В родах следует избегать положения роженицы на спине, так как развитие синдрома сдавления нижней полой вены может усугубить сердечную недостаточность при пороке сердца. Для выявления ранних признаков декомпенсации проводят постоянный мониторинг гемодинамики в течение родов (при тяжелых степенях требуется катетеризация легочной артерии);
Препараты 3-й линии.
Метилдопа + препарат 2-й линии.
Показания к госпитализации
Абсолютное показание к госпитализации и началу парентеральной гипотензивной терапии - повышение величины АД на более, чем 30 мм рт.ст. от исходного и/или появление патологических симптомов со стороны ЦНС. Относительные показания: необходимость уточнения причины АГ у беременной, присоединение к предшествующей АГ признаков гестоза или нарушения состояния фетоплацентарной системы, отсутствие эффекта от амбулаторной терапии АГ
Частой акушерской патологией у данного контингента беременных бывают преждевременные роды. Артериальная гипертензия - одна из основных причин преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Гестоз на фоне АГ, какой бы причиной она не была вызвана, при неадекватном лечении может закончиться эклампсией. Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие ДВС-синдрома, вызванного отслойкой плаценты, служат основными причинами смерти беременных и рожениц при артериальной гипертензии.
Беременные находятся на диспансерном учете у терапевта и 2-3 раза в течение беременности должны быть осмотрены терапевтом. При беременности есть тенденция к снижению АД, в отдельных случаях можно обойтись без гипотензивных препаратов. При нормальном развитии плода беременность может продолжаться до естественных родов. Осуществляются три плановые госпитализации во время беременности.
Показания к госпитализации
Абсолютное показание к госпитализации и началу парентеральной гипотензивной терапии - повышение величины АД на более, чем 30 мм рт.ст. от исходного и/или появление патологических симптомов со стороны ЦНС.
Относительные показания: необходимость уточнения причины АГ у беременной, присоединение к предшествующей АГ признаков гестоза или нарушения состояния фетоплацентарной системы, отсутствие эффекта от амбулаторной терапии АГ. Немедикаментозное лечение
Немедикаментозные мероприятия показаны всем беременным с АГ. При стабильной АГ, когда АД не превышает 140-150/90-100 мм рт.ст. и отсутствуют признаки поражения почек, глазного дна и фетоплацентарной системы у пациенток с предсуществующей АГ возможны только немедикаментозные воздействия:
устранение эмоционального стресса;
изменение режима питания;
разумная физическая активность;
режим дневного отдыха («bed rest»);
контроль факторов риска прогрессирования АГ;
ограничение потребления поваренной соли до 5 г в день;
ограничение потребления холестерина и насыщенных жиров при избыточной массе тела.
изменение режима питания с уменьшением потребления растительных и животных жиров, увеличением в рационе овощей, фруктов, зерновых и молочных продуктов; пребывание на свежем воздухе несколько часов в день;
физиотерапевтические процедуры (электросон, индуктотермия области стоп и голеней, диатермия околопочечной области); хороший эффект даёт гипербарическая оксигенация.
Медикаментозная терапия
Основная цель терапии АГ - эффективно снизить АД.
Медикаментозное лечение показано при:
величине АД более 130/90-100 мм рт.ст.;
систолическом АД, больше чем на 30 мм рт.ст. и/или диастолическом АД - больше чем на 15 мм рт.ст. превышающем характерное для данной женщины;
при признаках гестоза или поражения фетоплацентарной системы - вне зависимости от абсолютных цифр АД. Принципы медикаментозного лечения АГ у беременных:
проводят монотерапию минимальными дозами;
используют хронотерапевтические подходы к лечению;
предпочтение отдают препаратам длительного действия;
в ряде случаев для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных проявлений используют комбинированную терапию.
Для длительной терапии АГ используют р- адреноблокаторы: окспренолол, пиндолол, атенолол (приём препарата ассоциирован с ЗРП), лабеталол, небиволол, метилдопу, блокаторы медленных кальциевых каналов - нифедипин (формы с пролонгированным высвобождением), исрадипин.
Сроки и методы родоразрешения
Определяются индивидуально. Если АД беременной хорошо контролируется, не отягощён акушерский анамнез, состояние плода удовлетворительное - беременность пролонгируют до доношенного срока, программированное родоразрешение целесообразно через естественные родовые пути с обеспечением антигипертензивной терапии, адекватной аналгезией родового акта и мониторным контролем за величиной АД женщины и состоянием плода.
Показания к досрочному родоразрешению:
рефрактерная к терапии АГ;
осложнения со стороны органов-мишеней - инфаркт миокарда, инсульт, отслойка сетчатки;
тяжёлые формы гестоза и их осложнения - преэклампсия, эклампсия, постэкламптическая кома, ПОН, отёк лёгких, ПОНРП, HELLP-синдром;
ухудшение состояния плода.
Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо обязательное тщательное наблюдение за динамикой АД в первом периоде родов, адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода второй период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В третий период родов осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода.
Оценка эффективности лечения
Достижение целевого АД у беременной с обеспечением оптимальной перфузии плаценты (снижение диастолического АД до 90 мм рт.ст.).
Задача 7
Диагноз: Беременность 15нед. Гестационный сахарный диабет. Отягощенный акушерский анамнез. Кандидозный кольпит
Среди нарушений углеводного обмена у беременных различают следующие формы:
Диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет) - сахарный диабет (СД) 1 типа, сахарный диабет (СД) 2 типа, другие типы сахарного диабета (СД).
Гестационный сахарный диабет (ГСД).
По своему патогенезу гестационный сахарный диабет (ГСД) ближе всего к сахарному диабету (СД) 2 типа. Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарный лактоген, эстрогены, прогестерон), а также повышение образования кортизола корой надпочечников при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина, ускоренное разрушение инсулина почками и активизация инсулиназы плаценты приводят к состоянию физиологической инсулинорезистентности. У ряда беременных повышенная инсулинорезистентность (следовательно, и повышенная потребность в инсулине) превышает функциональный резерв р-клеток поджелудочной железы, что приводит к гипергликемии и развитию заболевания.
Инсулинотерапия во время беременности - динамичный процесс. Дозировки инсулина постоянно меняются, что связано с особенностями развития плода и тела матери в каждом триместре, а также с изменениями уровня сахара в крови.
Беременные женщины с сахарным диабетом (СД) входят в группу риска по развитию следующих акушерских и перинатальных осложнений:
самопроизвольный аборт;
гестоз;
многоводие;
преждевременные роды;
гипоксия и внутриутробная гибель плода;
макросомия плода;
задержка внутриутробного развития и формирование пороков развития плода;
родовой травматизм матери и плода;
высокая перинатальная смертность.
Риск для плода и новорождённого:
• макросомия;
• высокая перинатальная смертность (в 5-6 раз выше общепопуляционной);
• родовой травматизм;
• возникновение пороков развития (риск в 2-4 раза выше общепопуляционного);
• развитие сахарного диабета (СД) у потомства при сахарном диабете (СД) 1 типа у матери (2%).
Показания для прерывания беременности:
прогрессирующие сосудистые осложнений (ретинопатия, нефропатия, особенно если клиренс креатинина менее 50 мл/мин, суточная протеинурия 3 г и более, креатинин крови более 130 ммоль/л, среднее АД более 107 мм рт ст)
наличие инсулинорезистентных и лабильных форм СД
СД у обоих супругов
Сочетание СД и резус-сенсибилизации
Сочетание СД и активного туберкулеза легких
Наличие в анамнезе у больных с хорошо компенсированным во время беременности СД повторных случаев гибели и рождения детей с пороками развития
женщина старше 38 лет;
повторные случаи гибели новорождённых в анамнезе или рождение потомства с аномалиями у больных с хорошо компенсированным во время беременности сахарным диабетом (СД);
гликированный гемоглобин в ранние сроки беременности более 7%;
диабетический кетоацидоз в ранние сроки беременности;
хронический пиелонефрит;
плохие социально-бытовые условия.