По Пирогову:

5.Ампутации плеча и предплечья. Операция Крукенберга. Особенности:

Техника ампутации плеча имеет особенности в зависимости от уровня ее выполнения:

А) в нижней трети.

1. Анастезия: как правило, общий наркоз.

2. Перед ампутацией накладывают кровоостанавливающий жгут.

3. Средним ампутационным ножом проводят круговой разрез кожи до собственной фасции

4. Спереди на сгибательной поверхности из-за большой сократимости кожи разрез делают на 2 см дистальнее, чем сзади (сократимость кожи над передне-внутренней поверхностью составляет 3 см, на задне-наружной 1 см)

5. По краю сократившейся кожи разрезают мышцы

6. Оттянув кожу и мышцы, второй раз разрезают мышцы до костей. Важно не забыть рассечь находящийся на задне-наружной поверхности лучевой нерв.

7. На 0,2 см выше предполагаемого распила рассекают надкостницу и отслаивают ее книзу. Распиливают кость.

8. Перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, верхнюю локтевую коллатеральную артерию и высоко отсекают срединный, локтевой, лучевой, латеральный и медиальный кожные нервы предплечья.

9. Сняв жгут, накладывают лигатуру на мелкие сосуды.

10. Сшивают собственную фасцию и накладывают кожные швы с дренажом на 2-ое суток.

Б) в средней трети – выполняют двухлоскутным кожно-фасциальным способом

1. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух (переднего длинного и заднего короткого) лоскута. Отсепаровывают лоскуты кверху.

2. На уровне основания отсепарованных лоскутов пересекают мышцы. При этом двуглавую мышцу плеча пересекают дистальнее остальных.

3. Несколько проксимальнее места предполагаемого распила кости рассекают надкостницу и немного сдвигают ее вниз, а затем перепиливают кость.

4. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, верхнюю локтевую коллатеральную артерию, пересекают срединный, лучевой, локтевой, кожно-мышечный и медиальный кожный нервы предплечья.

5. Края пересеченной фасции соединяют узловыми швами. Накладывают швы на кожу с дренажом.

в) в верхней трети – ампутация производится с образованием культи с двух кожно-мышечных лоскутов, по возможности с сохранением дельтовидной мышцы и головки плеча (для косметических и функциональных преимуществ; обеспечивает возможность носить на плече тяжесть, улучшает условия протезирования):

1. Выкраивают первый лоскут, включающий дельтовидную мышцу с покрывающей ее кожей, сохраняя подмышечный нерв.

2. Выкраивают второй кожно-мышечный или кожно-фасциальный лоскут на медиальной поверхности плеча

3. Закрывают первым лоскутом опил плечевой кости, соединяя его швами со вторым лоскутом.

+4. После операции культю плеча для предупреждения приводящей контрактуры плеча фиксируют в положении отведения на 60-70% и сгибания на 30%.

Операция Крукенберга-Альбрехту

Идея Крукенберга заключается в разделении костей и мышц предплечья, обшивании их кожей и создании своеобразного захватного органа в виде «клешни рака». Производят разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции на три поперечных пальца ниже локтевой складки по лучевой борозде с переходом на тыльную поверхность. После иссечения рубцовой ткани разделяют мышцы предплечья. Сзади к лучевой группе относят разгибатели I-II пальцев, плече-лучевой и лучевые разгибатели кисти, к локтевой - разгибатель пальцев и локтевой разгибатель кисти (короткий разгибатель кисти и большого пальца иссекают). Спереди разделяют пополам между лучевой и локтевой костями поверхностный сгибатель пальцев, к лучевой группе относят лучевой, а к локтевой - локтевой сгибатель кисти (глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель I пальца удаляют). Разрезают межкостную перепонку, перевязывают сосуды и усекают нервы.

6.Ампутации и экзартикуляции пальцев кисти. Особенности ампутаций конечностей у детей.

Основной принцип усечения пальцев — максимальная экономия, отсечение только нежизнеспособных участков с сохранением, если воз­можно, мест прикрепления сухожилий. При наличии дефекта кожи используется пластика местными тканями или первичная пересадка свободного кожного лоскута или кожного лоскута на ножке.

Положение больного на спине, кисть отведена на приставной столик и пронирована.

Обезболивание:

• при ампутации фаланг пальцев — местная анестезия по Лукашевич — Оберсту. По Лукашевич — Оберсту иглу вкалывают в основание тыльной поверхности пальца и струю 0,5 — 1 % раствора новокаина направляют к тыльным и ладонным сосудисто-нервным пучкам. Введя 10—15 мл раствора, на основание пальца накладывают резиновый жгутик

• при экзартикуляции пальцев — проводниковая анестезия по Браун — Усольцевой на уровне средней трети межпястных промежутков или в области запястья.

Ампутация дистальной (ногтевой) фаланги.

Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают с ладонной стороны, отступив от линии распила концевой фаланги на длину ее диаметра. Выкраивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой фаланги кожу с подкожной клетчаткой разрезают по кости на уровне распила. Оттянув мягкие ткани, пилой Джильи отпиливают разрушенную дистальную часть фаланги, а края ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают шелковыми швами. Кисть и оперированный палец иммобилизуют в состоянии небольшого сгибания.

Экзартикуляция дистальной (ногтевой) фаланги.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, сухожилий и суставной сумки на тыльной стороне ведут по проекции межфалангового сустава, которую определяют по линии, проведенной от середины боковой поверхности средней фаланги на тыл удаляемой фаланги на максимально согнутом пальце. Ножницами, введенными в полость сустава, рассекают. боковые связки, после чего сустав полностью раскрывается. Скальпелем, заведенным на ладонную поверх ность вычленяемой фаланги, отделяют от нее ладонный лоскут, равный по длине диаметру пальца на месте экзартикуляции. В результате такого приема ладонный лоскут у его основания полнослойный, а к концу сходит на нет, так что в лоскуте остается только слой эпидермиса, который, зашивая рану, легко адаптировать с кожей тыльного разреза (рис. 162).

+Незначительное кровотечение останавливают наложением на края кожных разрезов шелковых швов. Кисть и палец в слегка согнутом положении укладывают на шину.

Вычленение средней фаланги.

От описанного ранее хода операции отличается тем, что после удаления фаланги в тыльном крае и ладонном лоскуте отыскивают пальцевые сосудисто-нервные пучки и захватывают зажимами артерии, маркируя ими расположенные рядом с сосудами нервы.

Тщательно выделяют выше уровня кости и отсекают лезвием безопасной бритвы два тыльных и два ладонных пальцевых нерва. После этого перевязывают сосуды, зашивают рану.

Вычленение пальцев кисти

+При вычленении пальце рубец по возможности располагают на нерабочей поверхности: для III — IV пальцев такой поверхностью является тыльная, для II — лучевая и тыльная, для V — локтевая и тыльная, для I пальца — тыльная и лучевая (рис. 163).

Вычленение II и V пальцев по Фарабефу.

Разрез кожи, подкожной клетчатки начинают с тыла II пальца от уровня пястно-фалангового сустава и ведут к середине лучевого края основ­ной фаланги и далее по ладонной стороне к локтевому краю пястно-фалангового сустава до начала разреза на тыле. Аналогичный разрез начинают на тыле V пальца от уровня пястно-фалангового сустава, ведут к середине локтево­го края основной фаланги и заканчивают на ладонной стороне у лучевого края пястно-фа­лангового сустава. Отсепаровав и отвернув кожно-клетчаточные лоскуты, рассекают сухо­жилие разгибателя дистальнее головки пястной кости, затем ножницами вскрывают пястно-фа-ланговой сустав и со стороны полости сустава разрезают боковые связки. После вскрытия кап­сулы сустава на ладонной стороне несколько дистальнее рассекают сухожилия сгибателей. Ориентируясь по проекции ладонных и тыльных сосудисто-нервных пучков, находят и захваты­вают кровоостанавливающими зажимами арте­рии; вблизи них выпрепаровывают из клетчатки и отсекают выше головок пястных костей паль­цевые нервы — тыльные и ладонные. Сухожи­лия сгибателей и разгибателей могут быть сшиты. Головка пястной кости остается: сохра­нение ее благодаря целостности связок меж-, пястных суставов обеспечит лучшее восстанов­ление функции кисти.

+Рану зашивают так, чтобы лоскуты прикрыли головку пястной кости. Форма разреза мягких тканей может быть изменена в зависимости от показаний к вычленению II и V пальцев, дефект тканей может быть закрыт методом первичной пластики.

Вычленение III — IV пальцев с разрезом в форме ракетки.

Разрез в форме ракетки начи­нают на тыле пястной кости, ведут косо по боковой стороне основной фаланги на ладонную поверхность, далее по ладонно-пальцевой склад­ке и по другой стороне основной фаланги к продольному разрезу на тыле. Кожно-подкож-но-жировые лоскуты отсепаровывают от пяст­ной кости и от основной фаланги, оттягивают в проксимальном направлении крючками. Ди­стальнее головки пястной кости рассекают су­хожилие разгибателя, затем, оттягивая вычле­няемый палец, ножницами рассекают суставную капсулу на тыльной, боковых и ладонной по­верхностях. Пересекают сухожилия сгибателей и все ткани, на которых еще удерживается палец, а затем его удаляют. Захватывают кро­воостанавливающими зажимами пальцевые со­суды и, выделив пальцевые нервы из окру­жающих тканей, отсекают их проксимальнее головки пястной кости. Лигируют сосуды. Сухо­жилия сгибателей и разгибателя сшивают над головкой пястной кости. Рану послойно уши вают. Кисть укладывают в полусогнутом поло­жении на шину.

Вычленение I пальца по Мальгеню.

Разрез кожи и подкожной клетчатки в форме эллипса от пястно-фалангового сустава на тыле кисти ведут почти до межфаланговой складки на ладонной поверхности и далее к началу разреза на тыле. Затем, оттягивая удаляемый палец и отодвигая крючком край тыльного разреза, получают возможность вскрыть пястно-фалан-говый сустав. Скальпель заводят на ладонную поверхность и направляют при рассечении ла­донной части суставной капсулы под углом 45° по отношению к пястной кости острием дисталь-но. Это самый важный момент операции, позво­ляющий сохранить прикрепление мышц I паль­ца к сесамовидным костям, расположенным на передней поверхности капсулы сустава. Сшива­ют сухожилия сгибателей и разгибателей I пальца, рану зашивают. С удалением I пальца функция кисти нарушается на 50   %.   В этих случаях для коррекции применяется фалангизация I пястной кости.