Возможное осложнение беременности – плацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности, гестоз, пониженное артериальное давление; преждевременная отслойка плаценты; задержка развития плода; преждевременные роды; анемия в первый год жизни ребенка, самопроизвольных абортов, преждевременных родов, хронической гипоксии плода, слабости родовой деятельности.
При выраженной анемии (II-III степень) повышается частота осложнений беременности и родов: самопроизвольных абортов, преждевременных родов, задержки роста плода, хронической гипоксии плода, слабости родовой деятельности. В послеродовом периоде повышен риск воспалительных осложнений.
Ведение в стационаре
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозное лечение включает в себя диету, богатую железом и белком. Но достичь нормализации уровня Hb с помощью лишь диеты невозможно, так как из пищи всасывается небольшой процент железа (из мяса - 20%, из растительных продуктов - 0,2%).
Важное значение при лечении железодефицитной анемии у беременных имеет сбалансированное питание с преобладанием белков животного происхождения.
Рекомендуют использовать лечебное питание для восполнения дефицита белка:специальные продукты лечебного питания - «Фемилак», гематоген и т.д.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Этапы лечения:
• Купирование анемии (восстановление нормального уровня Hb).
• Терапия насыщения (восстановление запасов железа в организме).
• Поддерживающая терапия (сохранение нормального уровня всех фондов железа).
В настоящее время предпочтение отдают препаратам, содержащим двухвалентное железо (лучше абсорбируются в кишечнике по сравнению с препаратами трехвалентного железа), суточная доза которого составляет 100–300 мг. Мальтофер , ферроплекс, сорбифер
(из учебника)Лечение железодефицитной анемии у беременных заключается в назначении препаратов железа. При этом из средств для приема внутрь предпочтение отдают препаратам трехвалентного железа (ферлатум, мальтофер, феррум лек). При приеме препаратов двухвалентного железа в слизистой оболочке кишечного эндотелия происходит окисление Fe2+ в Fe3+ (всасываться может только трехвалентное железо) с образованием свободных радикалов, что обусловливает потенциальную токсичность Fe2+.
Лечение должно быть длительным. При адекватном назначении препаратов железа в достаточной дозе подъём ретикулоцитов отмечают на 8-12 день, содержание Hb увеличивается к концу 3-й недели. Нормализация показателей красной крови наступает только через 5-8 нед лечения.
Задача 2
Роды 1, своевременные, 1 период, положение плода продольное, предлежание головное. Пролапс митрального клапана I степени.
Пролапс митрального клапана - патологическое прогибание одной или обеих створок митрального клапана в полость ЛП во время систолы ЛЖ. В результате ПМК развивается недостаточность митрального клапана с регургитацией части крови в полость ЛП. Регургитация возникает не всегда; степень ее может быть различной.
Изменение гемодинамики при пролапсе митрального клапана связано с нарушением замыкательной функции клапана и митральной регургитацией. Причинами пролабирования створок митрального клапана служат понижение эластичности ткани, нарушение тканевой структуры створок с образованием выпячиваний, т.е. неполноценность соединительнотканных структур.
Течение заболевания при ПМК I и II степени, доброкачественное.
При ПМК III возможны такие осложнения, как развитие недостаточности митрального клапана, желудочковая экстрасистолия, разрыв хордальных нитей, присоединение инфекционного эндокардита, эмболия мелких ветвей сосудов головного мозга и (редко) внезапная смерть.
ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ ДЛЯ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЭКЗАМЕНА
Беременность 28 нед положение продольное, предлежание головное. Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Отягощенный акушерский анамнез. Отягощенный соматический анамнез (язвенная болезнь 12-перстной кишки)
Выделяется три степени тяжести анемии.
Эксперты ВОЗ анемией у беременных считают уровень Hb < 110 г/л в I и III триместрах и Hb < 105 г/л во II триместре.
• анемия легкой степени тяжести – концентрация Hb в крови от 90 до 110 г/л;
• средней степени анемия – концентрация Hb в крови от 89 до 70 г/л;
• тяжелая анемия – концентрация Hb в крови менее 70 г/л.
В патогенезе играют роль «аутогемодилюция» беременных, повышенная потребность в железе; у данной пациентки – нарушение всасывания железа в желудке.
Выделяют так называемые истинную (железодефицитную) и физиологическую анемию беременных.
Развитие физиологической анемии связано с неравномерным увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов во время беременности, в результате чего происходит гемодилюция, со снижением гематокрита. Истинная анемия, связанная с беременностью, как правило, развивается во второй ее половине.
Причинами железодефицитной анемии у беременных являются увеличение потребления экзогенного железа в связи с усилением эритропоэза (объем эритроцитов во время беременности возрастает на 240-400 мл), а также возрастание потребления плодом железа за счет материнского депо (для синтеза 1 г плодового гемоглобина требуется 3,5 мг материнского железа). Развитию анемии у беременных способствуют недостаточное поступление железа с пищей, кровотечения во время беременности (начавшийся выкидыш, частичная отслойка плаценты), многоплодие (увеличенная потребности в железе), нарушение всасывания железа.
К числу ведущих причин развития ЖДА у беременных относят следующие:
• дефицит железа, связанный с его утилизацией на нужды фетоплацентарного комплекса, и повышенный расход железа, направленный на увеличение массы циркулирующих эритроцитов;
• снижение содержания железа в пище, что связано со способом обработки пищи и отсутствием в рационе достаточного количества сырых овощей и фруктов, белков животного происхождения (молоко, мясо, рыба);
• недостаток необходимых для усвоения железа витаминов (аскорбиновая кислота и др.);
• заболевания печени (гепатоз, тяжелый гестоз), при которых нарушаются процессы депонирования ферритина и гемосидерина, а также развивается недостаточность синтеза белков, транспортирующих железо;
• частые роды с короткими интервалами между беременностями;
• ранние гестозы, препятствующие всасыванию в ЖКТ элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения;
• многоплодие;
• лактация;
• хронические инфекционные заболевания;
• загрязнение окружающей среды химическими веществами, пестицидами, высокая минерализация питьевой воды препятствуют усвоению железа из пищевых продуктов.
Причины у данной больной: Частые беременности (7), короткий промежуток между родами, лактация, язвенная болезнь
Основными клиническими проявлениями осложненного течения ПМК являются легочная гипертензия и правожелудочковая СН. Вследствие растяжения ЛП возможны предсердные аритмии, способствующие образованию пристеночных тромбов - источников ТЭО. Выраженная митральная регургитация может стать причиной внезапной смерти, она также увеличивает риск развития ИЭ.
При пролапсе митрального клапана чаще развивается гестоз, наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод, роды бывают более короткими, часто развивается слабость родовой деятельности, у новорождённых может диагностироваться внутриутробная асфиксия, иногда - гипотрофия.
Во время беременности увеличение сердечного выброса и уменьшение периферического сосудистого сопротивления, физиологическое увеличение полости левого желудочка и вследствие этого изменение размера, длины и степени натяжения хорд могут способствовать уменьшению пролабирования митрального клапана. В связи с этим аускультативные признаки исчезают, вновь возникая через 1 мес после родов.
«Золотым стандартом» в диагностике ПМК является эхокардиография в М- и В-режимах, дополненная цветовым доплеровским картированием. Использование перечисленных методов позволяет установить сам факт митрального пролабирования, уточнить наличие миксоматозной дегенерации створок, оценить степень митральной регургитации
Принято выделять различные степени ПМК, выявляемые при эхоКГ:
I степень - пролабирование створок митрального клапана на 3-6 мм;
II степень - 6-9 мм;
III степень - свыше 9 мм [7].
Отдельной оценке подлежит митральная регургитация, так как ее степень может не соответствовать выраженности пролабирования. По данным эхо-доплерКГ различают:
I степень - регургитация на уровне створок;
II степень - регургитация до середины предсердия;
III степень - регургитация до противоположной стороны предсердия [4].
На данном этапе роды вести через естественные родовые пути
Медикаментозное лечение показано при нарушениях сердечного ритма и при развитии отёка лёгких. например б-адреноблокаторов.
При угрозе преждевременных родов проводят токолитическую терапию.
При развитии слабости родовых сил необходимо своевременно применять родостимулирующие средства.
Хирургическое лечение Не проводится.
Задача 3
Беременность 24-25нед., положение плода продольное, предлежание головное. Гестационный правосторонний пиелонефрит. Анемия 1 ст.
Возбудителями пиелонефрита чаще являются представители кишечной группы (кишечная палочка, протей, клебсиелла, стрептококки), дрожжеподобные грибы рода Candida, анаэробы, простейшие (трихомонады). При остром пиелонефрите преобладает моноинфекция, при длительном течении, как правило, микст-инфекция.
К пиелонефриту предрасполагают физиологические изменения почек и мочевых путей во время беременности: гипотония мочеточника, расширение чашечно-лоханочной системы, нарушение гемодинамики в почках и лоханках, сдавление мочеточников (в большей мере правого) увеличенной маткой, мочекаменная болезнь, пороки развития почек и мочевых путей. Результатом становятся стаз мочи и возникновение рефлюкса (пузырно-мочеточниковый, мочеточнико-лоханочный). Пиелонефриту во время беременности может предшествовать бессимптомная бактериурия, которая выявляется у 2-10% беременных. О бессимптомной бактериурии говорят при росте более 100 000 колоний после посева 1 мл мочи. Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает вероятность возникновения пиелонефрита.
Пиелонефрит чаще наблюдается в сроки беременности 12-15 нед (гипотония мочеточника из-за резкого повышения уровня прогестерона); 23-28 нед (максимальный выброс кортикостероидов); в 32-34 нед (мочеточнико-лоханочный рефлюкс из-за сдавления мочеточников); в 39-40 нед (пузырно-мочеточниковый рефлюкс из-за прижатия головки ко входу в малый таз). Пиелонефрит может проявиться в послеродовом периоде.
Для подтверждения диагноза необходимы пробы Нечипоренко, Зимницкого, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек
– общий анализ мочи: острый пиелонефрит – пиурия, бактериурия, протеинурия менее 1 г/л, микрогематурия; хронический пиелонефрит – непостоянная бактериурия, лейкоциты более 10–15 в поле зрения;
– анализ мочи по Нечипоренко: при пиелонефрите отмечается резкое повышение содержания лейкоцитов;
– бактериологическое исследование мочи: идентификация возбудителя, определение степени микробной колонизации (при пиелонефрите >105 КОЕ/мл) и чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам;
– для исследования функции почек применяются проба Зимницкого (при хроническом пиелонефрите – изогипостенурия, никтурия) и проба Реберга;
– ультразвуковое исследование почек позволяет определить их размеры, толщину коркового слоя, величину размеров чашечно–лоханочного комплекса, выявить анатомические и функциональные нарушения верхних мочевых путей (аномалии развития, опухоли, камни, гидронефроз и др.).
Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода, при котором отмечается значительная частота угрозы прерывания, гестоза, преждевременных родов, хронической плацентарной недостаточности, хронической гипоксии и внутриутробного инфицирования плода, что приводит к осложненному течению периода адаптации у новорожденного.
План ведения – комплексная противовоспалительная терапия (антибактериальная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная). Лечение анемии. Профилактика плацентарной недостаточности.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Полноценная витаминизированная диета (в меню рекомендуют вводить арбуз, виноград, огурцы, дыню, груши, крыжовник, персики, чёрную смородину, морковь, свёклу).
Коленно-локтевое положение в течение 10-15 мин несколько раз в день.
Сон на здоровом боку.
Диатермия околопочечной области.
Употребление низкоминерализованной воды, клюквенного морса.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Детоксикация - альбумин, протеин.
Лечение гипотрофии плода - внутривенно 5 мл пентоксифиллина, разведённого в 500 мл 5% раствора глюкозы.
Спазмолитическая терапия - метамизола натрия по 5 мл в/м, амми зубного экстракта по 0,05 г 3 раза в сутки, хлоропирамин или дифенилгидрамин по 1 таблетке 1 раз в сутки.
Мочегонные средства - сборы трав, толокнянка, почечный чай, клюквенный морс.
Антибактериальная терапия
Антибиотики и уросептики назначают с учётом чувствительности возбудителя. До получения результатов посева мочи на чувствительность к антибиотикам следует начать лечение с антибиотиков широкого спектра действия.
К оптимальным для применения в первом триместре беременности антимикробным средствам относятся защищённые аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота (по 0,375-0,625 г 3 раза в сутки внутрь), ампициллин + сульбактам (по 1,5-3,0 г 2-4 раза в сутки парентерально).
Во втором и третьем триместрах применяют защищённые пенициллины и цефалоспорины II-III поколения, а после получения результата бактериологического анализа мочи можно назначить макролиды: цефотаксим (по 1,0-2,0 г 2 3 раза в сутки парентерально), цефтриаксон (по 0,375-0,625 г 3 раза в сутки внутрь и по 1,2 г 3 раза в сутки парентерально), ампициллин+сульбактам (по 1,5-3,0 г 2-4 раза в сутки), спирамицин (по 1,5-3,0 млн ME 3 раза в сутки внутрь).
Задача 4