Внутренний генитальный эндометриоз, аденомиоз, предположительно диффузная форма.
Генитальный эндометриоз - гетеротопическая локализация эндометриоподобных очагов за пределами типичной локализации эндометрия.
Обоснование – особенности менструаций (болезненность и мазня), наличие акушерско-гинекологических операций, шаровидная форма матки, строение миометрия по данным УЗИ.
Этиология – наиболее приемлемы теории метаплазии эпителия и метастатическая.
Патогенез - ряд теорий:
1) транспортная (имплантационная, трансплантационная, иммиграционная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенной диссеминации, ретроградной менструации) - формирование эндометриоидных очагов происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации и дальнейшей их имплантации на окружающих тканях и брюшине.
2) целомической метаплазии - развитие эндометриоза происходит вследствие перерождения (метаплазии) мезотелия брюшины, в результате которого образуются фокусы эндометриоподобных желез и стромы.
3) эмбриологических клеточных гамартий - предполагает развитие эндометриоза из остатков мюллеровых протоков и первичной почки
4) гормональная и 5) иммунологических концепций - большинство исследователей отмечают, что гормональные и иммунологические нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют им
Менее вероятные этиологические фаторы эндометриоза: ожирение, позднее начало половой жизни и поздние роды, осложненные роды, аборты, предохранение от беременности с помощью ВМС, позднее наступление менархе.
Классификация – экстрагенитальный и генитальный (наружный и внутренний)
Классификация эндометриоза:
а) по локализации:
1. Генитальный - локализован во внутренних и наружных половых органах:
1) внутренний - тело матки, перешеек, интерстициальный отдел маточных труб;
2) наружный - наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.
2. Экстрагенитальный - развитие эндометриоидных имплантатов в других органах и системах организма женщины.
б) по отношению к брюшине:
1) внутрибрюшной, перитонеальный эндометриоз - яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.
2) экстраперитонеальный эндометриоз - наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область.
Внутренний эндометриоз делится по степени:
I степень - прорастание слизистой оболочки в миометрий на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа
II степень - поражение до 1/2 толщины стенки матки
III степень - в процесс вовлечен весь мышечный слой
Принципы консервативной терапии и ее возможные варианты: эстроген-гестагены, гестагены, антагонисты гонадотропных гормонов (даназол), агонисты рилизинг-гормонов (бусерилин)
Лечение эндометриоза - комплексное, комбинированное:
- прием высококоларийной пищи с ограничением острых и пряных блюд
- пребывание на свежем воздухе и лечебную гимнастику
- исключение умственной, физической и эмоциональной перегрузок
- назначение седативных средств (валериана, пустырник), психотерапия, малые транквилизаторы (тазепам)
- иммунокоррекция
- витами нотерапия (витамин А, В1, В6)
- удаление очагов эндометриоза - применение антиэндометроидных препаратов - антигормонов, угнетающих систему регуляции репродуктивной функции на различных уровнях:
1) комбинированные эстрогенгестагенные препараты (оральные контрацептивы): с монофазным (ригевидон, регулон) и многофазным (трирегол) действием
2) прогестины (дериваты гидроксипрогестерона - медроксипрогестерон, мегестрол и хлормадинон и производные 19-нортестостерона - норгестрел, левоноргестрел)
3) антиэстроге ны (тамоксифен)
4) антипрогестины (гестринон)
5) ингибиторы гонадотропинов (даназол)
6) агонисты гонадолиберина (декапептил, золадекс)
- использование радоновых вод
- ферментные препараты: лидаза, ронидаза, химотрипсин, химопсин
Показания к оперативному лечению: эндометриоз яичников, позадишеечный, выраженные клинические проявления.
Показания к хирургическому лечению:
1. Аденомиоз - диффузная или узловая форма заболевания, сопровождающаяся гиперплазией миометрия.
2. Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами яичников и/или предраком эндометрия.
3. Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение трех месяцев
4. Наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии - склонность к тромбоэмболиям, варикозное расширение вен и тромбофлебит, нарушения артериального и венозного кровообращения, острый и хронический гепатит, цирроз, сахарный диабет, психозы и психопатии, эпилепсия, мигрень, гипертоническая болезнь
5. Сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующих хирургического вмешательства
Задача 72
Эндометриоидная киста яичника.
Обоснования: болезненные месячные, боли слева при менструации, + УЗИ
Этиология – теория метаплазии и метастатическая. Нарушение иммунитета и наследственная.
Патогенез - ряд теорий:
1) транспортная (имплантационная, трансплантационная, иммиграционная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенной диссеминации, ретроградной менструации) - формирование эндометриоидных очагов происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации и дальнейшей их имплантации на окружающих тканях и брюшине.
2) целомической метаплазии - развитие эндометриоза происходит вследствие перерождения (метаплазии) мезотелия брюшины, в результате которого образуются фокусы эндометриоподобных желез и стромы.
3) эмбриологических клеточных гамартий - предполагает развитие эндометриоза из остатков мюллеровых протоков и первичной почки
4) гормональная и 5) иммунологических концепций - большинство исследователей отмечают, что гормональные и иммунологические нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют им
Классификация эндометриоза: экстрагенитальный и генитальный (наружный и внутренний).
Классификация эндометриоза:
а) по локализации:
1. Генитальный - локализован во внутренних и наружных половых органах:
-внутренний - тело матки, перешеек, интерстициальный отдел маточных труб;
- наружный - наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.
2. Экстрагенитальный - развитие эндометриоидных имплантатов в других органах и системах организма женщины.
б) по отношению к брюшине:
1) внутрибрюшной, перитонеальный эндометриоз - яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.
2) экстраперитонеальный эндометриоз - наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область.
Внутренний эндометриоз делится по степени:
I степень - прорастание слизистой оболочки в миометрий на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа
II степень - поражение до 1/2 толщины стенки матки
III степень - в процесс вовлечен весь мышечный слой
Принципы консервативной терапии и ее возможные варианты: эстроген-гестагены, гестагены, антагонисты гонадотропных гормонов (даназол), агонисты рилизинг-гормонов (бусерилин)
Эндометриодная киста яичника является показанием к хирургическому лечению
Показания к хирургическому лечению:
1. Аденомиоз - диффузная или узловая форма заболевания, сопровож дающаяся гиперплазией миометрия.
2. Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими про цессами яичников и/или предраком эндометрия.
3. Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение трех месяцев
4. Наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии - склонность к тромбоэмболиям, варикозное расширение вен и тромбофле бит, нарушения артериального и венозного кровообращения, острый и хро нический гепатит, цирроз, сахарный диабет, психозы и психопатии, эпи лепсия, мигрень, гипертоническая болезнь
5. Сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболе ваниями внутренних половых органов, требующих хирургического вмеша тельства
Задача 73
1. Рак тела метки, предположительно I St Кл. гр.II
Обоснование: особенности менструаций (ацикличные, кровянистые выделения), гиперплазия, строение эндометрия по данным УЗИ.
2. К методам уточняющей диагностики относятся: цитологическое исследование мазка с шейки матки и цервикального канала, раздельное диагностическое выскабливание, гистероскопия, цистоскопия, ректороманоскория, УЗИ подвздошных л/у.
3. Основное значение в этиологии имеют дисгормональные нарушения. Эндометрий служит «тканью-мишенью» для половых гормонов и чрезвычайно чувствителен к действию эстрогенов. Основу патогенеза составляет ановуляция, при которой развивается длительная монотонная секреция эстрогенных гормонов в больших или меньших концентрациях на фоне абсолютного дефицита прогестерона. К избыточной пролиферации приводят также гиперпластические процессы в яичниках
4. Хирургическое в объеме гистерэктомии с придатками, после гистологического исследования операционного материала, определения уровня инвазии в миометрий, распространения на соседние органы (цервикальный канал, шейку матки), уточнения наличия гормональных рецепторов - сочетанная лучевая терапия, гормонотерапия (депо-провера).
Задача 74
Рак правого яичника Т2ХN1 St IV, асцит, множественные метастазы в печень.
Обоснование: данные анамнеза, осмотра(резкое похудание, слабость, увеличение живота в объеме), данные гинекологического осмотра: справа от матки определяется образование 5-6 см в диаметре, болезненное, данные ультразвукового исследования органов малого таза: правый яичник определяется в виде образования повышенной эхогенности с четким неровным контуром 40 х 33 х 38мм. Свободная жидкость определяется в умеренном количестве.
2. Методы уточняющей диагностики.
Для цитологической верификации диагноза пункция заднего свода влагалища ректороманоскопия, УЗИ подвздошных л/у, рентгенография ОГК для исключения метастатического поражения легких, ФГДС для исключения поражения желудка.
3. Степень распространенности данного заболевания.
Рак правого яичника Т2НХМ1 St IV, клиническая группа IV. – есть метастазы в печень, размеры 40-33-38
4. Этиология.
Этиология: в 5-10% случаев рак яичников - наследуемая форма заболевания («семейный рак яичников»). Важная роль принадлежит эндокринным нарушениям. В меньшей степени влияют канцерогены окружающей среды. Довольно часто рак возникает в папиллярных кистомах яичников.
5. Методы лечения в зависимости от стадии заболевания.
При локализованных формах экстирпация матки с придатками, при распространенных -хирургическое в сочетании с химиотерапией, при наличие отдаленных метастазов - химиотерапия, при эффективности в дальнейшее возможно хирургическое лечение
Задача 75
Ваш предположительный диагноз и его обоснование.
Основной диагноз: Беременность 36-37 недель. Головное предлежание.
Осложнения: Преэклампсия. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Перечислите предрасполагающие факторы, которые способствовали развитию данного заболевания.
Фоновое заболевание - хронический пиелонефрит, хронический сальпингоофорит, отягощенный акушерский анамнез.
На каком сроке беременности началось данное осложнение.
Данное осложнение у беременной началось с 30 недель. По наличию симптомов поражения ЦНС - головная боль, понижение зрения, мелькание мушек перед глазами, а также боли в эпигастрии, заложенность носа, наличие протеинурии более 3 г/л и гиалиновых цилиндров в моче. Необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеванием почек - обострением хронического пиелонефрита и гломерулонефрита. Данная беременная нуждается в консультация окулиста, нефролога и уролога в экстренном порядке.