 1. – 310 с. (в б-ке мед. ун-та |
||||||
|
уч. к. № 2431) |
|
|
|
|
|
|
13. |
Хирургические |
болезни: |
Клинические |
лекции |
для |
субординаторов |
/ |
В. Б. Альбицкий. – Иваново : Талка, 1993. – Ч. 2. – 304 с. : схем. (в б-ке мед. ун-та уч. к. № 2432)
14.Хирургия : пер. с англ. – М. : ГЭОТАР-Мед, 1997. – 1074 с. (в б-ке мед. унта уч. аб. уч. к. № 2880).
34
Лекция 3
ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ
Хронический аппендицит это заболевание с характерной клинической картиной, в основе которого лежат первичные или вторичные хронические воспалительные изменения в червеобразном отростке неспецифического характера.
Хронический аппендицит принято разделять на три формы. Хронический резидуальный аппендицит возникает вследствие обратного развития острого аппендицита. Острые явления стихают, однако воспалительный процесс остается и переходит в хронический. При этой форме в стенке червеобразного отростка могут быть обнаружены очаговые или диффузные морфологические признаки хронического воспаления. Типичным примером такой формы заболевания является остаточный аппендицит после рассасывания аппендикулярного инфильтрата.
Хронический рецидивирующий аппендицит. При этой форме после перенесенного острого приступа аппендицита наступает стихание болей. Через некоторое время наблюдается новый приступ – рецидив аппендицита. Следовательно, эта форма характеризуется повторными приступами острого воспаления отростка нередко в стертой форме. В промежутках между приступами больные испытывают постоянные боли в правой подвздошной области ноющего или тянущего характера.
Кроме того, различают первично-хронический или бесприступный аппен-
дицит. Хронический бесприступный аппендицит, как показывает само название, это форма, при которой в анамнезе нет приступов острого аппендицита. Процесс сразу начинается в отростке с хронического воспаления. Многие авторы отрицают возможность такой формы аппендицита. Они правильно утверждают, что хроническое воспаление не может возникнуть первично, без острого приступа. Иногда удаление отростка при первичном хроническом аппендиците не приводит к выздоровлению: боли в животе наблюдаются с той же силой, как и до операции, т. е. операция не приносит излечения. Следовательно, причина болей заключается не в отростке, а вызывается другими патологическими изменениями органов в правой подвздошной области.
Клиника
Чаще всего больные жалуются на боли в правой подвздошной области или правой половине живота постоянного или приступообразного характера. Может отмечаться иррадиация болей в поясничную или паховую область, мочевой пузырь, правое бедро. Больных беспокоят не только боли в животе, но и головные боли, субфебрильная температура, боли в спине. У ряда больных наблюдаются явления метеоризма, запоры или поносы. Ходьба, бег, физическая нагрузка способствуют усилению болей или провоцируют их.
Следует тщательно собирать анамнез, из которого можно узнать, что в прошлом больной перенес приступ болей в животе. Обычно типичный приступ аппендицита сопровождается болями в животе, повышением температуры, рвотой, а также кишечными расстройствами. Больные указывают, что во время
35