1.Определение ампутации и экзартикуляции. Ампутации первичные, вторичные и поздние. Циркулярные и лоскутные ампутации, преимущества и недостатки.

Ампутация - отсечение периферической части конечности или органа на протяжении, н-р ампутация бедра, голени, молочной железы, матки, прямой кишки.

Экзартикуляция - вычленение периферической части конечности на уровне сустава, н-р бедра на уровне тазобедренного сустава, голени на уровне коленного сустава.

Классификация ампутаций конечностей

По времени выполнения:

• Первичная (экстренная) ампутация. Она выполняется в порядке оказания первой хирургической помощи, во время которой удаляются явно нежизнеспособные ткани. При ожогах и отморожении лучше дождаться образования демаркационной линии.

• Вторичная (срочная) ампутация. Усекается конечность как очаг интоксикации при явлениях, угрожающих жизни больного, неэффективности проводимого консервативного и хирургического лечения. На фоне воспалительных явлений: сепсис, тромбоз, раневом истощении, эрозивных кровотечениях;

• Поздняя (плановая) ампутация. Удаляется конечность при злокачественной опухоли, хроническом остеомиелите с незакрывающимися свищами и угрозе развития амилоидоза, или для отсечения анатомически и функционально неполноценного сегмента конечности.

• Реампутация – повторное усечение конечности, выполняемое при наличии порочной культи.

По способу рассечения мягких тканей:

• Круговые (циркулярные) - мягкие ткани рассекаются перпендикулярно к продольной оси конечности:

а) Гильотинные

б) Одномоментные

в) Двухмоментные

г) Трехмоментные

• Овальные (эллипсоидные) - мягкие ткани рассекаются под углом в продольной оси конечности;

• Лоскутные (однолоскутные и двухлоскутные) - из тканей конечности выкраиваются языкообразные лоскуты для закрытия раневой поверхности культи:

а) Фасциопластические

б) Тендопластические

в) Миопластические

г) Костнопластические

По способу обработки костной культи:

• Апериостальные

• Субпериостальные

• Транспериостальные

Круговая (циркулярная) ампутация.

Рассечение мягких тканей выполняется в плоскости, перпендикулярной продольной оси конечности.

Технологии рассечения мягких тканей при ампутации следующие:

• одномоментные - сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы и перепиливается кость.

• двухмоментные - сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.

• трехмоментные - в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разработана Н. И. Пироговым при ампутации бедра.

Момент ампутации - рассечение мягких тканей строго в одной определенной плоскости.

Преимуществом циркулярных способов ампутаций является их экономность по отношению к мягким тканям.

Недостатком циркулярных способов (в первую очередь для нижней конечности) является расположение соединительнотканного рубца на рабочей, опорной поверхности.

Лоскутная ампутация.

Отличается тем, что при рассечении мягких тканей формируют один или два лоскута.

• При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь длину, равную диаметру конечности;

• При двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности.

• При расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сократимость кожи за счет ее эластичности.

Преимущество: Важным моментом является то, чтобы послеоперационный рубец не располагался на рабочей поверхности.

Недостатки: неэкономичность, т.к. для формирования лоскута требуется значительный запас здоровых мягких тканей; уязвимость лоскута к действию таких факторов, как инфекция, ухудшение трофики.

2. В зависимости от способа укрытия костной культи. Этапы ампутации и особенности каждого этапа.

Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута, закрывающего опил кости, подразделяются на:

• Фасциопластические – лоскут включает кожу, подкожную клетчатку и фасцию;

• Миопластические – лоскут дополнительно включает мышцы;

• Тендопластические – опил кости укрывается сухожилием;

• Костнопластические – опил кости укрывается костной пластинкой.

Этапы ампутации

Рассмотрим общие правила рассечения кожи, мышц, костей, обработки сосудов и нервов при ампутациях.

Рассечение кожи . Различают круговые, овальные, и лоскутные (однолоскутные и двулоскутные) разрезы. Предпочтигельнее делать одно или двулоскутные разрезы. Необходимо запомнить 2 правила: 1) суммарная длина лоскутов должна быть равной диаметру конечности с учетом сократимости кожи, составляющей 3-4 см для бедра, 2-3 см для плеча и 1-2 см для голени; 2) послеоперационный рубец желательно располагать на нерабочей стороне конечности: для бедра - сзади; для голени - сзади, для плеча - не имеет значения, для предплечья - сбоку.

При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетической гангрене, нежелательно выкраивать длинные лоскуты, которые подвержены омертвению. Лучше пользоваться двулоскутными способами с короткими кожными лоскутами.

Рассечение мышц. Мышцы рассекают ампутационными ножами с длинным и широким лезвием. При круговых ампутациях мышцы рассекают плавным, но сильным движением по окружности конечности сразу до кости (по Пирогову) или послойно в 2 или 3 этапа. При этом надо помнить старое немецкое правило "Nicht druck, nur zug" - не давить на нож, а проводить протаскивать его, чтобы не разминать или раздавливать мышцы. В ряде случаев, например, при двулоскутных ампутациях, выкраивание кожномышечных лоскутов производят путем прокалывания ножом тканей вблизи ости у основания лоскута и затем выводят нож лезвием кнаружи по линии кожных разрезов (способ "transfixion" по Verduin).

Миодез - сшивание мышц-антагонистов после ампутаций. При плановых операциях миодез считается обязательным. Нередко мышцы дополнительно фиксируют к краям надкостницы. Миодез особенно важен для создания хорошо функционирующих биопротезов верхних конечностей, работающих о сигналам биотоков мышц. Иногда для укрепления мышечных сухожилий кости просверливают специальные отверстия.

Обработка сосудов и нервов. Кровеносные сосуды перевязывают, как правило, кетгутом. Шелковые лигатуры с течением времени выгнаиваются образованием свищей. Крупные сосуды непременно прошиваются во избежание соскальзывания лигатуры. Обработка нервов обязательна для всех пересеченных нервных стволов, включая кожные. Наилучшим считается отсечение нерва на 4-5 см выше уровня ампутации с помощью очень острой бритвы. Недопустимо раздавливание нерва, как и обработка его концов формалином или карболовой кислотой, как это практиковалось раньше. При веерной обработке нерва и спаянии его с рубцом возможно развитие болевого синдрома - каузалгии или фантомных болей.

Обработка надкостницы: Апериостальный способ по Бунге применяется у взрослых пациентов. Надкостницу рассекают по окружности кости, сдвигают ее дистально и перепиливают кость, не повреждая надкостницу. Субпериостальный способ применяют у детей. Надкостницу рассекают по окружности и отворачивают ее по типу манжетки проксимально. После перепиливания кости распил закрывают надкостницей, сшивая ее края или, как это рекомендует Волков, инвагинируя ее частично в костномозговой канал.

Культя. После операции образующаяся культя претерпевает процесс "созревания". Если не было миодеза, культя заметно худеет. При недостатке мягких тканей может образоваться порочная культя с выступающей костью и остеофитами, что наблюдается, как правило, при гильотинных способах ампутаций. В настоящее время уже на другой день после операции на культю надевают первичный гипсово-металлический протез. При необходимости производят вытяжение культи с помощью полос липкого пластыря

3.Ампутация бедра по Пирогову. Одно- и двухлоскутные ампутации голени. Ампутацию бедра в нижней и средней трети по Пирогову Ампутация бедра по Пирогову:

Циркулярный разрез кожи проводят на 1/3 длины окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учётом сократимости кожи (3 см на задненаружной стороне, 5 см на передневнутренней). По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Ассистент двумя руками оттягивает кожу и мышцы, по их краю производят вторичное сечение мышц до кости. Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва, первое сечение мышц сзади не доводить до кости. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают её дистально. Перепиливают кость. В этот момент ассистент удерживает конечность в строго горизонтальном положении, с тем чтобы избежать перелома кости. Перевязывают бедренные артерию и вену, а также видимые мелкие артерии. Пересекают нервы. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу и вводят дренажи.

Однолоскутные ампутации голени (Костно-пластические): По Пирогову:

1. На тыльной поверхности стопы проводят поперечный разрез мягких тканей от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой, вскрывающий голеностопный сустав;

2. Второй разрез, стремяобразный, ведут до конца первого разреза через подошву, перпендикулярно е поверхности, в глубину до пяточной кости;

3. Перепиливают подошву, удалив при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной и частью пяточной кости;

4. Распил сохраненной части пяточной кости прикладывают к распилу большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки), накладывают швы на кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгетную повязку, захватывающую коленный сустав

Преимущество: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, что не требует проведения протезирования.

По Биру:

Выкраивают достаточных размеров передний кожный лоскут. Пилой и долотом на передней поверхности большеберцовой кости формируют костную пластинку толщиной 2-3 см, оставляют ее связь с мягкими тканями проксимальной части большеберцовой кости.

Строго поперечно перепиливают большеберцовую кость и на 2-3 см выше – малоберцовую. Концы костей закругляют, а гребень большеберцовой кости спиливают пилой. Полученным ранее трансплантатом прикрывают опил большеберцовой кости. Накладывают швы на мягкие ткани и кожу.

Двулоскутные ампутации голени

АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ФАСЦИОПЛАСТИЧЕСКИМ МЕТОДОМ

Двумя дугообразными разрезами формируют передний и задний лоскуты. Передний кожный лоскут выкраивают без фасции, а задний кожно-фасциальный лоскут выкраивают, захватывая собственную фасцию, покрывающую трёхглавую мышцу голени (рис. 4-115). Двумя полуциркулярными разрезами в одной плоскости пересекают мышцы голени на 3-4 см дистальнее основания кожных лоскутов. На уровне ампутации рассекают надкостницу большеберцовой и малоберцовой костей и несколько смещают их дистально. Сначала перепиливают малоберцовую кость, затем на 2-3 см ниже - большеберцовую. После удаления дистального отдела конечности лигируют сосуды и усекают нервы. Лоскуты ушивают 8-образными швами. На кожу накладывают отдельные швы.

4.Костнопластические ампутации бедра по Гритти-Шимановскому, Альбрехту и голени по Пирогову. По Гритти- Шимановскому-Альбрехту