Материал: Klinicheskie_lektsii_po_FKh_Chast_1

Абсцесс дугласова пространства

Абсцесс дугласова пространства чаще всего встречаются после операции по поводу деструктивного аппендицита. Это отграничение гноя, которое скапливается в самом низком участке брюшной полости: прямокишечно-пузырном углублении у мужчин и прямокишечно-маточном углублении у женщин. Спаявшиеся между собой листки брюшины, петли тонких и толстых кишок и сальник образуют как бы капсулу, окружающую гнойную полость. Распознавание абсцесса дугласова пространства в общем не представляет больших трудностей, но важно выявить это осложнение своевременно. При всяком негладком послеоперационном течении, в особенности после удаления деструктивных отростков, необходимо систематически проводить пальцевое исследование прямой кишки.

Для диагноза большое значение имеют жалобы больных на нарушение дефекации и мочеиспускания. Учащенный жидкий стул с примесью слизи, ИНОГДА тенезмы, являются симптомами, свидетельствующими о формировании гнойника в малом тазу. Частые и болезненные мочеиспускания – это один из ранних признаков абсцесса дугласова пространства. Иногда отмечаются нерезкие боли над лобком. Живот обычно не вздут, мягкий, безболезненный, кроме надлобковой зоны. При хорошем отграничении гнойника симптомов раздражения брюшины не наблюдается. В запущенных случаях развивается парез кишечника. Температура тела всегда повышена. Пульс соответствует температуре. Имеет место лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Исследуя ежедневно прямую кишку, можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается определить нависание еѐ; при влагалищном исследовании – болезненность заднего свода. Еще через 2–3 дня место выбухания стенки прямой кишки уплотняется и превращается в болезненный инфильтрат; через определенное время в одном из участков инфильтрата определяется размягчение; Этот симптом и является пока-

занием к оперативному лечению. Пункция гнойника через пря-

мую кишку или влагалище допустима только (во избежание прокола петли кишки) при ясных признаках нагноения непосредственно перед операцией на столе для уточнения места вскрытия гнойника (рис. 4).

Рис. 4. Пункция и вскрытие абсцесса дугласова пространства

26

Не исключается консервативное лечение инфильтрата дугласова пространства, которое будет сводится к назначению постельного режима и противовоспалительной терапии. При абсцедировании инфильтрата перед операцией надо опорожнить мочевой пузырь катетером и сделать очистительную клизму. Принято вскрывать гнойник дугласова пространства через прямую кишку и через задний свод влагалища у женщин.

После операции следует назначать легкую диету, опий для задержки стула на время пребывания дренажа в прямой кишке, антибиотики.

Для профилактики абсцессов дугласова пространства необходимо во время аппендэктомии, особенно при деструктивных формах аппендицита, ограничивать очаг поражения от свободной брюшной полости тампонами, а при наличии гноя – осушить полость брюшины и особенно малый таз с помощью отсоса и промыть эти участки растворами антисептиков.

Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы

Обнаружение в брюшной полости воспалительного инфильтрата после аппендэктомии при удовлетворительном общем состоянии больного заставляет держаться выжидательной тактики. Покой, антибиотики, физиотерапевтическое лечение иногда приводят к рассасыванию инфильтрата. При ухудшении состояния больного и появлении симптомов интоксикации возникает угроза распространения процесса на брюшину, что заставляет склониться в пользу операции.

Если симптомов раздражения брюшины нет, но на основании клиникоинструментальных, УСГ, компъютерных и рентгенологических данных возникает подозрение на образование гнойного очага также показано хирургическое лечение.

Техника операции зависит от локализации очага и его отношения к передней брюшной стенке. Если гнойник прочно спаян с париетальной брюшиной, то желательно опорожнить его без вскрытия свободной брюшной полости.

Разрез проводится над инфильтратом. После разделения мышечного слоя рекомендуется тупым путем дойти до стенки абсцесса и на месте размягчения вскрыть его. После осушения гнойной полости и осторожного обследования пальцем, если необходимо, производится под контролем глаза расширение раны для обеспечения хорошего оттока гноя. В полость вводится тампон.

Когда приходится оперировать, не дожидаясь прочного спаяния гнойника с брюшиной, тогда вскрывается брюшная полость и вокруг инфильтрата вводят отграничивающие тампоны, а затем производят вскрытие абсцесса.

Гной иногда может оказаться в забрюшинном пространстве. В случае перфорации забрюшинно расположенного отростка гной непосредственно проникает в забрюшинное пространство. При ретроцекальной позиции отростка и образовании периаппендикулярного абсцесса не исключается возможность расплавления заднего листка париетальной брюшины и перехода воспаления на забрюшинную клетчатку. Появление других забрюшинных абсцессов можно объяснить распространением инфекции из воспаленного отростка по лимфатическим путям.

Характерные признаки забрюшинного гнойника: повышение температуры тела, болезненность по ходу гребня подвздошной кости и в поясничной области, а также контрактура в тазобедренном суставе. Оперативный доступ к вскрытию забрюшинных гнойников осуществляется разрезом по Пирогову или косым

27

поясничным разрезом.

При ретроцекальном расположении отростка также могут наблюдаться псоас-абсцессы, паранефриты и забрюшинные флегмоны. При возникновении псоас-абсцессов обычно на фоне высокой лихорадки имеет место общее тяжелое состояние больного, высокий лейкоцитоз; в поздних стадиях характерно положение больного с подтянутой к животу и согнутой в коленном суставе ногой.

Более трудным для распознования и лечения являются гнойники поддиафрагмальной области. Диагностика поддиафагмальных гнойников затруднительна, особенно в начальных его формах и при малых размерах. Боли могут ощущаться в нижних отделах грудной клетки и в верхнем квадранте живота. Иногда присоединяется болезненный сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмального нерва. Затем боли сосредотачиваются в правом подреберье, особенно при глубоком вдохе, нередко отдают в правую лопатку и плечо. Иногда больная сторона грудной клетки отстает в дыхательных движениях. В более выраженных случаях имеется выпячивание подложечной области, сглаженность межреберий. Живот остается мягким, редко определяется легкое напряжение в области правого подреберья. Печень, если и выступает из-под реберной дуги, неболезненна. Имеются высокая температура, ознобы, изменения крови, соответствующие острому гнойному процессу.

При рентгенологическом исследовании выявляется высокое стояние диафрагмы и ограничение еѐ движения. Наличие газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости под диафрагмой – патогномоничный признак поддиафрагмального абсцесса.

Решающее значение имеет пункция абсцесса. Ее следует проводить под местным обезболиванием в положении сидя с отведенной и высоко поднятой правой рукой.

При выборе места для пункции надо руководствоваться данными рентгенологического (или КТ) или ультрасонографического исследований. Большей частью это место расположено по передней или средней подмышечной линии на уровне

девятого или десятого межреберий.

Возможен метод лечения поддиафрагмального абсцесса путем пункции (под контролем УЗИ и КТ) и дренирования полости гнойника.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса существуют чрез- и внеплевральный доступы. Опорожнение поддиафрагмальных абсцессов без вскрытия полости плевры более целесообразно, т. к. устраняет опасность гнойного плеврита. Поэтому при возможности следует пользоваться внеплевральными доступами оперативного лечения гнойников под-

диафрагмального пространства (Рис. 5).

Рис. 5. Вскрытие поддафрагмального абсцесса по Мельникову. Разрез кожи.

28

Перитониты аппендикулярного происхождения

Перитониты аппендикулярного происхождения занимают первое место среди перитонитов различной этиологии. Причинами этого являются поздняя госпитализация, атипичность и стертость клинических проявлений острого аппендицита. Перитонит после аппендэктомии не дает бурной клинической картины, поэтому своевременная диагностика и лечение иногда запаздывают. В борьбе с послеоперационным перитонитом фактор времени имеет первостепенное значение для прогноза.

В клинической картине перитонита самым постоянным является боль. Почти всегда встречается тошнота, рвота и отрыжка. А далее в зависимости от иммунной реакции организма и вирулентности микрофлоры разыгрывается той или иной степени тяжести клиническая картина перитонита. Все же перитонит чаще прогрессирует в результате плохой санации брюшной полости и при недостаточном лечении уже имевшегося до операции перитонита, а также при технических дефектах самой операции. Иногда воспалительный процесс в брюшной полости отграничивается с образованием гнойников различной локализации.

Пилефлебит и абсцессы печени

Одной из форм гнойного тромбофлебита является пилефлебит источником которого – вены отростка. Тромбоз распространяется на портальную систему. Это одно из тяжелейших осложнений острого аппендицита, дающее высокий процент летальности.

Тромбофлебит, начавшись в венах отростка, переходит на подвздошнотолстокишечную вену и дальше по верхней брыжеечной вене на воротную вену и еѐ разветвления в печени, где на этой почве возникают множественные гнойники. Возможен также отрыв инфицированных эмболов, занос их по системе воротной вены в печень и образование в ней абсцессов.

В большинстве наблюдений пилефлебит возникает после аппендэктомии. Пилефлебит может развиваться бурно – через 2–3 дня после аппендэктомии, или диагностируется через 1–2 месяца от начала заболевания.

Общее состояние больных при пилефлебите всегда тяжелое. Больные жалуются на боли в животе, слабость, плохой сон, отсутствие аппетита. Боли возникают в правом подреберье, подложечной области, изредка они иррадиируют в спину, правое плечо. Лицо бледное, осунувшееся, с желтушной окраской, с запавшими глазами.

Самым постоянным симптомом пилефлебита являются потрясающие ознобы, с повышением температуры тела до 40 оС . Пульс частый, слабый. Дыхание затруднено. Живот малоболезненный, иногда вздут. Печень почти всегда увеличена, чувствительна при пальпации. Селезенка может быть увеличена. Лейкоцитоз высокий.

При рентгенологическом исследовании выявляется высокое стояние диафрагмы, ограничение еѐ подвижности, увеличение тени печени, усиление еѐ тени на месте абсцессов, закрытие реберно-диафрагмального синуса.

Лечение больных с пилефлебитом представляет очень трудную задачу. Энергичное комбинированное лечение – операция (вскрытие гнойников в соче-

29

тании с применением противовоспалительной терапии; по показаниям применение антикоагулянтов) может привести к улучшению исходов пилефлебитов.

При лечении абсцессов печени в последние годы с успехом применяются внутриартериальное введение антибиотиков через общую печеночную артерию или введение антибиотиков через пупочную вену.

На втором месте среди непосредственных причин смерти при остром аппендиците, по данным многих авторов, стоит сепсис. Источником его служат гнойники и флегмоны, а также септические тромбозы крупных сосудистых стволов, осложнявшие деструктивный аппендицит.

Осложнения со стороны операционной раны являются наиболее частыми, но сравнительно безопасными. Чем тяжелее изменения в отростке, тем меньше встречается первичных заживлений ран. Решающее значение в возникновении нагноения ран имеет инфицирование раны патогенными микробами во время операции. Помимо соблюдения асептики, имеют значение техника операции, щажение тканей во время еѐ выполнения и общее состояние больного. В случаях, когда можно ожидать нагноения раны следует накладывать редкие швы на кожу, не зашивать кожу и подкожную клетчатку, применяя при хорошем состоянии раны наложение в ближайшие дни первично отсроченных швов.

Итак, осложнений острого аппендицита немало, они грозные и нередко ведут к летальному исходу. Для успешного лечения и профилактики этих осложнений острого аппендицита надо помнить положение: ранняя диагностика,

ранняя госпитализация, ранняя операция.

Экспертиза нетрудоспособности

После аппендэктомии больной, как правило, находится в отделении до 7 суток при неосложненном течении послеоперационного периода. После эндовидеохирургических операций выписка может осуществляться, начиная с 3–4 суток. Выписывается под наблюдение хирурга поликлиники и находится на больничном листке 21–28 дней.

Протокол организации лечебно-диагностической помощи при остром аппендиците

В диагностике острого аппендицита главную трудность представляют атипичные клинические формы, требующие целенаправленной и быстрой дифференциальной диагностики (аппендицит с симптомами почечной колики и с дизурическими расстройствами, аппендицит с симптомами острых заболеваний желчевыводящих путей, аппендицит с диареей или другими признаками острых желудочно-кишечных инфекций, аппендицит с симптомами гинекологических заболеваний, аппендицит с признаками тяжелой гнойной интоксикации).

1. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе

1.Наличие болей в животе требует целенаправленного исключения диагноза «острый аппендицит» с учетом разнообразия его атипичных форм.

2.Сомнения в диагнозе острого аппендицита служат основанием для направления больного в хирургический стационар. При этом в случае атипичной клинической картины допустимо использовать диагноз направления «острый живот».

30