Материал: Patfiza_EKZAMEN

• Локальная гипоксия

Причины: Местные расстройства кровообращения (венозная гиперемия, ишемия, стаз); Регионарные нарушения диффузии кислорода из крови к клеткам и их мито­хондриям.

• Системная гипоксия

Причины: Гиповолемия; Сердечная недостаточность; Генерализованные формы снижения тонуса сосудов.

Изменения газового состава и рН крови

• Снижение p_v0₂ (венозная гипоксемия).

• Нормальное (как правило) р_а0₂.

• Увеличение артериовенозной разницы по кислороду (за исключением ва­риантов с масштабным сбросом крови по артериовенозным шунтам, ми­нуя капиллярную сеть).

• Негазовый ацидоз.

• Снижение S_v0₂ (исключение — гипоксия при артериовенозном шунтиро­вании).

№ 63 Гипоксия гемического типа: разновидности, этиология, патогенез, характеристика изменений газового состава и рН артериальной и венозной крови.

Причина кровяной (гемической) гипоксии: снижение эффективной кислород­ной ёмкости крови и, следовательно, её транспортирующей кислород функции.

Нb является оптимальным переносчиком кислорода. Транспорт кислорода от лёгких к тканям почти полностью осуществляется при участии Нb. Наи­большее количество кислорода, которое способен переносить Нb, равно 1,39 мл газообразного 0₂ на 1 г НЬ. Реально транспортная способность НЬ определяется количеством кислорода, связанного с НЬ, и количеством кис­лорода, отданного тканям. При насыщении Нb кислородом в среднем на 96% кислородная ёмкость артериальной крови (V_a0₂) достигает примерно 20% (объёмных). В венозной крови этот показатель приближается к 14 % (объёмным). Следовательно, артериовенозная разница по кислороду со­ставляет 6%.

Патогенез. Главными звеньями механизма снижения кислородной ёмкости крови являются уменьшение содержания Нb в единице объёма крови (и, как прави­ло, в организме в целом) и нарушения транспортных свойств НЬ. В целом гемический тип гипоксии характеризуется снижением способности Нb эритроцитов связывать кислород (в капиллярах лёгких), транспортировать и от­давать оптимальное количество его в тканях. При этом реальная кислородная ёмкость крови может снижаться до 5—10 % (объёмных).

• Уменьшение содержания Нb в единице объёма крови

Ведущее к гипоксии уменьшение содержания НЬ в единице объёма крови и в организме в целом наблюдается при весьма существенном уменьшении числа эритроцитов и/или снижении содержания НЬ (иногда до 40-60 г/л), т.е. при выраженных анемиях.

• Нарушения транспортных свойств НЬ

Нарушения транспортных свойств НЬ обусловлены изменением его спо­собности к оксигенации в крови капилляров альвеол и дезоксигенации в капиллярах тканей. Эти изменения (гемоглобинопатии) могут быть на­следуемыми или приобретёнными.

Наследуемые гемоглобинопатии. Причиной наследуемого снижения свой­ства Нb транспортировать кислород к тканям чаще всего являются му­тации генов, сопровождающиеся нарушением аминокислотного состава глобинов. Существует множество наследственных гемоглобинопатии.

Приобретённые гемоглобинопатии. Причиной приобретённых гемоглобинопатии чаще всего является повышенное содержание в крови метгемоглобинообразователей, окиси углерода, карбиламингемоглобина, нит-роксигемоглобина.

Изменения газового состава и рН крови

• Снижение объёмного содержания кислорода в артериальной крови (V_a0₂ в норме равно 19,5—21 объёмных %).

• Нормальное (!) парциальное напряжение кислорода в артериальной крови.

• Снижение p_v0₂ (венозная гипоксемия).

• Уменьшение V_v0₂.

• Негазовый ацидоз.

• Снижение артериовенозной разницы по кислороду.

№ 64 Гипоксия тканевого типа: этиология, патогенез, характеристика изменений газового состава и рН артериальной и венозной крови.

Причины тканевой гипоксии: факторы, снижающие эффективность утилизации кислорода клетками тканей и/или сопряжения окисления и фосфорилирования.

Патогенез

• Снижение эффективности усвоения кислорода клетками наиболее часто яв­ляется результатом ингибирования активности ферментов биологического окисления, значительного изменения физико-химических параметров в тканях, торможения синтеза ферментов биологического окисления и по­вреждения мембран клеток.

Подавление активности ферментов биологического окисления наблю­дается при: Специфическом ингибировании ферментов; Неспецифическом ингибировании ферментов биологического окисления иона­ми металлов (Ag²⁺, Hg²⁺, Cu²⁺); Конкурентном ингибировании ферментов биологического окисления.

Изменения физико-химических параметров в тканях (температуры, элек­тролитного состава, рН, фазового состояния мембранных компонентов) в более или менее выраженной мере снижают эффективность биологи­ческого окисления. Отклонение от нормы указанных и других парамет­ров наблюдается при многих болезнях и патологических состояниях: гипертермиях и гипотермиях, недостаточности различных органов (сер­дца, почек, печени), анемиях и ряде других.

Торможение синтеза ферментов биологического окисления может на­блюдаться при общем или частичном (особенно белковом) голодании; при большинстве гипо- и дисвитаминозов; нарушении обмена мине­ральных веществ, необходимых для синтеза ферментов.

Повреждение мембран. В наибольшей мере это относится к мембранам митохондрий. Повреждение и деструкция мембран являются результатом:

• Снижение степени сопряжения окисления и фосфорилирования макроэргических соединений в дыхательной цепи.

В этих условиях увеличиваются расход кислорода тканями и интенсивность функционирования компонентов дыхательной цепи. Однако большая часть энергии транспорта электронов трансформируется в тепло и не использует­ся для ресинтеза макроэргов. Эффективность биологического окисления снижается. Клетки не получают энергетического обеспечения. В связи с этим нарушаются их функции и жизнедеятельность организма в целом.

Выраженной способностью разобщать процессы окисления и фосфори­лирования обладают многие эндогенные агенты (например, избыток Са²⁺, Н⁺, ВЖК, йодсодержащие гормоны щитовидной железы), а также экзо­генные вещества (2,4-динитрофенол, дикумарин, пентахлорфенол, гра­мицидин и др.).

Изменения газового состава и рН крови

• Увеличение парциального напряжения кислорода в венозной крови.

• Повышение сатурации НЬ кислородом в венозной крови.

• Увеличение объёмного содержания кислорода в венозной крови.

• Нормальный диапазон р0₂, S0₂ и V0₂ в артериальной крови (в типичных случаях).

• Уменьшение артериовенозной разницы по кислороду (исключение — тка­невая гипоксия, развившаяся при действии разобщителей окисления и фосфорилирования).

• Негазовый ацидоз.

№ 65. Гипоксия субстратного и перегрузочного типов: этиология, патогенез, характеристика изменений газового состава и рН артериальной и венозной крови.

Ответ: Субстратная гипоксия развивается в тех случаях, когда при адекватной доставке кислорода к органам и тканям, нормальном состоянии мембран и ферментных систем возникает первичный дефицит субстратов, приводящий к нарушению всех звеньев биологического окисления. В большинстве случаев такая гипоксия связана с дефицитом в клетках глюкозы, например, при расстройствах углеводного обмена (сахарный диабет и др.), а также при дефиците других субстратов (жирных кислот в миокарде), тяжелом голодании. Для субстратной гипоксии характерны следующие изменения газового состава и рН крови:

1. увеличение парциального напряжения кислорода в венозной крови (PvO2 ↑)

2. увеличение объемного содержания кислорода в венозной крови (VvO2 ↑)

3. парциальное напряжение и объем кислорода в артериальной крови в пределах нормы

4. уменьшение артерио-венозной разницы по кислороду

5. метаболический ацидоз (из-за накопления кетоновых тел).

Перегрузочная гипоксия развивается при интенсивно функционирующем органе или ткани. В этом случае снабжение органов и тканей кислородом, субстратами метаболизма увеличено, однако потребность их еще более повышена, то есть возникает несоответствие между спросом и предложением. Этот вид гипоксии развивается в скелетных мышцах при тяжелой физической работе, в интенсивно функционирующем миокарде, когда метаболические потребности миокарда превышают его снабжение, т.е. развиваются коронарная недостаточность и местная гипоксия. Перегрузочная гипоксия также развивается в нейронах эпилептически активного очага, где кровоток хотя и увеличивается в 4-6 раз, однако не обеспечивает метаболические потребности гиперактивных нейронов. Для перегрузочной гипоксии характерны следующие изменения газового состава и рН крови:

1. венозная гипоксемия (рvО2),

2. венозная гиперкапния (PvCO2 ↑),

3. увеличение артерио-венозная разницы по кислороду,

4. метаболический ацидоз.

№ 66. Адаптивные реакции при гипоксии: экстренная и долговременная адаптация организма; условия формирования и механизмы развития. Принципы устранения и профилактики гипоксии.

Ответ: По скорости развития и надежности различают две группы механизмов адаптации при гипоксии:

• экстренная или краткосрочная адаптация,

• стабильная или долгосрочная адаптация.

Биологической целью этих механизмов является стимуляция транспорта кислорода и субстратов энергии в ткани, их вовлечение в реакции биологического окисления и синтеза АТФ.

Экстренная или краткосрочная адаптация. Она обеспечивается мобилизацией уже предсуществующих в организме защитных, компенсаторных и приспособительных реакций. Недостаток кислорода посредством каротидных телец и хеморецепторов в дуге аорты стимулирует ретикулярную формацию, активирует жизненно важные центры ствола ГМ, СМ, КГМ и мобилизует функции соответствующих систем организма, т.е. запускает стресс-реакцию.

Дыхательная система. Развивается возбуждение нейронов дыхательного центра, учащение и углубление дыхания, увеличение количества функционирующих альвеол, увеличение объема вентиляции.

Система кровообращения. Происходит стимуляция нейронов кардио-вазомоторного центра, увеличение частоты и силы сердечных сокращений, увеличение систолического и минутного объема, повышение АД, ускорение кровотока, спазм периферических сосудов и перераспределение крови к жизненно важным органам: к ГМ, сердцу (централизация кровообращения).

Система крови. За счет депонированной крови увеличивается объем циркулирующей крови, за счет выхода из костного мозга увеличивается количество эритроцитов, в эритроцитах увеличивается содержание 2,3-дифосфоглицерата.

Ткани. Активируется анаэробный гликолиз.

Долгосрочная или стабильная адаптация. Эта адаптация развивается за счет увеличения мощности систем, обеспечивающих транспорт и усвоение кислорода, субстратов энергии. В клетках активируется экспрессия тех генов, которые кодируют синтез белков, обеспечивающих транспорт и усвоение кислорода, субстратов энергии. Мощность соответствующих структур увеличивается за счет их гипертрофии и гиперплазии.

Очень важную роль в процессе долгосрочной адаптации играет фактор индуцируемый гипоксией (HIF-hypoxia-inducible factor). Он разрушается под действием кислорода, а при гипоксии - нет. В результате, при гипоксии он транспортируется в ядро и стимулирует экспрессию сотен генов.

Дыхательная система. Развивается гиперплазия альвеол, стимуляция ангиогенеза в легких, гипертрофия дыхательных мышц.

Система кровообращения. Развивается гипертрофия миокарда, в нем стимулируется ангиогенез, увеличивается мощность адренергической регуляции сердца.

Система крови. За счет активации эритропоэза развивается абсолютный эритроцитоз, увеличивается кислородная емкость крови.

Ткани. Усиливается синтез гликолитических ферментов, стимулируется образование митохондрий, развивается гиперплазия и гипертрофия митохондрий, активируются синтез нуклеиновых кислот и белков.

№67. Типовые нарушения иммуногенной реактивности организма. Общая этиология и патогенез основных форм иммунопатологических состояний и реакций.

Ответ: К типовым нарушениям иммуногенной реактивности организма относятся иммунодефицитные состояния, патологическая толерантность, реакции «трансплантат против хозяина», состояния иммунной аутоагрессии, аллергические реакции. Все эти нарушения являются следствием дефекта или нарушения деятельности одного или нескольких звеньев системы иммунобиологического надзора, обеспечивающих в норме эффективный иммунный ответ.

Этиология

Иммунопатологические состояния могут быть первичными или вторичными.

• Причиной первичных нарушений является наследуемый или врождённый дефект генетической программы иммунокомпетентных клеток, а также клеток, обеспечивающих неспецифическую защиту организма.

• Причиной вторичных нарушений являются расстройства, возникающие после рождения на разных этапах онтогенеза индивида. Они развиваются в результате повреждения клеток системы ИБН, имевших нормальную генетическую программу под влиянием факторов различной природы:

а) Физической (напр., высокой дозы рентгеновского излучения или свободных радикалов).

б) Химической (в частности, цитостатических агентов или перекисных соединений).

в) Биологической (напр., значительного повышения уровня в крови ГК, повреждения клеток ИС вирусами, бактериями, чужеродными клетками и АТ).

Патогенез

Патогенез иммунопатологических состояний сложен и имеет несколько вариантов развития:

I. Гипорегенераторный. Этот механизм (напр., иммунодефицита и патологической толерантности) заключается в торможении пролиферации стволовых гемопоэтических и/или полипотентных, а также других пролиферирующих предшественников клеток иммунной системы. В результате в организме происходит делеция (удаление) какого‑либо клона клеток системы ИБН, а также выраженное в большей или меньшей мере уменьшение общего число иммуноцитов и других факторов системы ИБН.

II. Дисрегуляторный. Данный механизм нарушений иммунитета обусловлен расстройствами дифференцировки антигенпредставляющих клеток и/или T- и/или B-лимфоцитов, а также кооперации этих клеток.

№ 68. Иммунодефициты и иммунодефицитные состояния (ИДС): характеристика понятий, виды. Этиология, патогенез, проявления, последствия, принципы терапии наиболее часто встречающихся иммунодефицитов (синдромы ретикулярной дисгенезии, Шедьяка-Хигаси, Луи-Бар, Ди Джорджи; агаммаглобулинемия (болезнь) Брутона; комбинированный иммунодефицит швейцарского типа.

Ответ: Иммунодефицитные состояния и иммунодефициты — типовые формы патологии системы иммунобиологического надзора, характеризующиеся снижением эффективности или неспособностью иммунной системы организма к осуществлению реакций деструкции и элиминации чужеродного антигена.

Виды:

• Первичные — наследуемые и врождённые (генетические) дефекты иммунной системы.

• Вторичные — иммунная недостаточность развивается вследствие эндо- и экзогенных воздействий на нормальную иммунную систему (например, около 90% всех вирусных инфекций сопровождается транзиторной иммунодепрессией).

• Избирательные — вызваны селективным поражением различных популяций иммунокомпетентных клеток.

• Неспецифические — дефект(ы) механизмов неспецифической резистентности организма (неспецифического иммунитета), фагоцитов и комплемента.

• Комбинированные — сочетанное поражение клеточных и гуморальных механизмов иммунитета (например, B- и T-лимфоцитов).

В зависимости от преобладания дефекта иммуноцитов того или иного класса, иммунодефициты и иммунодефицитные состояния подразделяют на В-, T-, А-зависимые (относящиеся к антигенпредставляющим клеткам) и смешанные.

Синдром ретикулярной дисгенезии

При врождённой алейкии (ретикулярный дисгенез) врождённый агранулоцитоз и лейкопения приводят к развитию тяжёлого ИД, часто сочетающегося с гипоплазией вилочковой железы. Синдром РД характеризуется значительным уменьшением в костном мозге количества стволовых кроветворных клеток, блоком созревания из них миело-, лимфо- и моноцитов с развитием комбинированного дефицита А-, В- и T-клеток, а также нейтрофилов. Пациенты с этим синдромом, как правило, погибают вскоре после рождения от различных инфекций (нередко — от сепсиса) или злокачественных опухолей. Лечение – трансплантация гемопоэтической стволовой клетки.

Синдром Шедьяка-Хигаси

При аномалии Шедьяка-Хигаси происходит блокада пролиферации миелостволовой клетки, что приводит к многочисленным последствиям: дефектам фагоцитоза, гипогаммаглобулинемии, нейтропении, тромбоцитопении. Характерны низкая активность миелопероксидазы, торможение хемотаксиса, патологические изменения гранул и ядер всех типов лейкоцитов, дефекты гранул с положительной пероксидазной реакцией, цитоплазматические включения, тельца Дёле, светлая радужная оболочка, альбинизм, возможна гиперпигментация кожи, гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия, анемия, изменения в костях, лёгких, сердце, а также психомоторные дефекты и выраженная предрасположенность к инфекциям. Лечение – антибактериальная терапия, прогноз неблагоприятный.

Синдром Луи-Бар

Наследственное заболевание, проявляющееся мозжечковой атаксией, телеангиэктазиями кожи и конъюнктивы глаз, недостаточностью Т-клеточного звена иммунитета. Последнее приводит к тому, что синдром Луи-Бар сопровождается частыми респираторными инфекциями и склонностью к возникновению злокачественных опухолей. В основе патологических изменений, сопровождающих синдром Луи-Бар, лежат генетические нарушения, приводящие к развитию врожденной нейроэктодермальной дисплазии. В настоящее время синдром Луи-Бар не имеет специфического и эффективного лечения.

Синдром Ди Джорджи

Данный синдром является результатом делеции (потери участка) хромосомы. Патогенез синдрома Ди Джорджи сводится к нарушению формирования особых эмбриональных образований – фарингеальных мешков (главным образом, 3-го и 4-го), которые являются предшественниками ряда тканей и органов. Главным образом, они отвечают за формирование неба, паращитовидных желез, тимуса, сосудов средостения и сердца, поэтому возникают пороки развития именно этих органов. Терапия – лечение гипокальциемии, трансплантация вилочковой железы, коррекция лицевых мальформаций, кардиохирургия.

Агаммаглобулинемия

Заболевание группы первичных иммунодефицитов, связанное с дефектом В-клеточного звена, при котором в костном мозге и периферической крови нет В-лимфоцитов и плазмоцитов, также отсутствуют иммуноглобулины. Лечение болезни Брутона предполагает пожизненное внутривенное введение IgG, антибактериальную терапию. Для терапии нарушений дыхания используют бронходилататоры и ингаляционные глюкокортикостероиды.

Комбинированный иммунодефицит швейцарского типа

Характеризуется поражением Т- и В-систем и, следовательно, нарушением клеточных и гуморальных реакций иммунологической защиты. При аутосомно-рецессивных формах обнаруживается недостаточность аденозиндезаминазы, что ведет к нарушению метаболизма аденозина, блокаде синтеза гипоксантина и в результате этого – блокаде созревания Т-клеток. У части детей на мембранах Т-лимфоцитов отсутствуют антигены гистосовместимости (МНС) 1-го или 2-го класса. Содержание В-клеток может соответствовать нормальному уровню или превышать его, но эти клетки не способны секретировать иммуноглобулины (Ig) в достаточном количестве.

Заболевание проявляется в первые месяцы жизни и часто характеризуется злокачественным течением. Наблюдается задержка прибавки массы тела, уже в первые дни жизни у некоторых детей появляются кореподобные высыпания на коже, что может быть связано с реакциями несовместимости по отношению к материнским лимфоцитам, поступающим через плаценту в кровоток ребенка. Развиваются признаки кожного кандидоза, диарея, острая интерстициальная пневмония, приобретающая затяжной и рецидивирующий характер. Такие дети очень восприимчивы к вирусным инфекциям. В крови выявляется значительная лимфопения, особенно низким является содержание Т-лимфоцитов. Уровень Ig всех классов заметно снижен. Исключение составляют грудные дети с IgG, полученными от матери. Возникает неспособность проявлять реакции гиперчувствительности замедленного типа. Дети редко доживают до 2-летнего возраста.