Приливы объясняют значительным повышением частоты и амплитуды секреции гонадолиберина. Не исключено, что усиление секреции гонадолиберина не вызывает приливов, а лишь является одним из симптомов нарушений функции ЦНС, приводящих к расстройствам терморегуляции.
Лечение: немедикаментозное, медикаментозное, гормональное
Особенности ЗГТ – раннее начало (пременопауза и ранняя постменопауза), натуральные гормоны (фемостон, прогинова).
Показания: климактерические расстройства, атрофические изменения в урогенитальном тракте, профилактика остеопороза в группах риска, преждевременная менопауза.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Существуют 3 основных режима ЗГТ:
●монотерапия эстрогенами или гестагенами;
●комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклическом и непрерывном);
●комбинация эстрогенов с андрогенами.
При более длительном применении в каждом конкретном случае нужно соизмерять эффективность (например, снижение риска перелома бедренной кости вследствие остеопороза) и безопасность (степень риска развития рака молочной железы или тромбозов) этой терапии.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЗГТ В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ
●Наличие климактерических расстройств (приливы, потливость, бессонница, сердцебиение, слабость, раздражительность, нервозность, подавленное настроение).
●Атрофические изменения в урогенитальном тракте, следствием которых становятся сухость во влагалище, диспареуния, учащённое и непроизвольное мочеиспускание. При назначении терапии только по поводу этих расстройств препаратами выбора служат местные низкодозированные средства.
●Профилактика остеопороза и переломов костей в период менопаузы у женщин группы риска независимо от наличия климактерических симптомов.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЗГТ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ
В постменопаузе принято выделять кратковременные и долгосрочные показания для ЗГТ.
●Кратковременные показания - терапевтическое воздействие на вазомоторные, нейровегетативные, косметические, психологические проявления.
●Долгосрочные показания:
♦профилактика остеопороза, ишемической болезни сердца, депрессии, болезни Альцгеймера;
♦лечение УГР и сексуальных расстройств;
♦улучшение качества жизни женщин.
У большинства пациенток длительная ЗГТ (3–5 лет и более) оказывает как лечебное, так и профилактическое воздействие.
В настоящее время достоверных данных об эффективности ЗГТ для профилактики сердечнососудистых заболеваний у
женщин в постменопаузе нет.
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЗГТ
●Наличие перенесённого ранее или подозрение на рак молочных желёз.
●Наличие или подозрение на эстрогензависимый рак половых органов (рак эндометрия).
●Кровотечения неясного генеза.
●Нелеченая ГПЭ.
●Идиопатическая или острая венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, лёгочная эмболия).
●Наличие или недавно перенесённые заболевания, в основе которых лежит артериальный тромбоз (стенокардия, инфаркт
миокарда).
●Нелеченая гипертензия.
●Острые заболевания печени.
●Непереносимость компонентов препарата.
●Кожная порфирия (ферментопатия).
Задача 69
Диагноз: перекрут ножки кистомы левого яичника
Формы
Полный перекрут ножки опухоли (кисты) яичника - перекрут на 360º и более. При этом полностью прекращается кровоснабжение опухоли и развивается выраженная симптоматика.
Неполный перекрут ножки опухоли (кисты) менее чем на 360º - кровоснабжение опухоли нарушается, но не прекращается совсем, что сопровождается менее выраженными симптомами и не всегда своевременно диагностируется.
Причины
Факторы риска:
большие размеры образования яичника;
асимметрия узла (опухоли);
молодой возраст женщины;
резкое снижение массы тела;
интенсивная физическая нагрузка;
спортивные упражнения и танцы, связанные с изменением положения тела в пространстве;
беременность и роды.
3. Дифференциальный диагноз с острым аппендицитом.
Дифференциальный диагноз с аппендицитом: левосторонняя локализация, данные влагалищного и ультразвукового исследования
4. Классификация опухолей яичников.
Классификация опухолей яичников:
эпителиальные: серозные (цистаденома), муцинозные, светлоклеточные (мезонефрома), опухоль Бренера, смешанные.
Опухоли стромы полового тяжа: текомы, фибромы.
Герминогенные: дермоидные, струма ямчников
Опухолевидные: кисты - фолликулярная, желтого тела, эндометриоидная, текалютеиновая, паровариальная; поликистоз; воспалитеные.
5. Какова должна быть врачебная тактика в описанной ситуации
Врачебная тактика: срочная лапаротомия (большие размеры опухоли) и, учитывая возраст больной, надвлагалищная ампутация матки с придатками с гистологическим исследованием удаленной опухоли..
Задача 70
1. Диагноз. Обоснование диагноза.
Дисгенезия гонад. Вероятно синдром Шерешевского-Тернера
Обоснование: первичная аменорея, внешний вид пациентки, недоразвитие вторичных половых признаков, гипоплазия матки и дисгенезия гонад, высокий уровень гонадотропных гормонов.
Синдро́м Шереше́вского - Тёрнера - хромосомная болезнь, сопровождающаяся характерными аномалиями физического развития, низкорослостью и половым инфантилизмом. Моносомия по X-хромосоме (XО).
Для уточнения диагноза необходимо кариотипирование(Моносомия по X-хромосоме (XО)
Для этой формы характерен кариотип 45,X
Диагностика:
1. Наличие фенотипических признаков синдрома.
2. Кариотип: 45 Х или другие варианты.
3. Низкий рост.
4. Врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы, почек
5. Дисгенезия гонад: по УЗИ недоразвитие матки и яичников; повышение уровня ЛГ, ФСГ крови; аменорея
Вначале для усиления роста применить анаболики, а при прекращении роста эстрогенные гормоны для развития вторичных половых признаков, затем проводить заместительную циклическую гормонотерапию.
Другие заболевания с дисгенезией гонад – кроме синдрома Шерешевского-Тернера (типичная форма), стертая, «чистая» и смешанная. Условно в эту группу можно отнести тестикулярную феминизацию.
Стертая форма дисгенезии гонад. Наиболее часто при этом типе дисгенезиигонад кариотип имеет мозаичный характер 45,Х/46,ХХ. Превалирование нормального кле точного клона 46,XXсглаживает соматические признаки типичной формыдисгенезии гонад. При УЗИ и лапароскопии выявляются резко гипопластичные гонады, которые при гистологическом исследовании содержат элементы стромы, со единительную ткань с единичными примордиальными фолликулами.
Чистая форма дисгенезии гонад.При этом клиническом вариантедисгенезии гонад соматических уродств и задержки роста нет. Характернынормальный рост, отсутствие соматических пороков развития, недоразвитыевторичные половые признаки и выраженный половой инфантилизм. Тело сложение варьирует от евнухоидного до интерсексуального. Кариотип больных чаще всего 46.ХХ или 46.XY(синдром Свайера). Гонады представляютсобой фиброзные тяжи, в которых иногда имеются элементы стромы.
Смешанная форма дисгенезии гонад. Как правило, у этих пациентов при лапаротомии и гистологическомисследовании обнаруживают, с одной стороны, фиброзный тяж, с другой - недоразвитые элементы тестикулярной ткани типа клеток Сертоли или Лейдига и недифференцированные половые клетки гоноциты
Особенности указаны выше, только добавить удаление гонад при наличии «Y»-хромосомы из-за высокой вероятности малигнизации.
Лечение должно быть направлено прежде всего на уменьшение полового инфантилизма, развитие вторичных половых признаков, формирование фигуры по женскому типу, восстановление нервно-психического равновесия, избавление от чувства биологической неполноценности.
Для стимуляции роста больным с 11-12 лет можно назначать небольшие дозы эстрогенов (этинилэстрадиол 50 мкг по 1 /4 таблетки в день, эстрагель или дивигель, нанося на кожу бедра и другие формы эстрогенных препаратов).
С 13-14 лет доза эстрогенов должна быть увеличена до уровня, тормозящего повышенную секрецию ФСГ. Обычно это одна таблетка микрофоллина или этинитэстрадиола (50 мкг) вдень втечении 15-20 дней подряд с перерывом на 10 дней.
При появлении менструальноподобной реакции целесообразно перейти на циклическую гормонотерапию (в течение 15 дней назначают экстрогены, затем в течение 6 дней - гестагены ( дюфастон, утрожестан и др.). Подобную терапию мы рекомендуем проводить в течение первого года, затем можно перейти к назначению комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. Лечение желательно продолжать в течение всей жизни, изменяя дозу эстрогенов с возрастом.
Контролем за эффективностью и адекватностью проводимого лечения является динамика развития вторичных половых признаков, в том числе увеличения молочных желез по данным осмотра и УЗИ, роста, изменений костного возраста, размеров матки и ее срединной структуры, снижения уровня гонадотропинов в плазме крови.
3. При аутоиммунном тиреоидите в фазе гипотиреоза назначается L-тироксин.
4. При выявлении нарушений углеводного обмена назначается диета и при необходимости сахароснижающие препараты.
5. Назначение рекомбинантного гормона роста- вопрос дискутабельный.
Задача 71